1.5. Профилактические мероприятия
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

1.5. Профилактические мероприятия

Почти до середины XIX века в России душевнобольные в случае совершения ими каких-либо опасных действий направлялись для «содержания и исправления» в монастыри. В последующем с образованием домов для умалишенных и психиатрических больниц в них стали помещать больных, совершивших поджоги и убийства. Пациент должен был находиться там до «совершенного выздоровления» и подлежал выписке, если в течение 2 лет не обнаруживал признаков психоза. Остальные больные, совершившие другие опасные действия, передавались на попечение родственников. Такое положение вызывало возражения многих психиатров, которые указывали, что в психиатрических больницах нередко содержатся практически здоровые (после выздоровления) люди, а общественная опасность должна определяться не только характером совершенного деяния, но и вероятностью повторных деликтов ГСербский В. П , 1895].

Значительное внимание в отечественной психиатрии было уделено обсуждению вопроса о том, должны ли душевнобольные невменяемые («постатейники») содержаться вместе с другими больными [Яковенко В. И., 1887; Сербский В. П., 1894; Кащенко П. П., 1911] или для них следует создавать специальные заведения, куда можно было бы помещать и других опасных больных [Данилло С. Н„ 1887; Ландау Л. А., 1902]. В связи с этим в начале XX столетия в так называемых окружных правительственных больницах было выделено определенное количество коек для душевнобольных преступников [Морозов Г. В. и др., 1976]. Попытка создания так называемых «крепких» отделений не увенчалась успехом, так как в них оказалось невозможным создать условия для занятости больных трудом, организации прогулок; в таких отделениях снижался профессиональный уровень персонала («чем прочнее укрепляющие приспособления в крепких отделениях, тем меньшая требуется квалификация от заведующих этими отделениями»), Содержание больных в этих отделениях приводило к затяжному течению «тюремных психозов» у одних больных и развитию явлений госпитализма у других.

Понятие принудительного лечения появилось в уголовном законодательстве нашей страны лишь в 1922 г. и в начале не было достаточно четко очерчено, в результате многие психиатры относили к принудительному лечению даже такие формы психиатрической помощи, как диспансерное наблюдение и патронаж [Введенский И. Н., 1929].

В работах В. И. Аккермана (1926), П. П. Брухап-ского (1928), Д. А. Амепицкого (1929), И. Н. Введенского (1929), А. Н. Бупеева (1935) обсуждался вопрос о создании специализированных отделений, «откуда трудно было бы совершить побег»; обращалось также внимание на необходимость предотвращения повторных правонарушений психически больных. Особую актуальность этот вопрос приобрел потому, что большое число лиц с пограничными состояниями признавались в те годы невменяемыми [Морозов Г. В. и др., 1976].

Организационные и правовые основы сложившейся к настоящему времени системы мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших ООД, были заложены в предвоенные годы В. А. Внуковым (1935), А. Л. Лещинским (1940). С этого же времени и до 1988 г. принудительное лечение в нашей стране осуществлялось в психиатрических больницах общего и специального типа. В общесоюзной инструкции 1948 г. были установлены такие нормы, как прокурорский надзор за обоснованностью назначения и проведением принудительного лечения, регулярностью освидетельствования больных.

В судебно-психиатрической литературе довольно много внимания уделялось вопросам выработки показаний для применения той или иной меры медицинского характера. В основу такой дифференциации был положен принцип определения степени общественной опасности

[Калашник Я. М., 1955]. Было показано, что об общественной опасности больного следует судить по характеру совершенного деяния и по особенностям психического состояния, определяющего поведение больного.

Существенным явилось также направление, разрабатывающее вопросы тактики применения принудительного лечения, осуществления преемственности профилактической деятельности различных звеньев психиатрической службы. Был разработан и обоснован принцип ступенчатости при прекращении принудительного лечения, который заключается в постепенном переходе от строгих ограничительных мер к диспансерному наблюдению [Холодковская Е. М., Торубаров С. В., 1964; Калашник Я. М., 1970]. Проблема обеспечения преемственности и непрерывности наблюдения больных, представляющих общественную опасность, развивается в ряде работ А. В. Числова (1983), Б. В. Шостаковича (1984), Ф. В. Кондратьева и соавт. (1985), И. Я. Гуро-вича и соавт. (1989), В. П. Котова, М. М. Мальцевой (1989). В значительной мере на основе этих работ складывалась практика внебольничного наблюдения за пациентами, представляющими общественную опасность.

Одной из основных мер предупреждения общественно опасных действий психически больных является принудительное лечение. Эта мера медицинского характера применяется только к психически больным, совершившим общественно опасное деяние, либо в случае признания их невменяемыми, либо если они после правонарушения, но до вынесения судом приговора заболели психическим заболеванием, лишающим их способности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, либо когда такое заболевание развилось в период отбывания назначенного судом наказания. Поскольку принудительное лечение связано с ограничением личной свободы, его назначение, изменение формы и отмена относятся исключительно к компетенции суда. Как уже отмечалось, до 1988 г. принудительное лечение психически больных, совершивших опасные действия, осуществлялось в психиатрических больницах общего и специального типа; к первым относились обычные психиатрические больницы органов здравоохранения, ко вторым, предназначенным исключительно для психически больных, представляющих особую опасность для общества,— специальные психиатрические больницы МВД. В на-

стоящее время принудительное лечение осуществляется в психиатрических больницах с тремя видами наблюдения: обычным, усиленным и строгим (последние созданы на базе бывших психиатрических больниц специального типа, переданных органам здравоохранения). Решение суда основывается на рекомендациях экспертной комиссии, которая наряду с заключением о вменяемости-невменяемости высказывает мнение о целесообразности применения одной из форм принудительного лечения. Срок принудительного лечения заранее не определяется.

Отмеченная реорганизация мер медицинского характера направлена на создание целостной системы профилактики ООД, которая заключается в дифференцированном и последовательном применении разных видов принудительного лечения, последующего диспансерного наблюдения, а также проведения различных реабилитационных мероприятий, включая оказание социально-правовой и бытовой помощи. Принудительное лечение является одним из основных звеньев этой системы, которое наряду с прочими функциями также должно эффективно воспрепятствовать продолжению опасного поведения больного непосредственно после совершения правонарушения. Поэтому столь важен изначальный выбор наиболее адекватной формы принудительного лечения, являющейся, таким образом, первой ступенью комплекса профилактических мероприятий в отношении данного больного.

При выборе формы принудительного лечения следует исходить из принципа ее необходимости и достаточности для предотвращения повторного ООД и обеспечения проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Оценка потенциальной общественной опасности больного производится по его психическому состоянию и характеру совершенного общественно опасного деяния. Первый из названных параметров преимущественно является клинико-психопатологическим, а второй — скорее уголовно-правовым.

Законодатель расценивает как наиболее опасные такие деяния, которые характеризуются тяжестью (понятие тяжкого преступления) и систематичностью (особо опасный рецидивист). Однако потенциальная общественная опасность больного определяется и особенностями его психического состояния. Между этими параметрами возможны самые сложные и разнообразные соотношения. В одних случаях особенности психического состояния позволяют говорить, что больной, даже совершивший тяжкое деяние, практически не может совершить повторного ООД и, таким образом, не представляет большой опасности для общества; в других — при незначительном по тяжести деянии — клинические проявления заболевания могут обусловить высокую общественную опасность больного и вероятность совершения новых ООД.

Все это заставляет при выборе меры медицинского характера анализировать многие факторы клинико-психопатологического и социально-психологического характера, охватываемые понятием «психическое состояние». Выводы, вытекающие из проведенного анализа, должны быть обоснованы в судебно-психиатрическом заключении, чтобы суду были понятны мотивы, которыми руководствовались эксперты, давая рекомендацию о применении тех или иных мер медицинского характера.

К больным, представляющим особую опасность для общества и подлежащим в связи с этим направлению в психиатрические больницы со строгим наблюдением, относятся пациенты, совершившие ООД, которые трактуются законом как тяжкие, особенно представляющие опасность для жизни окружающих, если другие клинико-социальные характеристики говорят о реальной возможности их повторения. В таких случаях нередко наблюдаются психотические состояния с продуктивной симптоматикой. Особую опасность для общества представляют больные, склонные к систематическим повторным общественно опасным действиям и грубым нарушениям больничного режима (нападения на персонал, пациентов, побеги, групповые опасные действия), исключающим возможность проведения показанных и необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях обычной психиатрической больницы. По этим же признакам в больницы со строгим наблюдением направляются пациенты с временными расстройствами психической деятельности, развившимися после совершения ООД (как правило, реактивные состояния). Содержание таких больных в стационарах имеет определенные трудности и требует принятия специальных мер по предотвращению повторения опасных действий и побегов, поэтому в этих больницах предусматривается охрана и надзор контролерским составом служащих МВД.

В психиатрические больницы с усиленным наблюдением направляется большая часть пациентов, совершивших общественно опасные действия, они также представляют значительную общественную опасность из-за выраженной склонности к систематическому совершению повторных ООД, в том числе относимых к категории тяжких, но не представляющих угрозы для жизни окружающих. Поскольку для больных с продуктивной психотической симптоматикой характерны агрессивные деликты против личности, в этих отделениях содержится лишь небольшое количество таких пациентов. Большую же их часть составляют больные с различными проявлениями психического дефекта, психопатоподобными расстройствами, изменениями личности, совершившие главным образом имущественные правонарушения.

Отмеченные особенности данного контингента больных требуют соответствующей организации лечебного процесса с переносом центра тяжести на социальнотрудовую реабилитацию, коррекционно-воспитательные, культурные мероприятия, введение элементов самоуправления и общественной деятельности, чему, несомненно, благоприятствует специализированный характер этих отделений, исключающий возможность поступления туда других больных, не направленных па принудительное лечение. К проведению такого рода работы, созданию индивидуальных реабилитационно-профилактических программ наряду с врачами-психиатрами следует привлекать психологов. Таким образом, по удельному весу и характеру восстановительных и коррекционно-воспитательных мероприятий эти отделения призваны выполнять функции реабилитационных центров.

Принудительное лечение с обычным наблюдением по режиму фактически не отличается от отделений, в которых проходят лечение больные, не совершившие никаких уголовно наказуемых деяний. Необходимость применения принудительной меры медицинского характера в таких случаях связана с тем, что у части пациентов, которые сравнительно легко могут быть выведены из психотического состояния обычными психофармакологическими средствами, сохраняется высокая вероятность скорого рецидива. Это требует дополнительного времени для закрепления результатов лечения и контроля за качеством (устойчивостью) ремиссии. Если такой больной недостаточно критичен к своему состоянию и не понимает необходимости стационарного лечения, то он

в соответствии с его желанием должен быть выписан из больницы. Статус же принудительного лечения позволяет не делать этого.

Данная мера может быть применена также к больным без продуктивной психотической симптоматики, совершившим ООД под влиянием каких-либо внешних неблагоприятных факторов, носящих временный или даже случайный характер (например, однократное опьянение, непредвиденная конфликтная ситуация). По клиникосоциальным особенностям рассмотренные группы больных мало отличаются от обычных пациентов общепсихиатрического отделения, сроки их пребывания в стационаре также сопоставимы, поэтому создавать специализированные отделения для принудительного лечения с обычным наблюдением нецелесообразно. К специализации можно прибегать лишь в тех случаях, когда таких больных достаточно много в одной больнице и есть условия для создания функционального блока из отделений для принудительного лечения с усиленным и обычным наблюдением.

Незначительной части больных, совершивших ООД, вообще не показано применение принудительных мер медицинского характера. В таких случаях суд, освободив их от уголовной ответственности, может по соответствующей рекомендации экспертной комиссии вынести определение о передаче их на попечение органов здравоохранения. Это допустимо, когда вероятность повторных ООД практически отсутствует. Такая уверенность может быть высказана в отношении лиц, совершивших ООД в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, которому несвойственно повторение (например, некоторые виды исключительных состояний). То же можно сказать о незначительном деянии, совершенном беспомощным больным в связи с отсутствием своевременной психиатрической помощи. Наблюдение психоневрологического диспансера, пенсионное обеспечение, направление в лечебно-трудовые мастерские, госпитализация или помещение в психоневрологический интернат в таких случаях достаточны для предотвращения новых ООД.

Решение о прекращении принудительного лечения принимается только судом по рекомендации врачебной комиссии. Если в психиатрических стационарах с обычным и усиленным наблюдением указанная комиссия состоит из врачей больницы, то в больницах со строгим наблюдением состав комиссии утверждается главным психиатром Министерства здравоохранения.

В связи с тем что эффективность мер медицинского характера часто оказывается недостаточной и больные после выписки совершают повторные ООД, в последние годы утвердилась практика так называемого ступенчатого прекращения принудительного лечения. В отношении большей части пациентов, находившихся в больницах со строгим наблюдением, вначале принимается решение о переводе их для продолжения применения мер медицинского характера в стационар с усиленным или, реже, обычным наблюдением. Постепенное изменение режима наблюдения облегчает адаптацию больного к жизни вне стационара и позволяет исключить ошибки, связанные с преждевременной выпиской больного, возможные при одномоментном прекращении принудительного лечения.

Существенным этапом ступенчатой системы является также последующее диспансерное наблюдение. Все больные, выписанные после принудительного лечения, подлежат постановке на специальный учет в психоневрологический диспансер (ПНД) как представляющие потенциальную общественную опасность. При этом стационар, осуществлявший принудительное лечение, должен передать диспансеру определенную информацию о клинико-социальных особенностях пациента и характере его общественной опасности, а также рекомендации о тактике ПНД по предотвращению повторных ООД, включая и оказание необходимой социальной помощи.