ПРОБЛЕМА НАДЕЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

ПРОБЛЕМА НАДЕЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ

В психиатрии, как и в медицине в целом, процесс установления точного диагноза стал в настоящее время объектом специального изучения. В профильной литературе все чаще можно встретить формулировку «проблема диагноза», причем есть все основания полагать, что она отражает реально сложившуюся ситуацию [Снежневский А. В., 1970, 1975; Морозов Г. В., 1975; 1978; Роговин М. С., 1979; Жариков Н. М., 1981; Fink М., 1974; Zwiener Н., 1976; Ciompi L., 1980]. На современном этапе развития психиатрической науки особенно остро стоит вопрос о недостаточно полной надежности имеющихся в клиническом арсенале критериев диагностики и дифференциации психозов, о невозможности в связи с этим объективной количественной экспертизы и .проверки точности диагноза [Снежневский А. В., 1974; Жариков Н. М. и др., 1976; Соцков Г. В., 1979; Carpenter М. et al., 1973]. Важность этой проблемы настолько очевидна, что не требует объяснений, особенно в аспектах задач общемедицинской и судебно-психиатрической экспертиз [Морозов Г. В., 1978].

Однако анализ данных мировой литературы указывает на то, что по степени надежности диагностики психиатрия занимает в медицинской науке, вероятно, одно из последних мест. Примеры, подтверждающие верность этого вывода, весьма многочисленны. Так, F. Bury (1969) подчеркивает, что диагностика и правильность понимания проблемы психических болезней в целом находится под большим влиянием личных убеждений врача, нередко обусловливающих весьма существенные коррективы в конечных результатах и выводах и снижающих точность диагностики. J. Cooper и соавт. (1972) также отмечают подобное влияние субъективных факторов и в качестве примера приводят значительную разницу в диагнозах психиатров Нью-Йорка и Лондона при обследовании одних и тех же больных.

О трудностях дифференциальной диагностики бредовых

психозов позднего возраста в аспекте задач судебно-психиатрической экспертизы говорит В. П. Котов (1973). На важность надежности диагноза в деонтологическом аспекте распознавания, больных шизофренией указывает Н. Н. Тимофеев (1974). Вопросам повышения требований к точности диагноза в свете современных достижений и задач медицинской науки и психиатрической практики посвящена работа М. Т. Кузнецовой (1974). Попытки применить некоторые параклинические методы исследования для дифференциальной диагностики алкогольного галлюциноза и шизофрении были предприняты Д. В. Заставным (1974), М. Е. Кузьминой, С. В. Панюшкиной (1975) и др.

В то же время A. Falek,, Н. Mozer (1975) в сводной таблице диагностических совпадений при шизофрении (США, Англия, число больных от 6 до 3491) приводят цифры расхождений, составивших от 20 до 53%, а величина частоты «диагностических повторений» (при переменном поступлении больных в разные психиатрические клиники, разные палаты, под наблюдение разных врачей) колеблется от 10,8 до 44%. Авторы приводят и другие, весьма обширные данные мировой литературы о значительном проценте расхождений диагноза при идентификации шизофрении (от 13 до 47%). Причем авторы на фактическом материале (США, Англия, Норвегия, Германия и др.) доказывают, «удивительное совпадение» процента расхождений по данным разных стран, превосходящее возможную случайность явлений. Подчеркивается имеющаяся в данное время неспособность подтвердить или отвергнуть диагноз шизофрении с помощью других приемов, кроме феноменологических, что еще больше усугубляет проблему. Указывается, что для повышения диагностической точности исследователи всего мира должны прежде найти общий язык в отношении основ дифференциальной диагностики изучаемых заболеваний. Заключение авторов не вызывает сомнений, ибо использованы такие достоверные методы анализа, как критерий согласия (обычный и после инструктажа), среднее групповое соглашение, внутрибольничное сравнение, различные интервалы между диагнозами, среднее совпадение диагноза при перекрестной межнациональной диагностике (США, Англия) с помощью заснятых на пленку интервью с больными и др.

Среднее групповое совпадение диагноза в процентах при перекрестной межнациональной (Северная Каролина, Лондон, Глазго, 1968; США, Англия, 1969; США, Англия,

1974) диагностики психиатрами с помощью заснятых на

пленку интервью с больными (число больных от 1 до 30) составило от 0 до 83,94% (в среднем 45%).

Авторы полагают, что такая статистика подтверждает шпотезу о том, что расхождение в частоте постановки диагноза шизофрении (Нью-Йорк, Лондон) является отражением различий в концепции трактовки заболеваний. Подтверждают ее и результаты другого проекта, состоящего в компьютерной диагностике по системе «Диагно». Авторы ссылаются и на W. Deming (1968), который показал, что у мужчин в возрасте 15 лет и старше диагноз шизофрении при первом поступлении ставится в 1 случае из 35, в то время как у женщин — в 1 из 30. Вариабельность в диагностике была продемонстрирована и N. Kramer в ходе американо-английского исследования [Cooper J. et al., 1972], обнаружившего значительные различия в частоте определения этого заболевания при первом поступлении в различных штатах США.

В то же время четкий диагноз важен не только для госпитализации больных, но и для выявления психически больных при проведении общих и частных, амбулаторных и общественных программ исследования психического здоровья, реализации которых может существенно препятствовать спекулятивный (следствие диагностических ограничений) характер данных о популяционных сдвигах заболеваемости шизофренией.

С исследовательской же точки зрения наиболее важно выявление определенных популяций для направленных генетических и биохимических исследований с целью сравнительного генетического (клинико-генеалогического и биохимического) анализа шизофрении.

R. Farber, Е. Templer (1975) изучили вопрос достоверности психиатрической диагностики на основании анализа мнений об исследуемом больном 2—5 опытных психиатров. Наибольший процент совпадений (46—72%) был получен по отношению к большим общим категориям (неврозы, функциональные психозы, органические поражения, личностные нарушения). Выше всего процент совпадений был в диагностике органических поражений. Безотносительно к общим категориям имелось лишь 49% конкордантности для специфической диагностики. Для шизофрении как единой нозологической единицы совпадение составило 48%. Авторы полагают, что расхождения в диагностике происходят отчасти от различного уровня профессиональной подготовки, отсутствия доступной диагностической информации (заметим, что и то и другое противоречат их собственным данным), а скорее всего от недостаточной четкости классификации.

A. Aggernes и соавт. (1975), проведя дифференциальную диагностику между различными психическими заболеваниями по 21 значимому симптому, также отмечают существенные расхождения и малую информативную достоверность используемых в данном тесте клинических признаков. С. Shagaas и соавт. (1975) в связи с неточностью чисто клинической верификации заболевания сделали попытку применить объективные тесты в дифференциальной диагностике некоторых синдромов при психозах с помощью анализа данных ЭЭГ. Авторы нашли определенные коррелятивные различия между группами больных с психическими депрессиями, пограничными состояниями и здоровыми людьми. По их мнению, характер различий говорит о диагностической специфичности и о возмржности использовать эти электрофизиологические величины в психиатрии.

Наличие значительных диагностических трудностей при современных методах судебно-психиатрической экспертизы больных шизофренией отмечают Н. М. Жариков и соавт. (1976). На огромное значение воспроизводимости и надежности средств и способов диагностики шизофрении и ее возможных подтипов указывает Н. Meltzer (1976). В то же время автор подчеркивает существование мнения о том,, что надежность существующих стандартных диагностических методов для ее идентификации в настоящее время низка,, что возможно отсутствие патогномоничных для заболевания клинических симптомов и необязательно наличие или неизбежность прогредиентности шизофрении [Carpenter W., 1973; Hawk A. et al., 1975]. Причем шизо-френоподобная клиническая картина может наблюдаться при органических поражениях мозга самого широкого спектра [Davison К., Bagley С., 1969]. А формальные нарушения мышления, беспорядочность содержания мыслей и хроническое течение могут быть и при аффективных психозах [Shobe F., Brion Р.,, 1971; Carlson G. et al., 1974; Harrow M., 1974].

Диагностическим критериям шизофрении, четкой системе постановки диагноза заболевания, вопросам наличия патогномоничной симптоматики посвящен ряд исследований [Carpenter W., 1973; Hawk A. et al., 1975, и др.]. Кроме того, согласно данным Н. Meltzer (1976), существуют следующие современные подходы к диагнозу шизофрении: исследование «statys praesens» и «CATEGCb-программа [Wing Y. et al., 1974], диагностические исследовательские критерии [Spitzer P. et al., 1975]; критерии J. Feighner и соавт. (1972); 12-признаковый критерий, дискриминирующий шизофрению от других психозов [Carpenter W.,

1973] . Однако автор подчеркивает, что надежность этих исследований зависит от тщательности измерений и сбора данных, поэтому их применение на практике должно быть осторожным. В противном случае польза от названных «исследовательских систем» диагноза шизофрении незначительна. Это особенно относится к «измерениям и классификации патохимических симптомов» и «дискриминирующим шизофрению симптомам» J. Wing и соавт. (1975).

Н. Meltzer подчеркивает необходимость точности классификации изучаемых групп психозов, особенно важной при исследовании биологической основы заболевания. Автор указывает на то, что для тестирования надежности «специфических гипотез» о происхождении шизофрении как о результате взаимосвязи между психопатологией и особыми биохимическими дефектами нужны «четко определяемые и хорошо описываемые» популяции, подлежащие изучению. Маловероятно, чтобы идентифицируемые по существующим схемам популяции оказались однородными в отношении детерминирующих шизофрению биологических факторов. Имеющиеся же схемы могут обеспечить исследователя симптомами «первого ранга» [Schneider S., 1959]. Они тем не менее могут оказаться необходимыми в поисках методов идентификации субпопуляций больных шизофренией, среди которых имеется специфическая биохимическая анормальность. Например, расстройства «центрального оборота» (5-ОИУК и ГВК) ДА [Bowers М., 1973,

1974] .

Однако Н. Meltzer пишет, что для достаточно точного выявления взаимосвязи между психопатологией и специфическими биохимическими дефектами необходима количественная оценка многих параметров: 1) специфики поведенческих реакций в виде уровня активности; 2) клинической симптоматики, подобной паранойи или гебефрении; 3) длительности течения болезни (острое, подострое, субхроническое, хроническое); 4) прогноза по различным стандартизованным схемам; 5) реакции на медикаментозное лечение; 6) наличию или отсутствию в семейном анамнезе шизофрении, аффективных психозов или другой психопатологии. Для многих исследователей, изучающих острые фазы шизофрении, в плане последующих анализов биохимических данных представляются необходимыми и такие показатели, как продолжительность (число дней) специфической симптоматики, специфический тип и степень расстройства сна, наличие или отсутствие применения психомиметических средств в препсихотический период.

Перспективны статистические методы, включающие мультивариационный анализ различий внутри достаточно больших популяций [Everitt В., 1975]. Они затем могут быть использованы для определения того, можно ли изучаемые клинические показатели считать достоверными признаками вариантов биологических параметров. Примером может служить исследование активности сывороточной креатинфосфокиназы у психически больных [Meltzer Н., 1975, 1976]. Подобный подход неоднократно предлагался Н. Van Praag (1975).

Н. Meltzer (1976) считает, что только с помощью изыскания объективных, главным образом биохимических или других биологических способов, можно в конечном итоге надеяться на перспективу «лишения исключительности» при классификации и диагностике психических заболеваний с помощью феноменологических или иных характеристик. В этом плане весьма символичен вопрос, который задает М. Fink (1974): «психический диагноз — фенотипический или патофизиологический?». Ведь именно разработка объективных диагностических тестов во многих областях медицины способствовала уточнению патофизиологии и рациональных методов лечения заболеваний. До тех пор, пока психиатрия не получит в свое распоряжение подробные объективные тесты, специалисту остается лишь использовать в работе не всегда точные и определенные диагностические критерии, основанные на анализе поведенческих реакций, клинической симптоматики, генетики, генеалогии и эффективности лечения.

Необходимость профильной специализации психиатров в связи с повышением точности клинической диагностики (в частности, в аспектах судебной экспертизы) подчеркивает и С. Krauss (1979). Поиску увеличения диагностической надежности с помощью внутрипрофессиональной коммуникабельности и возможности использования шкалы сравнительной психопатологической оценки (CPRS) дополненной видеотайпной записью беседы с больными посвящено большое исследование Т. Perris и соавт. (1979).

Проанализировал возможность диагностических ошибок при различной психопатологии и предпринял попытки избежать их с помощью изучения клинико-анатомических параллелей Г. В. Соцков (1979).