ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АЛКОГОЛИЗМА 2
Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма, 1984

Для определения уровня накопления изотопа в печени была использована трехканальная радиометрическая сцинтиляцион-ная установка «Гамма» (Венгрия) с самопишущим гальванометром типа Н—320/3. Характер кривой поглощения изотопа печенью, клиренс крови и поступление индикатора в кишечник регистрировались датчиками с коллиматорами, установленными (над печенью.

На основании проведенных радиогепатографических исследований у больных с I—III стадиями заболевания была обнаружена ускоренная поглотительно-выделительная функция печени (в 96,3% случаев). Подобное явление было обозначено авторами как «раздраженная печень». Описаны два типа гепато-грамм, характерных только для хронической интоксикации алкоголем: типичная (тип А) и типично осложненная (тип Б).

У больных с гепатограммой типа А все показатели поглотительно-выделительной функции печени, по сравнению с показателями больных с хроническим гепатитом неалкогольной этиологии (контрольная группа), изменялись в противоположном

направлении. В частности, гепатограмма типа А характеризовалась быстрым и крутым подъемом поглотительного сегмента {h= 16,3+3,8 мин), коротким плато (*2=11,4±6,0 мин) и сравнительно быстрым спадом выделительного сегмента. Приведенные временные параметры заметно короче нормальных, что свидетельствует о повышении поглотительно-выделительной функции печени. Это подтверждается также быстрым поступление со кишечник индикатора (t4= 17,2+5,2 мин против 2о,о±5,3 мин в норме), укорочением постоянной времени по-глощения (Тп = 5,2±0,9 мин), полупериода клиренса крови (Тк=6,8±0,6 мин) и некоторым увеличением процента поглощенного из крови индикатора (59,4±4,3%). Следовательно, кривые гепатограмм у больных алкоголизмом отличаются не только от явно патологических, но и от нормальных.

Гепатограмма типа Б была определена как типично осложненная. В начальной стадии она полностью сохраняла особенности типичной кривой, т. е. характеризовалась таким же крутым подъемом сегмента, отражающего поглотительную функцию печени, но отличалась более продолжительным плато и несколько меньшим сокращением времени максимального накопления индикатора (^2 = 19,0±0,3 мин). Все другие показатели колебались в пределах нормы. Некоторое удлинение плато рассматривалось как ухудшение выделительной функции печени.

Показательно, что даже через 2—4 года стойкой ремиссии сохраняется ускорение поглотительно-выделительной функции печени, изменяется лишь соотношение типов А и Б. В ходе радиоизотопных исследований у одних и тех же больных была выявлена положительная динамика функционального состояния печени. Количество типичных гепатограмм (тип А) увеличилось с 28,6 до 51,0% в период лечения и до 81,7% после длительной ремиссии. В то же время число больных с типично осложненной гепатограммой (тип Б) резко снизилось в период лечения и становления ремиссии (71% больных до лечения и 12,2% после ремиссии). Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что, несмотря на положительную динамику функционального состояния печени, остается по-прежнему ускоренной поглотительно-выделительная функция, находящаяся в цепи ранее сформировавшейся зависимости от алкоголя. Приобретение печенью свойства ускоренного метаболизма создает постоянную готовность к рецидивам алкоголизма (Колупаев, 1981).

Однако при использовании гепатографии требуется на одного обследуемого значительное количество времени (до одного часа). Чтобы составить заключение о функциональном состоянии паренхимы печени, производят анализ кривых гепатограмм по 8 параметрам с использованием трех формул. Многие острые и хронические заболевания неалкогольной этиологии способны существенным образом искажать показатели гепатограмм (острые и хронические гепатохолециститы, желчнокаменная бо-лимфогранулематоз и другие). Все пе-затруднякУг применение данного спо-

лезнь, тиреотоксикоз, речисленные моменты соба.

С целью упрощения и сокращения времени проведения теста, уменьшения радиационной нагрузки, а также расширения возможностей ранней диагностики алкоголизма нами предложено радионуклидное исследование экскреторной функции почек (Сидоров, Ишеков, Смирнов, 1982).

С помощью изотопной ренографии обследована группа из 152 больных алкоголизмом I—III стадий в возрасте от 16 до 60 лет. Исследование всех больных проводилось в условиях наркологического стационара на протяжении 1—2 месяцев. Радиоизотопные исследования выполнены на базе лаборатории радиоизотопной диагностики Архангельского областного онкологического диспансера. При отборе больных исключались лица с почечными заболеваниями в анамнезе, в алкогольном опьянении, беременные женщины, лица пожилого возраста с выраженной соматической отягощенностью. Исследование проводилось в покое, натощак, в условиях комфортной температуры.

Была использована радиографическая установка «Гамма» с двумя каналами (позволяющими получить две кривые, характеризующие функцию каждой почки в отдельности) и самопишущий гальванометр. Два детектора располагались над поясничной областью соответственно проекции каждой почки (толщина стенок свинцового коллиматора 2,5 см, глубина — 4—4,5 см при диаметре отверстия канала 4 см). Технические условия регистрации ренограммы:    постоянная времени интенсиметра

10 с, скорость движения ленты самописца — 120 мм/ч. При исследовании больной находится в положении сидя. Внутривенно вводят гиппуран, меченный I131 из расчета 0,1—0,15 мкКИ на 1 кг массы обследуемого. В течение 7—11 мин производилась графическая запись. Результаты оценивались по следующим параметрам: 1) Ттах — время наступления максимального подъема почечной кривой (в норме 3—4 мин); 2) TV2 время снижения амплитуды кривой на 50% от максимального подъема

(в норме 10—12 мин).

Для контроля была отобрана группа из 54 человек — призывников в Советскую Армию, которые обследовались в радиоизотопной лаборатории для исключения вазоренальной гипертонии и впоследствии этот диагноз был у них исключен. Никто из представителей контрольной группы не злоупотреблял алкоголем.

Анализ полученных материалов обнаружил достоверное ускорение секреторно-экскреторной функции почек у больных хроническим алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами (табл. 10), причем наиболее отчетливо выражено ускорение во

II    стадии заболевания, хотя ренографические показатели I и

III    стадий также существенно отличаются от нормы. Наиболее информативным показателем ренографии оказалось Т7г- Рено-


-графическая кривая при хроническом алкоголизме значительно -сужается за счет ускорения Ттах и Т1/*.

Возраст больных алкоголизмом существенно не влияет m показатели изотопной ренографии (табл. 11): во всех трупах отмечалось достоверное ускорение секреторно-экскреторно., функции почек по сравнению с контрольной группой, а между во~ыми группами различия не выявлены. Это, мя    значим *ля диагностики ранних форм алкоголиз

, д озрастные особенности подростково-юношеского контик гента существенно искажают клиническую картину заболевания исновными преимуществами ренографии являются: 1) быст рота исследования — на одного больного требуется 7—11 мин-) простота получения и обработки данных, так как использует я только один параметр — Т7г левой почки и Т1/2 правой почки (в то время как при гепатографии 8 параметров с исполь-ованием специальных формул), полученный с двух каналов при гепатографии — с трех каналов); 3) доза облучения в 1U раз меньше, чем при гепатографии; 4) метод может быть рекомендован для ранней диагностики алкоголизма, при массовых обследованиях в качестве теста на скрытый алкоголизм (точность диагносцирования 98%).

Приведем два примера использования этого способа, ример 1. Больной И-ов, 20 лет. В течение последнего года / раз помещался в медвытрезвитель, неоднократно был замечен на работе в состоянии алкогольного опьянения. В опьянении агрессивен, склонен к асоциальным поступкам. Администрация предприятия ходатайствует о направлении гражданина и-ова в ЛТП (лечебно-трудовой профилакторий). На ВКК других объективных сведений, свидетельствующих о наличии у больного хронического алкоголизма, не выявлено. Больной алкогольный анамнез не раскрывает. Проведено радиоизотопное функциональное обследование на десятый день абстиненции. Параметры: Т /2 правой почки — 6 мин, Т7г левой почки — 7,5 мин. Обнаружено значительное ускорение экскреторной функции почек, свойственное хроническому алкоголизму. Больной, поставленный перед неопровержимыми фактами, дает убедительный алкогольный анамнез. Больной оформлен в ЛТП.

Пример 2. Больной Г-ов, 21 год. Находился в туберкулезном отделении на лечении. По расспросам родственников (брата, матери) больной склонен к злоупотреблению спиртными напитками. Лечащим врачом поставлен диагноз «хронический алкоголизм I стадии» и назначено соответствующее лечение. Больной алкогольный анамнез не раскрывает, требует консультации ВКК. Проведена радиоизотопная ренография: Т72 правой почки — 11,5 мин, Т72 левой почки — 11,0 мин. С места работы больного получена положительная характеристика. Диагноз алкоголизма снят.

Известно (Езриелев, 1975), что 80% принятого алкоголя перерабатывается в печени и 20% — в почках: сначала с помощью

фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) он окисляется до аце •альдегида (1-я фаза), который потом с помощью альдегидде-гидрогеназы (АльДГ) превращается в уксусную кислоту (2-я фаза). Этанол может также метаболизироваться в микро-сомах, содержащих гладкий эндоплазматический ретикулум (ГЭР) с помощью так называемой микросомиальнои этаноло-кисляющей системы (МЭОС). Установлено, что АДГ/АльДГме-таболизируют 3/4, а МЭОС 1/4 этанола в организме (Leiber, 1973). При алкоголизме происходит индукция активности МЭОС (Tieden, 1974) в связи с усилением пролиферации гладкого эндоплазматического ретикулума печени и почек (Rubin, Lieber, 1971).

Полученные нами данные об ускорении секреторно-экскреторной функции почек при хронической интоксикации алкоголем согласуются с данными, показывающими существенную компенсаторную гиперфункцию в гепатолиенальной и гепаторенальной системах у больных с развернутой стадией алкоголизма. В частности, были проиллюстрированы связи ускоренной поглотительно-выделительной функции печени с морфологическими изменениями в микросомиальной структуре гепатоцитов (Колу-паев, 1981) и повышения толерантности к этанолу с алкогольной адаптивной гепатомегалией (Мухин, 1980).

Литературные данные (Блюгер и др., 1980) и наши материалы заставляют пересмотреть тактику медикаментозного лечения больных алкоголизмом, ибо не вызывает сомнения, что изменение темпа метаболических процессов в печени и почках распространяется и на фармакологические препараты. Последние в зависимости от особенностей превращения в печени и экскреции почками могут либо избыточно накапливаться, либо нежелательно быстро инактивироваться.    „

Радиоизотопные методы диагностики хронической алкогольной интоксикации могут быть особенно перспективными для выявления скрытого алкоголизма, когда нет достоверного объективного анамнеза и четких признаков абстинентного синдрома, а также при экспертизе обследуемых на различных этапах за-

б°ЛОднНако было бы грубой методологической и логической ошибкой ставить диагноз на основании изменении показателей функции какого-либо одного органа, ибо болезнь - многосистемное расстройство. Любые лабораторные методы могут оцениваться1^ и использоваться лишь в комплексе с клиническими наблюдениями, психологическими исследованиями, анамнестическими сведениями и объективными данными. Они лишь дополняют и расширяют диагностические и прогностические возможности современной клинической наркологии.

Многие показатели распространенности алкоголизма и его осложнений свидетельствуют о важности исследовании, направлены” на более раннюю диагностику хронического токсического процесса, а следовательно, на своевременную его профилак

тику и лечение. Объективизация критериев ранней диагностики

коголизиа является важнейшей предпосылкой сопоставления и обобщения результатов клинико-эпидемиологического исследования алкогольных заболеваний, а также изучения механиз

мов формирования нервно-психических и соматических расстройств.    у

Потребность сегодняшнего дня — выявление диагностических критериев соматического алкоголизма — обусловлена не только сугубо практическими целями. Выработка этих критериев будет способствовать междисциплинарному исследованию патогенеза алкоголизма и расширению наших лечебных возможностей.