ПАТОХИМИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

ПАТОХИМИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА

Анализируя у наблюдаемых больных шизофренией состояния гормональных функций в сравнительном аспекте с больными МДП и психически здоровыми донорами, мы преследовали следующие цели: 1) поиск возможных корреляций их показателей с метаболическими нарушениями, выявленными при исследованиях особенностей углеводного, липидного и белково-азотистого обмена, с целью уточнения возможного генеза ряда патохимических механизмов; 2) определение свойственных данному заболеванию гормональных сдвигов с оценкой их качественных и количественных характеристик, расшифровкой возможных причин обнаруживаемых закономерностей, оценкой степени стабильности и определением патохимического и диагностического их значения.

Подобная постановка вопроса не была случайной. Она базировалась на результатах комплексного изучения биохимических особенностей и выявленных коррелятов между ними и параметрами гормонального статуса, на возможностях методических подходов, использованных в работе, а также на характере физиологических и патологических взаимосвязей внутри систем гормонально-метаболического контроля гомеостаза, существующих в норме и при различных заболеваниях.

Выбор изучаемых параметров диктовался требованиями наибольшей их адекватности основным целям работы. Учитывалась необходимость анализа функционального состояния тех гормональных систем, которые наиболее быстро и широко вовлекаются в любой острый патологический процесс, достаточно полно отражают регуляторный уровень изучаемых видов обмена веществ, и, кроме того, как считают многие авторы, участвуют в формировании патогенеза шизофрении. Для получения достоверного решения перечисленных задач анализировали особенности у наблюдаемых больных гормональных параметров, отражающих состояние симпатико-адреналовой системы (А, НА) и инсулярного аппарата (ИРИ).

Функциональное состояние гормональных систем изучали параллельно с исследованием у тех же больных всего комплекса обменных показателей. Отличительной особенностью является их динамический характер, так как данные получены на фоне двойного нагрузочного теста. Уместно отметить и то, что использованные нагрузочные стимулы адекватны как физиологические активаторы изучаемых звеньев эндокринного аппарата, но разнонаправленны по механизму своего действия. Следовательно, они согласуются с основным законом эндокринологии, предусматривающим достоверность оценки гормонального статуса и компетентности общей системы с помощью внесения в нее «возмущающих сигналов» типа «плюс — млнус».

Известно, что А и НА в рамках единой симпатико-ад-реналовой системы (САС) являются основными показателями ее функциональной активности [Матлина Э. Ш., 1966]. Причем один из КА (А) отражает состояние адреналового— гормонального звена; другой (НА)—симпатического— медиаторного., Поэтому с их помощью можно дать достаточно полную оценку состояния КА-ергической системы. Исследование уровня инсулинемии (ИРИ) позволяет получить достоверные сведения о функции инсулярного аппарата (ИА) [Генес Г., 1970]. Сочетанное изучение НА, А и ИРИ дает возможность оценить силу ведущих, но противоположных по эффекту (активация — ингибирование) гормональных воздействий на изученные параметры углеводного, липидного и белкового обмена [Kazuki S., 1971; Newsholme Е., Start С., 1977, Halice J.„ 1978, и др.].

Использован дискретный метод анализа, которому в настоящее время придается решающее значение в оценке состояния гормональных систем [Юдаев Н. А., 1975; Князев Ю., А. и др., 1979; Крыжановский Г. Н., 1979, 1981; Горизонтов П. Я., 1980, и др.]. Он позволяет одновременно оценить компетентность системы не только в результирующем аспекте (натощак, в состоянии относительного покоя), но и в условиях различных экзогенных воздействий (нагрузки). Кроме того, он дает возможность определить адекватность взаимоотношений внутри эндокринно-нейро-медиаторного звена гомеостатического контроля. Сами гормональные системы представлены структурно-дискретными биологическими детерминантами с перемежающейся активностью своих функциональных звеньев, предусматривающей необходимость мониторного слежения для достоверной оценки нормы или патологии в их осцилляциях.

С учетом изложенного было целесообразным включить

145

10 Заказ № 1870

в контрольную группу, помимо контингента психически здоровых людей, больных МДП. Такой методический подход должен был позволить одновременно изучить возможность разработки дополнительных тестов для проведения дифференциальной, диагностики между шизофренией и МДП, которая нередко вызывает значительные трудности при использовании только клинических данных.

Исследования уровня гормонов в крови производили пятикратно на фоне последовательной комбинации нагрузок инсулином и глюкозой (как и все метаболические параметры). Исключение составило лишь то, что гормональный профиль пришлось изучать по величинам А, НА и ИРИ в венозной крови в силу методических причин.

Известная сложность метода исследования, необходимость пятикратных внутривенных манипуляций при заборах крови для анализов и особенности психического состояния больных, затрудняющие строгое соблюдение условий проведения нагрузочных тестов, организационные трудности по набору контрольных групп психически здоровых людей повлекли за собой определенное ограничение численности исследованного контингента. Были составлены равноценные (пол, возраст) группы из больных шизофренией, МДП и психически здоровых людей, в каждую из которых включены по 12 человек из общего числа наблюдаемых.

Подгруппу больных шизофренией составили лица с активным продуктивным психопатологическим процессом, диагностированным впервые; обследование-проведено до начала специального лечения. Диагностическая точность верификации заболевания была подтверждена клинико-ка-тамнестически.

С целью выявления наиболее общих для каждого заболевания закономерностей в особенностях гормонального статуса подразделение больных производили без учета преобладания в синдромокомплексе шизофрении и МДП депрессии или мании. Такой подход был оправдан основной направленностью работы.

Анализ полученных результатов показал, что практически по всем изученным показателям динамика гормонального статуса в группе наблюдаемых больных шизофренией весьма существенно отличается не только от контрольной группы практически здоровых людей, но также и от больных МДП.

Выявлено, что эндогенная концентрация в крови А при остром приступе шизофренического психоза в процентном отношении мало отличается от нормы (117,6±32,1 %), в то же время содержание НА было существенно выше нормы (608,1 ±20%). Однако характер динамики адрена-линемии на фоне комбинации нагрузок у наблюдаемых больных имел не только количественные различия, но отличался качественно. Графический ход кривой был иным, чем у психически здоровых лиц, особенно при оценке колебаний показателей относительно друг друга на определенных этапах теста (от 73,9±19,1 до 158±41,1%).

Следует подчеркнуть факт уменьшения в крови содержания А у больных шизофренией в отличие от его повышения у здоровых через 1 ч после инъекции инсулина (р<0,05) и отсутствие у больных обычного для контроля уменьшения показателей к концу исследования на фоне введения глюкозы (р<0,05).

Динамика норадреналинемии (так же как и эндогенный уровень) при шизофрении очень резко (повышение от 257,9±36 до 667,9±47,7%) отличается от нормы, хотя ход кривой имеет качественное расхождение с контрольным лишь в конце теста (снижение примерно на 50% вместо обычной стабилизации показателя).,

Суммарный анализ ка^ехоламинемии (А+НА) показал, что для острой фазы шизофрении характерна существенная гиперактивная САС (величина ее по отношению к норме составила от 218,3±23,7 до 343,9±61,2%).

Изложенные данные указывают на открывающуюся перспективу использования полученных результатов при дальнейшей разработке методов комплексной клиникобиохимической оценки шизофренического процесса. На патохимическом обосновании этого положения мы подробно остановимся в разделе обсуждения особенностей САС. Здесь же подчеркнем, что функциональное состояние САС у больных шизофренией значительно отличается не только от гормонального статуса здоровых людей контрольной группы, но и прямо противоположно по содержанию в крови А и НА, характерному для острых случаев МДП. Причем важно отметить, что высокодостоверно отличаются как эндогенные показатели, так и величины, полученные при нагрузках инсулином и глюкозой.

Сравнительный анализ концентрации изученных веществ для больных шизофренией и МДП выявил, что по адреналинемии разница между группами в отдельных точках отсчета составляет по отношению *к контролю от 471,7± 65,,8 до 1173,2± 71,6 % в пользу МДП,, а по норадреналинемии, наоборот,— от 241,1 ±48,5 до 471,4± 48,5% в

Рис. 14. Особенности статуса симпатико-адреналовой системы у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

И — стандартная нагрузка инсулином, Г — стандартная нагрузка глюкозой, к — контроль; I — больные шизофренией, II — больные маниакально-депрессивным психозом. По осям абсцисс периоды исследования:    натощак (1), через

2 ч после нагрузки инсулином (2), через 2 ч после нагрузки глюкозой (3).

пользу шизофрении (рис. 14). Несколько менее выражены отличия между группами больных по суммарной катехол-аминемии. В то же время и при МДП, как и при шизофрении, все величины А+НА высоко достоверно выше нормы.

Из приведенных данных видно, что колебания абсолютных величин катехоламинемии у наблюдаемых больных шизофренией с активным нелеченным процессом весьма широки, но даже, несмотря на эту значительную индивидуальную вариабельность,, общая для каждого психоза направленность сохраняется. Причем данная закономерность справедлива как для суммарной (А+НА) активности САС, так и для характеристики каждого ее звена (А, НА) или отношения между ними (коэффициент А/НА). И особенно отчетливо эта стойкость модуляций прослеживается на фоне нагрузочных тестов.

Таким образом, предлагаемый комплексный анализ показателей гормонального состояния САС может в перспективе стать научной основой при разработке дополнительных тестов для дифференцирования активного неле-ченного процесса при шизофрении от активной фазыМДП. Важно отметить, кроме того, что, с их помощью, вероятно, можно будет в дальнейшем дифференцировать от нормы и МДП.

Необходимо подчеркнуть и то, что ход кривой динамики адреналинемии и норадреналинемии у больных МДП в отдельных точках отсчета на фоне нагрузочных тестов был отличен как от графика,, характерного для больных шизофренией, так и от нормы. Это позволяет говорить о возможном наличии между изучаемыми заболеваниями количественного и качественного отличия в функциональном состоянии САС.

В целом же в этой группе больных МДП суммарная активность САС оказалась выше, чем при шизофрении. Разница в отдельных точках отсчета при сравнении показателей А и НА с нормой составила в пользу МДП от 79,6± 14,5 до 352,4±42,4%.

Качественное и количественное отличие графического изображения динамики суммарных величин катехоламине-мии, а также хода кривых содержания А и НА между группами больных шизофренией и МДП при наличии у них единства патологической направленности функционирования САС в виде гиперактивности дает основание предположить, что в патохимии данных заболеваний роль системы регуляции состояния отдельных КА-ергических структур неоднозначна.

Следовательно, необходима количественная оценка гормонального статуса в плане как антагонистических, так и контрарегуляторных взаимосвязей. В этом отношении нужно принимать во внимание не только суммарную степень активности САС, но также и функциональные величины отдельных их звеньев, так как они выполняют в организме далеко не равнозначные физиологические роли [Бабский Е. Б. и др., 1972].

Таким перспективным дискриминирующим показателем считается коэффициент (А/НА). Согласно многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям, коэф-

Рис. 15. Сравнительный анализ динамики значений коэффициента адре-налин/норадреналин (К) у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

И — стандартная нагрузка инсулином, Г — стандартная нагрузка глюкозой, к—контроль; I — больные шизофренией, II — больные маниакально-депрессивным психозом. По оси абсцисс периоды исследования:    натощак (0), через

1 и 2 ч после нагрузки инсулином (1, 27, через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой (1а, 2а).

фициент А/НА дает высокодостоверную возможность оценить характер баланса между активностью адреналового и симпатического отделов САС [Матлина Эя Ш. и др., 1966; Князев Ю. А. и др., 1969, 1972].

Для активного нелеченного шизофренического процесса характерен резкий сдвиг активности внутри САС в сторону симпатического звена. Такой дисбаланс свидетельствует о наличии в острую фазу заболевания медиаторно-гормо-нальной диссоциации (рис. 15). Степень этой диссоциации значительно уменьшается к концу проведения нагрузочного теста (в противоположность норме), т. е. как раз к тому времени, когда выявляется нарушение углеводного обмена в виде ГГК. Таким образом, подтверждается сделанное выше предположение об участии гормонального звена САС в формировании у больных шизофренией расстройств этого вида метаболизма (снижение утилизации глюкозы, сочетание гипергликогеносинтеза с гиперглико-генолизом).

Из данных рис. 15 наглядно видна существенная разница по этому показателю также ^между психически здоровыми людьми и больными МДП. Однако это отличие имело характер, прямо противоположный, выявленному

Рис. 16. Сравнительный анализ характера инсулинемии у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Обозначения те же, что на рис. 15.

при сравнении с шизофренией, так как при МДП обнаружена гормонально-медиаторная диссоциация внутри САС. Вероятно, именно такое явление и обусловливает у них более высокие величины ГГК в сравнении с больными шизофренией.

Учитывая контрарегуляторные отношения между активностью САС и эффектами инсулярного аппарата у наблюдаемых больных шизофренией, в сравнительном аспекте были изучены особенности динамики показателей ИРИ на фоне комбинации нагрузок (рис. 16). В острый период шизофрении показатели ИРИ находятся на достоверно более низком уровне, чем у психически здоровых людей контрольной группы, практически на протяжении всего исследования. Лишь через 1 ч после нагрузки глюкозой уровень инсулинемии не отличается от нормы. Довольно своеобразно выглядит у больных ход инсулинемической кривой, индуцированной комбинацией нагрузок. Так, начиная с низкой эндогенной концентрации, ИРИ у них, как и у здоровых испытуемых, имеет неуклонно нарастающий характер. Однако темпы этого роста на фоне нагрузки инсулином, как в сравнении с нормой, так и с характером отношения каждого последующего показателя к предыдущему явно снижены. Подобную кривую можно обозначить как «инертная».

В то же время через 1 ч после нагрузки глюкозой при шизофрении продолжает увеличиваться (примерно на 50%) содержание в крови у больных ИРИ в отличие от контроля, где имеется уменьшение (также примерно на 50%) этого показателя.

Таким образом, для шизофрении в наблюдаемой группе больных свойственна качественно адекватная динамика инсулинемии на фоне нагрузок инсулином и парадоксальная— в ответ на введение глюкозы. Подобный ход кривой отражает инертность инсулярного аппарата и отсрочен-ность инсулинемической реакции на обычные для него физиологические стимулы.

Полученные данные показали, что параметры инсулинемии у больных МДП (кроме эндогенного) достоверно превышают контрольные величины, а эндогенный — и присущие шизофрении (разница такая же, как и по данным изучения САС). Показатели концентрации ПРИ при МДП лишь натощак соответствуют норме, тогда как все индуцированные нагрузками уровни достоверно выше, чем в контроле. Динамика показателей ПРИ в этой группе больных на фоне нагрузок адекватна нормативному ходу кривой инсулинемии во всех точках отчета, что также отличает МДП от шизофрении.

Характер хода инсулинемической кривой свидетельствует, что для больных этой группы характерна высокая реактивность инсулярного аппарата и функциональная гиперактивность в ответ на физиологические стимулы.

Следовательно, можно говорить о наличии модуляций функционального состояния инсулярного аппарата как у больных шизофренией, так и МДП, однако сами сдвиги у них существенно отличаются как качественно, так и количественно. Анализ процентного отношения к контрольным величинам показателей ПРИ в крови у больных шизофренией и МДП подтверждает закономерность, а не случайность выявленных в этих группах особенностей функции инсулярного аппарата.

Выявленные при шизофрении изменения со стороны функционального состояния инсулярного аппарата могут быть связаны с обнаруженными расстройствами углеводного обмена, в частности с динамикой гликемии. При описании ее нарушений у наблюдаемых больных и обсуждении возможных патохимических механизмов в соответствующем разделе работы были сделаны лишь ссылки на особенности инсулиносекреции, поэтому необходимо дать здесь более подробную характеристику взаимоотношений между уровнем активности инсулярного аппарата и показателями сахара в крови на фоне комбинации нагрузочных тестов.

Для того чтобы с наибольшей полнотой и достоверностью проанализировать состояние инсулярного аппарата и его взаимосвязь с углеводным обменом, мы рассчитали предложенные Ю. А. Князевым (1969) индексы функциональных резервов инсулярного аппарата, несколько видоизменив их в приложении, к примененному способу исследования.

Индексы резервов инсулярного аппарата (ИНР — индекс наличных резервов; НИР — индекс инсулогенных резервов; ИПР — индекс потенциальных резервов) рассчитываются по следующим формулам:

ИРИ натощак

ИНР= -—- 100,

гликемия натощак

ИРИ через 1 ч после нагрузки глюкозой

ИИР =---—-. 100.

гликемия через 1 ч после нагрузки глюкозой

ИПР = ИРИ в конце теста ^ гликемия в конце теста

ИНР отражает статические эндогенные связи внутри углеводно-инсулярных взаимоотношений и, соответствие их друг другу, ИИР — собственно реакцию депо инсулярного аппарата на физиологический глюкозный стимул, ИПР — уровень основных резервов и характер их использования, а также соответствие темпа инкреции гормона динамике гликемии*

Расчеты показали, что в отличие от контроля при шизофрении ИНР существенно (в 3 раза) снижен, тогда как у больных МДП он практически соответствует норме. В то же время, ИИР отражает обратную зависимость. У больных шизофренией в отличие от больных МДП существенно сниженными оказались и потенциальные резервы инсулярного аппарата.

Таким образом, и по этим величинам два клинических варианта психоза значительно разнятся. Однако на этом фоне обращает внимание существенная особенность динамики показателей индекса резервов инсулярного аппарата в виде парадоксальной его реакции на глюкозный стимул как у больных шизофренией, так и МДП, причем эта парадоксальность однонаправленна.

Кроме того, был высчитан ИАИ индекс адекватности инсулинемии [Кожевников А. Д., 1977].

_ИРИ натощак_

гликемия к моменту времени анализа ИРИ


•100;


ИАИ=