ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ШИЗОФРЕНИИ 3
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

На возможную связь «анатомии шизофрении» и ДА-ер-гической теории ее патогенеза указывает D. Nieto (1978).

С этой позиции представляет научный интерес и вся проблематика дискуссии о моно- или полигетерогенности шизофрении [Снежневский А. В., Вартанян М. Е., 1975, 1979; Шахматова-Павлова И. В., 1975; Мелик-Пашан А. М. и др., 1975; Falek A., Mozer Н., 1975; Jnoye Е., 1975; Vino-cur J., 1975, и др.].

Весьма важные данные получены И. В. Шахматовой-Павловой (1975) о семейном фоне больных с различными формами течения шизофрении. Как отмечает автор, при исследовании оказалось, что круг личностных аномалий среди родственников первой степени родства крайне ограничен и исчерпывается шизоидными расстройствами. При этом отчетливо различаются три основные категории родственников: 1) лица с собственно шизоидными чертами (наиболее частая), среди которых определяются индивидуумы с «витальным тонусом» (по N. Petriliwitsch, 1966) — тем независимым от внешней среды фоном, который определяет темп и интенсивность психической деятельности (генотипическая норма реакции, по Н. В. Ширяевой, 1980); 2) лица с шизоидными чертами и преобладанием выраженного эмоционального дефекта («дефицитарность» личности, «непробиваемость»);    3) шизоидные личности

с отчетливыми аффективными расстройствами («повышенный» фон настроения, «биполярная» смена фаз, аутохтон-ные сезонные депрессии). По свидетельству автора, среди неманифестных расстройств выделяются стертая

форма психоза (formes frustes), аномалия характера и акцентуированная личность, как возможные проявления различной степени тяжести расстройств [Alanen J., 1958, 1966; Delag J. et al., 1966]. Для семей больных шизофренией наиболее характерно наличие большого количества лиц «с расстройствами шизофренического спектра» [Rosenthal D., 1986]. По мнению И. В. Шахматовой-Павловой (1975), именно этот шизофренический континуум в семейном плане представлен названным выше рядом расстройств (манифестный психоз, стертые формы, аномалии характера, акцентуированная личность). Причем он, как полагает автор, хорошо согласуется с теорией полигении в патогенезе шизофрении.

Подобный взгляд разделяют многие исследователи. J. Vinocur (1975), например, нашел генетические '(клинико-генеалогические) различия между параноидной и гебефренической шизофренией. Автор говорит о наличии по меньшей мере двух типов заболевания. По свидетельству В. Д. Москаленко (1971, 1980), М. А. Мелик-Пашана и соавт. (1975), семейно-конституциональный фон обследованных клинико-генеалогически больных шизофренией указывает на возможность «накопления» среди родственников пробандов патологических черт личности.

Е. Jnoye (1975) склонен рассматривать шизофрению в качестве модели дефекта одного главного гена с модификаторами полигенной природы и приходит к убеждению о клиническом единстве заболевания, безотносительно к типу воздействующего фактора. Таким образом, модель «порогового проявления» и концепция гетерогенности, включающая теорию главного гена, не являются взаимоисключающими. Автор полагает, что исследовательская стратегия должна опираться на сравнение индивидуумов, хорошо очерченных в генетическом отношении.

А. Сорреп (1974), установивший у больных шизофренией наличие гипоандрогении, не отличающейся по выраженности у пробандов, имеющих и не имеющих в первом поколении больных родственников, отмечает, что предполагаемая недостаточность развития эндокринной системы может изменить и развитие мозга, сделав его восприимчивым к шизофрении. Причем автор считает, что шизофрения гетерогенна.

J. Nilsen (1975) указывает на малую вероятность того, что специфические хромосомные аномалии являются одним из этиологических факторов шизофрении. Однако прежде чем делать окончательный вывод относительно

взаимосвязи с ней так называемых малых хромосомных перестроек, маркерных хромосом со своеобразной морфологией, дубликацией периферических инверсий и включений, необходимо провести соответствующие исследования, подтверждающие или отрицающие факт генетической связи.

К. Seidel (1975) отмечает, что знания относительно единичных факторов патогенеза шизофрении, например биохимических, постоянно увеличиваются. Однако следует больше внимания уделять сравнению признаков, важных для существования индивидуальной особи, всего вида с существующими внутренними условиями, которые предопределены генетически. Автор подчеркивает, что, несмотря на широкое разнообразие мышления, эмоциональные сдвиги, сопровождающие каждое психическое воздействие человека, относительно однородны. При шизофрении, несмотря на* различный характер шизофренических симптомов, во всех случаях можно видеть специфические «странные» эмоциональные нарушения, продуцирующие измененный комплекс ощущений и шизофреническую эффектную альтерацию. Таким образом, определяющим является генетически предопределенный «внутренний» патологический агент, а не воздействия среды, которые вторичны.

С этой точки зрения важна и интересна работа L. Air-lenmeyer-Kimmling (1975), предложившего проспективный подход к изучению шизофрении в аспектах взаимодействия генетических и средовых факторов. Поскольку изучение лиц с уже начавшимся заболеванием влечет за собой, во-первых, необходимость восстановления этиологических данных по памяти больных, что препятствует правильному воспроизведению прошедших событий; во-вторых, невозможность определения, являются ли нарушения у больных шизофренией познавательных, социальных, биохимических, нейрофизиологических и других функций результатами или предшественниками самого заболевания. Более пристальное внимание при этом следует уделять, по мнению автора, исследованиям, сфокусированным на средовых переменах.

В. Д. Москаленко (1977), исследуя проявления шизофрении в 30 конкордантных парах близнецов (10 монози-готных, 4 — спорной зиготности, 16 — дизиготных), установила следующее. ■ Конкордантность по шизофреническому процессу имелась у 62,5% монозиготных близнецов и у 24,3% дизиготных однополых близнецов. Причем как в монозиготных, так и в дизиготных парах постоянно совпадающим признаком, помимо нозологической принадлежности, являлась лишь форма течения шизофрении. Уровень позитивных и негативных расстройств, частота приступов и длительность ремиссии варьировали в монозиготных парах незначительно, а в дизиготных несколько больше. Однако даже и в последних сходство преобладало над различием. Выявлена корреляция между преморбидным складом личности и тяжестью заболевания.

Н. Frith (1979) считает, что симптомы шизофрении могут быть интерпретированы как результат первичного врожденного дефекта в механизме (возможно, биологическом), который контролирует и ограничивает содержание сознания.

Большое значение, придаваемое генетическим факторам в происхождении шизофрении [Heston L., 1966; Rosenthal D. et al.„ 1968], возрастание интереса к так называемой спектральной концепции заболевания, заключающейся в том, что в первом поколении пробанда наблюдается разнообразная, отличная от полностью развернутой клиники шизофрении психопатология, которая может быть «стертой формой» заболевания (forme frustes, по S. Kety и соавт., 1968), явились концептуальной основой биологических исследований с направленностью именно на первое поколение родственных пробандов, включая изучение с момента рождения детей от двух или одного больного шизофренией, т. е. так называемых групп риска [Garmezy N., 1974; Garmezy N.,, Streitman N., 1974]. Как указывает H. Meltzer (1976), постулатом послужило предположение о возможности того, что биохимические процессы, предшествующие шизофрении и взаимосвязанные в большей мере с преходящими, в частности со стресс-индуцирован-ными химическими ситуациями, приводящими к возникновению клинической картины заболевания, могут быть обнаружены по крайней мере у некоторых родственников первого поколения пробандов. А поскольку многие из них, вероятно, не лечатся нейролептиками и не подвергаются длительной госпитализации, любые обнаруженные в данном контингенте биохимические отклонения от нормы являются особенно информативными. Ряд примеров определения подобных отклонений у родственников первого поколения приведены в работах S. Mednic, F. Schulsinger

(1968), Н. Meltzer (1969), Р. Holzman и соавт. (1974), Н. Meltzer, J. Crayton,, (1975), R. Wyatt и соавт. (1978).

Однако до сих пор нет данных относительно система-

тического биохимического изучения поколений с высоким риском по заболеваемости шизофренией. В то же время необходимость подобного изучения очевидна, на что указывает достаточно высокая пенетрантность признаков шизофрении в родословных пробандов. Так, В. Д. Москаленко (1980) при изучении частоты и характера психопатологических особенностей среди родственников близнецов (123 карты), из которых один или оба больны шизофренией, установила следующую частоту манифестных психозов (преимущественно шизофренических): 8,1 % — среди матерей, 4,9%—среди отцов, 7,4%—среди сибсов, среди детей случаев не было. Риск заболеваемости для сибсов, вычисленный с поправкой на возраст, составил 14,5%. По всем группам родственников выявились также стертые, субклинически протекающие формы шизофрении, аномалии характера широкого круга, в том числе с фазными, аутохтонно возникающими депрессивными расстройствами. В целом по характеру наследственного отягощения семьи близнецов не отличаются от семей одиночно рожденных больных шизофренией. Сравнение риска заболеваемости для сибсов (14,5%) с таковыми для дизиготных близнецов (31%) показало, что они заболевают примерно в 2 раза чаще, чем их одиночно рожденные сибсы (подобная тенденция отмечена и в литературе). Возможно, сходное воздействие всех внешнесредовых факторов на дизиготных близнецов повышает риск для близнецов-партнеров. В то же время, по мнению автора,, типичный для шизофрении >«семейный фон» близнецов свидетельствует против чисто «психического» возникновения психоза у соблизнецов и подчеркивает важность генетических факторов в этиологии болезни.

А. Н. Корнетов и соавт. (1981, 1985) на основе многофакторного изучения теоретических и методических аспектов шизофрении с помощью создания стационарной и динамической ее моделей пришли к заключению о существенных различиях клиники и течения шизофренического процесса в зависимости от соматотипа больных.

Н. И. Озерова (1983) установила определенную зависимость риска появления и клинических особенностей шизофрении в зависимости от пола больных родителей и детей (пробандов).

На возможную патогенетическую роль конституциональных дефектов в виде недостаточности эндокринной системы (щитовидная железа, гипофиз, гонады), а также врожденной слабости нервных центров, регулирующих метаболизм, и ферментативных обезвреживающих функций печени в происхождении шизофрении указывал В. П. Протопопов (1946). Большую роль наследственной или конституциональной предрасположенности к данному заболеванию в виде специфического сочетания нескольких биохимических нарушений отводил И. П. Полищук (1967). Автор подчеркивал, что конституциональный характер этих сдвигов доказывается тем, что они имеются у больных и в ремиссии, и в стадии дефекта, а также отмечаются у части родственников пробандов и, что весьма важно, у лиц с астенической конституцией при некоторых соматических заболеваниях. Согласно мнению Н. Meltzer (1976), врожденной может быть и повышенная чувствительность постсинаптических рецепторов к ДА, которая в настоящее время расценивается как один из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

На возможность модификации нейрональных мембран как одной из вероятных причин шизофрении указывают Р. Р. Лидеман и соавт. (1981).

Не исключено, что изменения обмена ДА, обнаруженные Г. В. Морозовым, И. П. Анохиной (1981), также являются результатом конституциональных особенностей и наследственных дефектов при этом заболевании.

Ранее Е. И. Солнцева (1973) у ряда родственников больных шизофренией показала наличие нейротропных свойств сыворотки крови, характерных для манифестной формы заболевания. А позднее Е. И. Солнцева и соавт. (1978) высказали мнение о возможной роли генетических факторов в повышении нейротропной активности сыворотки крови больных шизофренией.

А. В. Снежневский, М. Е. Вартанян (1975) в работе о проблемах и перспективах биологической психиатрии указали на необходимость всемерного расширения поиска биологических, в том числе и биохимических маркеров для расшифровки генетики шизофрении. Авторы подчеркнули, что уже обнаружено «накопление» среди членов семей больных шизофренией двух признаков — увеличение активности фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), и ее изоферментов и присутствие «антитимического» фактора сыворотки крови.

В этом же аспекте упомянем работу D. De Wied (1981), который предполагает внутриутробное нарушение у плода метаболизма эндорфинов, в частности у-эндорфинов, оказывающих влияние на ауторецепторы к ДА. По мнению автора, именно такие нарушения приводят к дисбалансу

в синтезе а-, (3- и у-эндорфинов, что может быть причиной развития у их «носителя» шизофрении.

Y. Koide и соавт. (1981), изучив кинетические аспекты активности МАО у близнецов с психозами, обнаружили значительную корреляцию между Kmin и Ymax пробандов-монозигот по сравнению с дизиготными близнецами с психическими нарушениями у одной особи или с внешне здоровыми парами. Однако авторы подчеркивают, что не смогли обнаружить существенной разницы в параметрах кинетики МАО у близнецов, страдающих шизофренией или другими психическими расстройствами.

По поводу последнего факта заметим, что низкая надежность клинической диагностики шизофрении, о чем более подробно будет сказано в следующем разделе, может оказать влияние на точность подобных научных изысканий.

Возможность наследования определенных дефектов в обмене биогенных аминов и связь их с шизофренией или с аффективными психотическими расстройствами обсуждают в своих работах М., Тоги (1981) и R. Takahashi (1981).

Таким образом, в литературе накоплен достаточно большой материал (полностью не включенный в обзор) о наследственной природе шизофрении. Не все доказательства достаточно обоснованы, однако сам факт уже не вызывает сомнений.

Нельзя не указать на то, что разноречивость мнений, как и в отношении других гипотез патогенеза шизофрении, может обусловливаться недостаточно четкой группировкой больных из-за диагностических погрешностей. А вероятность их велика, что побудило нас сделать специальный обзор состояния этого вопроса.