ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ 2
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

Однако в литературе имеются различные, порой противоречивые данные и толкования результатов.

Например, А. А. Абаскулиев и соавт. (1981) показали, что у первичных больных шизофренией выше нормы оказался лишь уровень IgG, а при хронизации процесса — всех трех классов Ig (А, М, G).

L. Delisi и соавт. (1981), определив уровень Ig G, А и М в плазме крови и в спинномозговой жидкости (СМЖ) у больных хронической шизофренией, не получавших в течение 7 нед психотропных препаратов, обнаружили у них более значительную концентрацию Ig в сравнении с контролем (здоровые люди и неврологические больные), но не нашли корреляции концентрации Ig с последующим приемом психотропных средств. М. Dvorakova и соавт. (1981) обнаружили у больных шизофренией более высокую, чем в контроле (здоровые и больные неврозами), чувствительность лейкоцитов к антигенным препаратам, полученным из серого вещества лобной и височной долей мозга человека, умершего от шизофрении, а также к вирусу «Riley». Авторы сообщают о выделении этими отделами мозга умершего иммунологически активной РНК. М. Goudemands и соавт. (1981) на основании обзора литературы и собственных данных говорят об изменении распределения HLA-антигенов у больных параноидной шизофренией, у которых обнаружено снижение частоты HLA-A-29-антигенов и повышение HLA-B-15.

Многие исследования указывают на - возможность образования при .шизофрении самых разных типов антител (антимозговые, антимышечные, противолимфоцитарные, противолекарственные и др.). В то же время М. Hirata-

Hibi и соавт. (1982), использовав чувствительную методику и обнаружив в крови у больных шизофренией атипичные Р-лимфоциты, отвергают существующее мнение о связи данного явления с приемом нейролептиков. Авторы объясняют его возможным вовлечением в процесс вирусного агента, усиливающего иммунологическую реакцию на антиген и реакцию на неспецифические митогены.

Выяснено, что у больных шизофренией в крови и в СМЖ появляются неспецифические и общетканевые белки, аутоантитела к которым обнаруживаются в крови, СМЖ и в самой ткани мозга [Царегородцева Т. И., 1972; Ганнушкина И. В., 1974; Портнов А. А., 1975]. Некоторые авторы даже связывают возникновение шизофрении с появлением в плазме крови больных а-глобулина, стимулирующего поступление некоторых аминокислот (в частности, триптофана) в эритроциты и в клетки головного мозга [Beckett Р., 1973].

Вместе с тем Г. А. Вилков и соавт. (1984) приводят убедительные, с их точки зрения, ультраструктурные и биохимические доказательства повреждения* мозга экспериментальных животных фракцией IgG из у-глобулинов сыворотки крови больных шизофренией.

По данным авторов, внутрижелудочковое введение крысам сыворотки крови больных шизофренией и выделенного из нее IgG приводит, помимо полиморфных изменений ор-ганелл цитоплазмы нервных, глиальных и эндотелиальных клеток, синапсов, мембранных структур, к достоверному увеличению содержания продуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в ткани мозга подопытных животных, что подтверждает данные Г. П. Гулидовой (1981), полученные в эксперименте на митохондриях мозга кошек.

Проведенное ранее изучение мозга больных шизофренией с помощью методов электронной микроскопии позволило конкретизировать существующие представления о характере и степени повреждения нейронов, глиальных клеток, синапсов [Андерс В. М., 1978]. Имеющиеся данные о выраженных структурных нарушениях в мозге эмбрионов от матерей, больных шизофренией [Орловская Д. Д. и др., 1975], наряду со сведениями о связи перинатальной патологии мозга с нейроиммунным конфликтом [Семенов С. Ф., 1973] позволяют предполагать, что одной из причин морфологических изменений в мозге больных шизофренией может явиться нейросенсибилизация, а основным повреждающим фактором — противомозговые антитела.

Делается заключение, что противомозговые антитела, постоянно циркулирующие в крови больных шизофренией, дают отчетливый нейротропный эффект и в связи с этим могут обусловить разнообразные структурно-функциональные нарушения в мозге этих больных.

В данном аспекте отметим, что сообщение С. Ф. Семенова (1981) вносит определенную ясность в некоторые иммунологические механизмы и реакции, наблюдаемые при шизофрении. Автор указывает, что при данном заболевании элементы, входящие в патологическую систему как ее составляющие,, изменяют свою реактивность в одном направлении функционирования путем включения в аутоиммунные процессы. У больных шизофренией нередко наблюдается образование антител не только к тканям головного мозга и сосудов, но и к клеткам поперечнополосатой му-* скулатуры (коэффициент корреляции + 0,94). Сама же реакция снижения адаптации организма вторична по генезу.

Ряд авторов подчеркивают, что имеющаяся в литературе противоречивость данных относительно тех или иных изменений, обнаруживаемых при аутопсиях мозга умерших больных шизофренией (ДА, МАО, 5-ОТ и др.), может быть обусловлена также и отсутствием четких диагностических критериев заболевания, а потому неверной группировкой больных и неоднозначностью конечных результатов [Востриков В. М., 1980; Meltzer Н. et al., 1976, 1980, и др.]. Кроме того, различные периоды одного и того же заболевания могут, вероятно, отличаться метаболическими и иммунологическими нарушениями [Crow Т.,, 1980].

Таким образом, представленный краткий обзор современной литературы, посвященной гипотезам о происхождении шизофрении, дает все основания полагать, что в настоящее время отсутствует единая, общепризнанная теоретическая концепция ее патогенеза, хотя наибольшее признание получила точка зрения о ведущей роли в развитии данного заболевания расстройств в катехоламиновом и ин-доламиновом звеньях нейромедиации.

С другой стороны, вполне возможно, что существующая неоднозначность и противоречивость мнений о генезе шизофрении обусловлены не только наличием многих сочетанных патохимических механизмов, но и диагностическими трудностями, которые ведут к неверному сведению в отдельные нозологические подгруппы различных больных и ошибкам в конечных результатах исследований. Поэтому на современном этапе развития учения о шизофрении весьма важной представляется и прикладная направленность исследований по уточнению ее биологии и патохимии, а также поиска новых дополнительных диагностических тестов, от объективности и достоверности которых тоже зависит и скорейшая расшифровка патогенеза шизофренического процесса.

Гипотезы о роли наследственности. В аспекте приведенных выше фактов немалый научный интерес представляют вопросы о роли наследственного фактора в генезе шизофрении. Следует отметить, что в настоящее время большинство психиатров едины во мнении о возможности генетической детерминированности шизофрении [Гинди-лис В. М., 1979; Москаленко В. Д., 1980; Озерова Н. И., 1983; Акопова И. Л., 1984; Корнетов А. Н., 1986]. Многие ученые придерживаются точки зрения таких родоначальников психиатрической науки, как П. Б. Ганнушкин (1933), Е. Kraepelin (1913) и других, указавших в свое время на конституциональную обусловленность данного заболевания. Другие авторы основной акцент в этом вопросе делают на возможность наследования дефектов в обменных процессах, изолированных или ассоциированных биохимических сдвигов, составляющих основу патогенеза шизофрении, в частности, свойственного больным «гипоэнергиз-ма» [Полищук И. А., 1967; Meltzer Н., 1976].

На современном этапе развития и совершенствования психиатрической науки оба эти аспекта продолжают развиваться [Фридман Б. Д., 1975; Шахматова-Павлова И. В., 1975; Москаленко В. Д., 1977; Ганнушкин В. М., 1979; Vinocur J.,t 1975; Coppen А., 1975; Schilds J., Gottesman I., 1973; Rosenthal D.,, 1979].

Многие авторы относят шизофрению к так называемым молекулярным заболеваниям. При этом некоторые полагают, что эти «молекулярные» по своему уровню изменения могут быть наследственно обусловленными дефектами [Штернберг Э. Я., 1962; Эфроимсон Э. П., Вартанян М. Е., 1964; Slater А., 1969; Rosenthal D., 1970]. Однако, как считают эти исследователи, в фенотипической реализации подобных генетически детерминированных нарушений существенное значение имеют средовые факторы и воздействия эндогенного характера., Например, вследствие функционального перенапряжения систем гомеостаза, в частности, разнообразных стрессовых воздействий, которым подвергается организм со скрытым дефектом в определенном звене, обеспечивающем нормальную психиче-скую деятельность. Причем большая роль отводится комплексу стресс-ситуаций. И, как отмечают авторы, хотя в настоящее время нельзя полностью исключить возможность локализации первичных биохимических нарушений при шизофрении исключительно в мозге, которые не отражаются-заметным образом на внешнецеребральных биохимических показателях, все же есть основание считать, что генетически обусловленный дефект обмена при шизофрении носит более распространенный характер и может быть обнаружен экстрацеребрально. Авторы склонны объяснить преимущественно мозговой характер заболевания тем, что мозг (или какой-либо его отдел) обладает меньшими компенсаторными возможностями по отношению к данному Дефекту обмена, более чувствителен к нему.

Высказанные положения не лишены логики, однако нельзя не заметить в них и явных противоречий, например, в соотношениях между внутри- и внецеребральными биохимическими показателями. С точки зрения биохимических и патофизиологических аспектов невозможно, во-первых, чтобы достаточно серьезный генетический дефект в мозговой ткани не имел проявлений на периферии, и, во-вторых, чтобы этот дефект имел столь строго ограниченную клеточную локализацию в условиях целостного организма. Во всяком случае подобные факты наукой не зафиксированы.

D. Rosenthal (1970) особое внимание уделяет данным об обнаружении у заболевших членов семьи одного и того же подтипа шизофрении. Однако автор отмечает наличие и таких семей, где выявляется более, чем один подтип заболевания. Кроме того,, он подчеркивает возможность изменения у ряда больных подтипа шизофрении с течением.времени.

J. Schilds, I. Gottesman (1973), проведя собственное изучение и сделав обзор литературы по вопросам генетики шизофрении с биохимических позиций, обсуждают проблему взаимодействия генетики и биохимии «в интимных патологических механизмах» шизофрении. Причем авторы указывают на исследования, в которых у манифестных больных и части родственников выявлено повышение соотношения между молочной и пировиноградной кислотами в крови, усиление экскреции КА с мочой, понижение активности МАО в тромбоцитах, снижение содержания калия во внеклеточной среде. Окончательного ответа на вопрос о возможности определения точного фактора генетической детерминированности шизофрении не получено.

A. Falek, Н. Mozer (1975) подчеркивают, что скорри-гированный с поправкой на возраст риск заболевания шизофренией для сибсов пробанда (у которых различные поздние органические расстройства прослеживаются в 0,35—1,53% в исследованных популяциях) составляет от 0 до 1,75%, риск же для общей популяции равен 0,35%. Однако, по другим данным [Rosenthal D.,, 1970; Schields J. et al., 1974], средняя скорригированная с возрастом вероятность такого заболевания оказалась равной 8,7% с пределами от 4,9 до 14,3%, т. е. в 8 раз большей (Европа, Скандинавия, Англия, США).

И. В. Шахматова-Павлова (1975) на основании изучения семейного фона больных с различными формами течения шизофрении сделала вывод, что для данных семей характерно наличие большого числа лиц «с расстройством шизофренического спектра» [Rosenthal D., 1968]. Этот шизофренический континуум представлен следующим рядом расстройств: манифестный психоз, острые формы, аномалии характера, акцентуированные личности. Подобный континуум хорошо согласуется с полигенией, к признанию которой склоняются большинство исследователей и что подтверждается отсутствием отчетливого двухчленного деления на норму и манифестные формы, характерного для мономерно наследующихся заболеваний. Предполагается, что в основе патогенеза шизофрении (трех ее различных форм) имеется одно-два общих звена, но одновременно каждая форма характеризуется своей конституциональной предрасположенностью (частота психозов, распределение их внутри семьи).

Б. Д. Фридман (1975), касаясь проблемы шизофренической конституции и современных направлений в изучении шизофрении, подчеркивает, что начало было положено концепцией П. Б. Ганнушкина (1914), который конкретизировал идею шизофренической конституции в клиническом смысле. Основными положениями этой концепции являются следующие: существует определенная «унаследованная» конституция — шизофреническая; в редких случаях следует говорить о шизофрении как о конституциональной болезни (конституциональная шизофрения); наличие шизофренической конституции не обязательно приводит к развитию психоза; шизофреническая конституция обусловливает возникновение состояний, пограничных между психическим здоровьем и болезнью (концепция «недоразвившейся шизофрении»); неправомерно объединение (даже терминологическое) ‘шизофренической конституции и про-рпедиентных форм шизофрении (клинически не оправдано). В дальнейшем сходные положения этой концепции прозвучали в конституционально-биологической гипотезе Е. Kretschmer.

В связи с возможной ролью конституциональных (генетические, наследственные, врожденные) факторов следует указать на исследования А. Сорреп (1975), обнаружившего у мужчин и у женщин, больных шизофренией, выраженные отклонения в сторону снижения «андрогенного показателя» (андрогения, биакромеальный диаметр и др.) и «полового дискриминального фактора голени», что свидетельствует об отсутствии полной половой зрелости. Причем автор предполагает недостаточность развития эндокринной системы, которая может изменить развитие мозга и сделать человека «восприимчивым» к шизофрении.

A. Falek, Н. Mozer (1975) со ссылкой на J. Eston (1973) отмечают, что в настоящее время имеются предварительные данные об определенной связи шизофрении с Gm-локусом.