ВВЕДЕНИЕ
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

ВВЕДЕНИЕ

Особое медико-социальное значение шизофрении объясняется тем, что она представляет собой проблему более чем 30 млн. больных манифестными формами патологического процесса, поражающего преимущественно лиц молодого и зрелого возраста, или 0,85—1 % населения земного шара [Левин С. М., 1977]. Важность проблемы многократно возрастает, если учесть, как свидетельствуют данные психиатрических центров развитых стран мира, что на 1 случай явного заболевания шизофренией приходится примерно 3 скрытых, латентно протекающих [Жариков Н. М., 1981], и что известные трудности в диагностике шизофрении связаны с отсутствием четких, дополнительных к клиническим признакам критериев, способных максимально объективизировать ее верификацию [Морозов Г. В. и др., 1981, 1982]. Само отсутствие таких критериев является одним из следствий неполного знания основных звеньев патогенеза заболевания, либо свойственных ему особенностей параклинических показателей. В первую очередь, как полагают ведущие ученые, нужно иметь в виду биологические механизмы и маркеры [Анохина И. П., 1978, 1982, 1984; Снежневский А. В. и др., 1983, 1984; Вартанян М. Е. и др., 1981, 1984; Meltzer Н„ 1980, 1983].

Отсюда вытекают два наиболее актуальных вопроса проблемы шизофрении современного этапа развития психиатрии: необходимость расшифровки этих главных механизмов, обусловливающих генез заболевания, и поиск новых путей и способов существенного повышения надежности диагностики патологического процесса путем разработки дополнительных критериев. Именно они и послужили научной основой для написания данной монографии и проведения серии собственных исследований.

Наглядным подтверждением сложности и важности проблемы шизофрении служит множество существующих и вновь выдвигаемых гипотез ее патогенеза, а также предполагаемых генетических и диагностических признаков и

маркеров. Приводя в монографии наиболее широко дискутируемые из концептуальных точек зрения, отметим, что длительные поиски лежащих в их основе специфических морфологических, конституционально-биологических, генетических, иммунологических, гормонально-обменных, ней-ромедиаторных и нейропептидных, вирусных, аутоинтоксикационных и других факторов, которые были бы свойственны только шизофрении, пока не приводили исследователей к полному успеху [Снежневский А. В., Вартанян М. Е., 1981; Анохина И. П., Морозов Г. В., 1983; Корт-нетов А. Н., 1986; Ciompi L., 1983]. Вероятно, именно поэтому единая гипотеза патогенеза заболевания отсутствует и до сих пор. Вместе с тем следует подчеркнуть, что современные достижения в области биологических исследований дают все больше достоверных свидетельств в пользу важной патогенетической роли биохимических нарушений, которые с убедительным постоянством обнаруживаются при психических заболеваниях, в том числе и при шизофрении [Анохина И. П. и др., 1975, 1983, 1985; Снежневский А. В., Вартанян М. Е., 1979, 1981; Морозов Г. В. и др., 1981, 1984, 1985; Falek A., Mozer Н., 1975; Stein L., Wise S., 1972; Hem-mings G., Hemmings W., 1978; Wyatt R. et al., 1978; Schild-krauft J. et al., 1979; Crow T., 1979, 1980; Meltzer H., 1980, 1983; Kleesiek K. et al., 1980, 1981; Sternberg D. et al., 1981, 1984].

Усиление активных позиций, занимаемых в целом биологическими и в первую очередь биохимическими гипотезами в происхождении психопатологии, включая шизофрению, обусловили то, что сравнительно недавно в психиатрии сформировалось и выделилось в самостоятельную ветвь новое научное направление — биологическая психиатрия. Достижения ее подробно анализировались на 1-м (Буэнос-Айрес, 1974), 2-м (Барселона, 1978), 3-м (Стокгольм, 1981) Международных конгрессах по биологической психиатрии, на 4-м Всемирном психиатрическом конгрессе (Гонолулу, 1977) и практически на всех последующих съездах, конференциях, симпозиумах и других форумах отечественных и зарубежных психиатров. Данное научное направление явилось закономерным итогом интеграции достижений многих медицинских, биологических и смежных с ними наук, в том числе оперирующих точными количественными критериями [Анохина И. П. и др., 1975—1985; Снежневский А. В., Вартанян М. Е., 1979, 1983; Морозов Г. В. и др., 1980—1986].

Следует особо подчеркнуть, что в историческом аспекте б

фундаментальный вклад в становление и развитие этого направления психиатрической науки внесли работы советских ученых [Чалисов М. А., 1937, 1944; Протопопов А. П., 1956; Полищук И. А., 1958—1974; Серегина Л. М., 1962; Ландо Л. И., 1967; Турова 3. Г., 1968; Снежневский А. В. и др., 1968—1985; Вартанян М. Е. и др., 1973—1984; Анохина И. П., 1975; Морозов Г. В. и др., 1976—1986; Анохина И. П. и др., 1978—1984; Орловская Д. Д. и др., 1978— 1983; Лидеман Р. Р., Прилипко П. П., 1980, 1982, 1984; Морковкин В. М. и др., 1980—1986; Картелишев А. В. и др., 1984—1986].

Вместе с тем, предваряя изложение материалов, необходимо отметить, что биологическая психиатрия, конечно же, не ограничивается только рамками биохимических исследований. Но, учитывая огромную, в ряде случаев, как полагают, определяющую патогенетическую роль обменногормональных расстройств в механизмах развития шизофренического процесса, отсутствие в литературе соответствующего ее значению обобщения мировой информации и детализации некоторых важнейших сторон патохимии заболевания, именно этот аспект проблемы шизофрении и явился главным предметным вопросом предлагаемой монографии.

Подтверждают правомерность, а не искусственность выделения патохимической точки зрения на генез шизофрении не только многочисленные лабораторные доказательства, подробно изложенные ниже, но и клинические данные. Известно, например, отсутствие у больных шизофренией грубых структурных дефектов в мозговых образованиях при тяжелых и даже при так называемых некурабельных психотических состояниях, несмотря на выявление весьма грубых дефектных признаков. В пользу большей значимости функциональных расстройств свидетельствует довольно эффективный в ряде подобных случаев (хотя нередко и весьма кратковременный) результат применения гемосорбционной терапии, которая способствует снижению степени гиперкатехоламинемии, уменьшению нейролептических синдромов, общей'дезинтоксикации на фоне явного клинического ослабления выраженности патологических признаков [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., Морковкин В. М. и др., 1980; Морозов Г. В., Анохина И. П., 1981; Seidel К., 1981; Лужников Е. А. и др., 1982; Hippins Н. et al.> 1981], а также известные положительные эффекты гипербарической оксигенации [Жариков Н. М. и др., 1981]. Специалистами у ряда больных длительно текущей тяжелой шизофренией с выраженным дефектом личности отмечаются случаи спонтанного, хотя и весьма непродолжительного улучшения состояния под влиянием сильного стресса или незадолго до смерти. Наконец, само лечение больных шизофренией с помощью психотропных препаратов, предусматривающих вмешательство именно в биохимические процессы организма и базирующихся на коррекции нейромедиа-торной активности, сопровождается в случае эффективности не только редукцией психотического синдромокомплекса, но и определенной динамикой гормонально-обменных параметров в крови и других биологических жидкостях больного. Кроме того, доказательством верности известных позиций патохимической теории могут служить классический амфетаминовый и так называемые модельные психозы.

Однако, как уже отмечено, тонкие биохимические механизмы, которые выступали бы в качестве первичного звена в патогенезе шизофрении или ряда других, сходных с нею по клинике психозов, остаются, к сожалению, неизвестными и поныне. Неясны причины далеко не однозначной эффективности одних и тех же способов и средств лечения больных однотипными и разными формами течения шизофрении (психотропная терапия, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и их комбинации). Не установлены и сами эффекты или депурационные механизмы гемосорбции, гипербарической оксигенации, гемодиализа и других способов лечебного воздействия, хотя этим вопросам и уделяется значительное внимание исследователей. Так, например, 1-я Всесоюзная конференция (1982) была посвящена механизмам гемосорбции при разной патологии, в том числе и при шизофрении; но в выводах не последовало однозначного ответа на вопрос о причинах эффективности или неэффективности гемосорбции при одних и тех же заболеваниях. Лишь в качестве возможных патохимических факторов назывались катехоламины и их метаболиты, неясные аутотоксины, антитела к лекарственным препаратам, аутоиммунные комплексы к различным тканям организма и другие факторы, обусловливающие хроническую интоксикацию и выводимые из организма больных с помощью гемосорбентов.

Названные моменты, естественно, тормозят строго направленную оптимизацию и разработку новых, истинно патогенетических способов терапии больных шизофренией. Практически невозможной делается и организация профилактики манифестации патологического процесса, так как отсутствуют предикторы в так называемых группах риска, рамки которых, кстати, так же четко не определены. Нет дополнительных методов, повышающих объективность контроля полноты ремиссии заболевания, прогноза и предупреждения его обострений, осложнений и т. д.

Однако следует повторить, что в настоящее время, несмотря на неполную изученность патохимии шизофрении, наиболее вероятным патогенетическим звеном болезни считается комплекс гетерогенных по природе, политропных по характеру действия факторов биохимической природы [Морозов Г. В., Анохина И. П., 1981, 1983; Морковкин В. М. и др., 1984; Картелишев А. В. и др., 1984, 1986]. Сделано обоснованное заключение, что скорейшее доказательство факта их существования и последующая идентификация тонких механизмов патохимических влияний данных эффекторов открывают новые возможности для совершенствования целенаправленных исследований генеза шизофрении и других психических заболеваний, определения наиболее адекватных способов их профилактики и лечения.

Другим весьма важным разделом проблемы шизофрении представляется низкая надежность существующих способов ее диагностики, чрезвычайная актуальность которой неоднократно подчеркивалась в материалах 7-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров (Москва, 1981) и 3-го Международного конгресса по биологической психиатрии (Стокгольм, 1981). Особенно значим вопрос надежности в связи с тем, что именно от точности диагностики шизофрении зависит требуемая степень однотипности при группировке больных для изучения основ патогенеза психических заболеваний в целом и уточнения звеньев, специфичных для отдельных нозологических форм. Нет необходимости доказывать, что от правильной и ранней диагностики зависят своевременность и адекватность применения терапевтических средств, проведение профилактики утраты трудоспособности, осуществление социальной реадаптации, результаты трудовой, судебной, военной и других видов психиатрических освидетельствований, эффективность комплекса мероприятий по предупреждению общественноопасных действий душевнобольных и другие важные моменты.

Вместе с тем данные мировой литературы свидетельствуют, что вопросы правильной диагностики шизофрении не являются достаточно удовлетворительно решенными на клинико-психопатологическом уровне исследования (Шизофрения. Международное катамнестическое изучение. ВОЗ.