ПРОБЛЕМА НАДЕЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ 2
Патохимия шизофрении - Морковкин В.М. - Патогенетические, диагностические и прогностические аспекты, 1988

S. Moses, S. Golden (1980) с помощью принципов и дриемов, разработанных советским нейропсихологом А. Р. Лурия, попытались разграничить больных шизофренией и с органическими поражениями головного мозга (по 50 больных в группах). По данным авторов, точность их нозологической дискриминации достигла 87%.

Л. Ф. Кожушко (1981) приводит данные о возможности разграничения при шизофрении ЭЭГ-изменений, обусловленных наследственными и процессуальными факторами, хотя надежность неабсолютная.

В последние годы в качестве диагностических критериев используется и нью-хейвенский индекс шизофрении [Bland R., Orn Н.,, 1980]. Кроме этого, есть сообщение Р. Khouri и соавт. (1980) о таблице симптомов для диагностики «пограничной шизофрении» в феноменологическом понимании этого термина. Правда, опыт авторов весьма невелик (всего 31 наблюдение), поэтому трудно говорить о степени надежности диагностики с помощью этой таблицы.

В этом плане, вероятно, наиболее достоверными являются сведения, приводимые L. Ciompi (1980). Автор дает результаты уникального катамнеза, выполненного в Швейцарии и охватывающего 96% всех больных,, госпитализированных с 1900 по 1962 г. (средняя длительность катамнеза 36,9 года). Примечательно, что надежность диагностики при первичной госпитализации больных шизофренией составила лишь 29%.

Значительное место принципам и критериям соответствия в диагностике заболеваний [Воронков Г. Л. и др., 1981], методическим проблемам этого аспекта [Березин Ф. Б., 1981], новым дифференциально-диагностическим шкалам, повышающим валидность диагноза [Беспалько И. Г. и др., 1981], отсутствию достаточно надежного способа идентификации психически больных, позволяющего оценивать их клиническое состояние однозначно независимо от диагностической установки [Жариков Н. М., 1981] и многим другим аспектам надежности верификации душевных заболеваний было отведено в работе VII Всесоюзного^ съезда невропатологов и психиатров (Москва, 1981). Причем концепции, выдвигаемые в работах, выводы и рекомендации далеко не однозначны и по сути не дают психиатрической практике средств для точной идентификации болезней. Тем более, что авторы не приводят количественных показателей надежности предлагаемых критериев диагностики.

И. Погада и соавт. (1981) предлагают для диагностики анкету, содержащую 390 вопросов, ответы на которые затем подвергаются машинной обработке. Авторы полагают, что, несмотря на трудности, подобная система может повысить надежность в идентификации психических болезней.

Предлагаются глоссарии синдромов для классификации психического состояния больныg [Жариков Н. М., 1981], а также многочисленные психологические и психометрические тесты (например MMPI).

Л. Я. Успенская (1981) пишет о возможности выделения классифицирующих критериев типологического деления приступообразной шизофрении. Но оба предлагаемых автором критерия (степень прогредиентности и активность заболевания) не поддаются количественному измерению, хотя и являются важными показателями.

Все это еще раз указывает на важность и во многом нерешенность проблемы диагностики шизофрении, а следовательно, на необходимость ее углубленного изучения. Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать лишь один вывод. Использование только клинических (в целом объективных по сути) показателей не обеспечивает в психиатрии достаточно высокой надежности в вопросах диагностики, включая применение известных систем и системных подходов, в том числе и компьютерных (оценочные схемы и шкалы, дискриминирующие критерии, многофакторный анализ или такие способы, как «General System» — Бостон, «Diagno» — Нью-Йорк; «Status prae-sens», «CATEGO», «CPRS» и др.). Поэтому со все большей остротой встает проблема повышения надежности психического диагноза с помощью параклинических методов (в частности биохимических). Однако и здесь имеются свои трудности. Так, A. Falek, Н. Mozer (1975) указывают на возможность того, что в будущем с помощью биохимических находок, подобных таковым при фенилкетонурии и гемоглобинопатиях, современное представление о нозологическом единстве шизофрении будет изменено и она будет разделена соответственно двум или большему числу биохимических расстройств. Однако в настоящее время мы еще далеки от этого, а единственным доказательством гетерогенности шизофрении с генетической точки зрения является статистика [Gottesman I., 1967]. Невозможность же создать простую модель для всех случаев шизофрении свидетельствует о том, что существующие знания основываются на фенотипическом определении и генетической идентификации. Есть, конечно, и такие авторы, которые считают шизофрению феноменологически однородной нозологической единицей [Kubie А., 1972], тем более что в HacfoHHtee время классификация шизофрении основана именно на феноменологическом подходе.

Однако большинство исследователей полагают, что прежде чем будут найдены и идентифицированы биохимические дефекты, ответственные за генез шизофрении, необходимо более тщательно изучить временные связи между феноменологическими проявлениями болезни и предполагаемыми биохимическими аномалиями [Post R. et al., 1975; Meltzer H., 1976]. По мнению авторов,, некоторые биохимические нарушения у больных шизофренией могут наблюдаться, вероятно, в течение всей жизни,, тогда как другие (возможно лишь те, которые связаны с периодами резкого ухудшения)—в течение весьма короткого или умеренного срока. Следовательно, основой стратегии поиска и идентификации биологических детерминант и диагностических критериев шизофрении должны быть неоднократные исследования у больных клинико-биохимических параллелей в течение всех фаз заболевания (острый психоз, ремиссия) с обязательными повторными анализами особенностей данных фаз в разные периоды жизни.

Например, R. Post и соавт. (1975) сообщили, что содержание основного метаболита ДА — гомованилиновой кислоты в спинномозговой жидкости у больных шизофренией в острой фазе заболевания примерно соответствует норме, но в ремиссии оно существенно снижено. Уже эти данные прямо указывают на необходимость повторных анализов для достоверной оценки патогенетического значения каждого из изучаемых биохимических параметров.

В последние годы на фоне значительных усилий и успехов биологического направления в исследованиях патогенеза шизофрении и других ее аспектов появляется все больше сообщений, в которых подвергается сомнению сама возможность «биохимической специфичности» данного заболевания. Еще в 1971 г. D. Bannister отмечал, что вероятность наличия специфических для шизофрении биохимических нарушений мала. Автор указывал на т,о, что весьма трудно предположить, чтобы весь сложный и мульти-факторный синдром поведенческих реакций, который принято обозначать как «шизофрения», был обусловлен специфическим биохимическим дефектом. Причем вполне вероятно. что отдельные симптомы лишь отдаленно связаны с самим патогенезом.

Примерно таковы же взгляды и М. Bowers (1974), вы-

сказавшего предположение, что «клиника шизофрении состоит как из определенных мальадаптивных характерологических черт, так и (биологически основанной) предрасположенности к психическим состояниям мышления». Автор в качестве примера приводит факт замедления в мозге метаболического оборота ДА, о чем свидетельствует снижение содержания в ликворе гомованилиновой кислоты, что, вероятно, связано с характерологическими чертами, а не с психозом, при котором только острые приступы шизофрении с длительно сохраняющимися «шизоидомотиваци-онно-гипомектальными» чертами имеют низкие показатели гомованилиновой кислоты.

В. Н. Васильев (1980), применив у больных шизофренией пробу с нагрузкой L-ДОФА (0,1 г), провел анализ коррелятивных взаимоотношений в уровнях экскреции с мочой связанных и свободных форм КА и ДОФА в различное время суток. Автор установил, что имеются довольно значительные отличия как в общем содержании выделяемых субстанций, так и в общем количестве корреляций между ними при сравнении группы больных и здоровых людей. И хотя в работе нет вывода относительно возможности использования полученных результатов в диагностических целях, а приведены лишь факты,, перспективы подобных исследований очевидны, особенно, если учесть данные Н. В. Агадзе (1981), а также исследования Р. Uytdenhoef и соавт. (1982), которые провели обзор литературы, посвященной анализу биологических количественных методов в оценке эффективности терапии психических расстройств. Обсуждая ценность некоторых биохимических критериев, авторы приходят к выводу о перспективности использования в клинике ряда гормональных показателей, изучаемых до и после курса различных вариантов лечения, для индивидуального подбора лекарственных средств и прогнозирования конечных его результатов.

Таким образом, в настоящее время четко сформировалась «биологическая психиатрия». Когда факт биохимической детерминированности патогенеза психозов стал неоспоримым, представляется вполне очевидным, что решение данной проблемы возможно лишь с помощью обязательного привлечения (помимо собственно медицинских, психиатрических данных) исследований и возможностей других наук, относящихся к областям, граничащим с психиатрией (психология, патофизиология, биология, фармакология и др.). При этом самым перспективным направлением следует признать использование в этих целях, во-первых, нагрузочных биохимических тестов, способных выявить латентные метаболические нарушения, не определяемые другими, общепринятыми, но в это же время специфические для психозов и отличающие их от нормы [Бабаскин П. М., 1977; Feighner J., Robins Е.г 1972]; во-вторых, возможностей таких точных наук, как математическая статистика и медицинская кибернетика [Губ-лер Е. В., 1970; Урбан В. Ю., 1975; Волков П. П., 1976; Киликовский В. В., Котов И. Н., 1979; Кудряшев В. Э.,

1979].

Существуют публикации, посвященные вопросам применения ряда биохимических параметров в качестве дополнительных к клиническому способу диагностики шизофрении критериев дифференцировки ее от некоторых сходных психотических состояний. Так, Г. Б. Дмитриева (1980) предлагает использовать изменения показателей активности КА-ергической системы в дифференциальной диагностике депрессивных состояний пубертатного возраста. И. П. Анохина и соавт., (1979—1982) и Н. В. Агадзе (1980) указывают на возможность выявления определенных биохимических изменений по содержанию в крови КА и их метаболитов под влиянием нагрузки L-ДОФА, отличающих реактивные депрессии от шизофрении. J. Schildkrauft и соавт. (1978),, J. Overall, L. Hollister (1979), К. Kleesieck и соавт. (1980) считают весьма перспективным использование в дополнение к этим показателям анализа содержания в крови у испытуемых МАО (дифференцировка эндогенной биполярной от неэндогенной униполярной депрессии), а также проведение нескольких нагрузочных тестов одновременно (гонадо- и тиролибери-ном, инсулином) с параллельным изучением комплекса различных эндокринных и метаболических характеристик (кортизол, тиротропин, пролактин, глюкоза).

Однако до сих пор ни одно из названных предложений не получило широкого внедрения в психиатрическую практику. Возможно, что причиной послужила сложность технического осуществления названных способов, которые требуют специального оборудования и аппаратуры (радиоим-мунологические, ферментологические и др.),, специально подготовленного персонала и потому не могут быть использованы в широкой клинической, а тем более в амбулаторной практике.

С нашей точки зрения, одной из возможных ошибок, лежащих в основе безуспешности разработок надежного способа биохимической диагностики шизофрении и других психозов, является стремление получить одномоментный и однозначный ответ на два в определенной степени разноплановых вопроса. Мы имеем в виду, с одной стороны, поиск первичных биохимических (генетических, наследственных) детерминант, генерирующих потенцию болезни, с другой — изыскание возможностей диагностики с помощью биохимических маркеров. Дело в том, что исследователи ищут некую специфическую детерминанту (субстанцию «X»), ответственную за патогенез шизофрении, а потому и «маркирующую» заболевание.

Подобное направление в изучении проблемы психозов породило множество гипотез патогенеза шизофрении, не дав в то же время сколь-нибудь значительных по конечным результатам выводов. Теория и практика психиатрической науки (экспериментальное и клиническое ее звенья) до сих пор отвергали и опровергали большинство, если не все,, существующие этиопатогенетические версии данного заболевания именно с позиций «специфичности». Лучшим доказательством этому служит отсутствие достаточно надежных и достоверных способов биохимической диагностики шизофрении. В прикладном отношении это выглядит в виде нереализованности тех многих «возможных биологических (химических) маркеров»,, которые неоднократно предлагались в общеизвестных специальных публикациях (главным образом, зарубежных авторов).

•    * ж

Таким образом, обзор профильной литературы указывает на значительную противоречивость различных гипотез шизофрении. Особенно выражено отсутствие единства взглядов на патогенез заболевания в подходе к его биохимическим основам (теоретические и прикладные аспекты). С учетом современного состояния вопроса о гипотезах шизофрении и надежности ее диагностики следует прежде всего пересмотреть сам методический подход к решению проблемы, и в первую очередь в аспекте соотношения «специфичности» и «неспецифичности», затем в плане определения дискриминант, отличающих анализируемую психопатологию от нормы (соответственно диагностические маркеры), и лишь потом (возможно, и одновременно) —в аспектах изыскания дифференциально-диагностических признаков для отдельных клинических вариантов данного психоза (патологически единой группы) или для различе-

ния, типирования его по отношению к другим формам.

Причем диагностические тесты могут не быть прямо связанными с первичным специфическим патогенетическим звеном шизофрении. «Маркер», возможно, явится косвенным отражением ее патохимических механизмов (в том числе и вторичных). Важно лишь, чтобы сам диагностический комплекс и составляющие его показатели были строго специфичными для данного заболевания и достоверно отличали его от сходных по клинической симптоматике психозов, поэтому непременным условием для получения надежных результатов является верность самой методики поиска специфических диагностических критериев.

Следует обязательно учитывать такой важный и нередко упускаемый из вида фактор, как индивидуальные компенсаторные механизмы любого больного организма. Они могут «маскировать» первичные патогенетические механизмы и тогда обычные способы изучения и диагностики оказываются неприемлемыми. Возможно, именно с этим также связана безуспешность биохимической диагностики шизофрении, проводимой на основании известных методов анализа. В этом отношении наиболее перспективны нагрузочные диагностические тесты. Использование методического подхода с применением нагрузочных тестов позволяет не допустить возможности ошибок, неизбежных для статичных методов исследования. А именно такие методы,_ основанные лишь на анализе эндогенных показателей, в основном и находятся в современном арсенале ученых, изучающих проблему шизофрении.

В то же время понятно, что даже кратковременное расстройство функционирования центральных регуляторных механизмов обязательно повлечет за собой «включение» ряда неспецифических адаптационных механизмов. Характеристики же их вторичных последствий при различных патологических процессах могут быть весьма схожими [Горизонтов П. П., 1975; Комиссаренко В. П., 1979; Se-lye Н., 1979]. Поэтому верную оценку патохимических особенностей при таком заболевании как шизофрения можно получить лишь с помощью дискретного анализа, так как дискретное изменение величин биохимических показателей, происходящее под влиянием различных индукторов через некоторые известные промежутки времени (скачками), как раз и способно выявить характерные для изучаемой патологии обменные и гормональные сдвиги. В пределах любой структурной единицы на субклеточном, клеточном и других уровнях (ткань, орган, система) эти процессы протекают в определенном промежутке времени и имеют определенную количественную характеристику. Последняя, естественно, меняется в зависимости от функционального состояния организма или его систем, что и может быть зафиксировано в количественном выражении, и особенно четко в условиях нагрузочных воздействий, действующих так же дискретно (комбинация стимулов, разных по механизму действия и по времени индукции).

Особенно важна методика, основанная на нагрузочных тестах с применением дискретного анализа данных, в аспекте объективизации экспертных исследований. Подобный способ позволяет исключить «активное влияние» на конечные результаты экспертизы самого испытуемого, так как нагрузка и сравнительный анализ определяют лишь качественный тип и количественную характеристику индивидуального нормального или патологического ответа относительно независимых гомеостатических систем в ответ на индукцию.