УДВОЕНИЯ ПИЩЕВОДА 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Число

больных

Рентгенологические симптомы

Дополнительная тень сферической формы в проекции

заднего средостения ............. 37

Дополнительная тень округлой формы между пищеводом и трахеей ............... 5

Дополнительная тень округлой формы в проекции

верхнего отдела переднего средостения ..... 1

Тотальное затемнение плевральной    полости ....    4

Деформация позвонков и ребер......... 26

Выявленные при обзорном обследовании симптомы позволяют говорить о двух из них, наиболее характерных для данной формы удвоения: округлое образование, расположенное в заднем средостении, и врожденная деформация позвонков и ребер. Однако округлое образование подобной локализации нельзя однозначно считать кистозным удвоением. Такой же формы затемнения могут быть обусловлены нейрогенными опухолями, бронхогенными или дермоидными кистами, воспалительными процессами.

Нам не удалось выявить зависимости между характером образования и его прилеганием к позвонкам, как об этом сообщают Ю. Ф. Исаков и соавт. (1978).

По рентгенологическим симптомам дифференцировать перечисленные выше опухоли и кисты средостения чрезвычайно трудно. Видимо, важен сам факт обнаружения гомогенной тени в заднем средостении, так как в любом случае больной нуждается в оперативном лечении. Окончательное выяснение характера опухолевидного образования происходит во время операции.

По данным многих авторов [Matheson A. et al., 1952; Ni-col P. et al., 1957; Montis G. et al., 1973, и др.], обнаруженное в заднем средостении кистозное образование с протрузией в правое ретроплевральное пространство в сочетании с пороками развития позвоночника в большинстве случаев является кистозной дупликатурой пищевода. Данные нашего исследования позволяют согласиться с точкой зрения этих авторов.

Рентгеноскопия пищевода. Контрастная эзофагоскопия была выполнена у 23 больных. У 3 детей изменений со стороны пищевода не выявлено, у 16 — пищевод был смещен дугообразно над дупликатурой и у 4 определялось сдавление пищевода извне. При помощи рентгеноконтрастного исследования также не удалось установить точный диагноз кистозного удвоения пищевода, так как признаки сдавления и смещения пищевода не являются специфичными для кистозного удвоения, а только свидетельствуют о наличии объемного процесса в средостении.

Эндоскопические методы обследования больных с кистами использовались крайне редко, видимо, из-за их малой информативности.

Пункция кисты и исследование жидкости на содержание соляной кислоты позволили поставить правильный диагноз 6 больным. В 2 случаях пункцию проводили с диагностической целью, а у 4 детей ее выполняли с лечебной целью в связи с подозрением на наличие свободной жидкости в плевральной полости. В последних 4 случаях пункцию осуществляли неоднократно и получение жидкости расценивалось как накопление воспалительного выпота. В конце концов постоянное накопление «экссудата» послужило поводом для исследования на соляную кислоту. Возможно, что пункция и исследование жидкости оправданы в тех случаях, когда происхождение жидкости в грудной полости не может найти объяснения. Специально проводить пункцию обнаруженной кисты средостения опасно, так как это может вызвать воспаление окружающих тканей и, главное, ничего не меняет в лечебной тактике: больной все равно будет оперирован.

Таким образом, подводя итоги клинической картины и диагностики кистозных удвоений пищевода, можно сказать, что среди удвоений пищевода кистозная форма встречается наиболее часто. Первые симптомы этого порока у большинства детей проявляются и диагностируются на первом году жизни. Они относятся в основном к двум системам — дыхательной (кашель, приступы стридорозного дыхания, признаки острой или хронической дыхательной недостаточности) и пищеварительной (срыгивания, рвота).

Основным методом диагностики этой формы удвоения является обзорное исследование грудной полости. При этом выявляется округлое гомогенное образование в верхнем и среднем отделе заднего средостения. Если вместе с таким образованием обнаруживаются сочетанные пороки позвонков и ребер, то диагноз априорно устанавливается правильно у большинства больных.

Лечение и результаты. Единственным методом лечения кистозных удвоений на уровне пищевода является операция. По нашим данным, из 77 больных оперированы 72.

Поскольку кистозные удвоения пищевода могут протекать с осложнениями или не сопровождаться признаками острого заболевания, или быть вообще случайной находкой при рентгенологическом обследовании, то и показания к оперативному вмешательству можно разделить на плановые и срочные.

Показанием к плановому лечению следует считать наличие дополнительной гомогенной тени с четкими контурами с локализацией в верхнем, среднем или нижнем средостении, которое не сопровождается симптомами острого заболевания.

Отсутствие или незначительная выраженность клинических проявлений не должны служить поводом к перенесению операции на более поздний срок. Для этого имеется несколько причин, главной из которых является та, что среди новообразований подобной локализации у детей в 8,8 % случаев встречаются опухоли со злокачественным характером роста [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Провести же дооперационную дифференциальную диагностику и определить характер роста выявленного образования очень трудно, а иногда — невозможно. Во-вторых, с течением времени в кистозных удвоениях накапливается содержимое, что может привести к тяжелым осложнениям: компрессии органов грудной полости, инфицированию содержимого кисты с изъязвлением стенок удвоения и перфорацией или кровотечением.

Операция при осложненных удвоениях проходит в неблагоприятных условиях, дает более высокий процент послеоперационных осложнений и летальных исходов. Показаниями к срочной операции являются: компрессия органов грудной полости (трахеи, пищевода, крупных сосудов, легких), внутреннее или наружное кровотечение, а также септическое состояние на фоне обнаружения в заднем средостении гомогенной тени сферической формы с четкими контурами.

В ряде случаев осложненные формы кистозных удвоений являются случайной находкой во время вмешательств, предпринятых по поводу не поддающихся консервативному лечению плевритов или остро возникшего гемоторакса. В подобных случаях дооперационный рентгенологический диагноз чрезвычайно труден из-за массивного затемнения плевральной полости за счет излившегося в нее содержимого кисты.

Предоперационная подготовка. Подготовка к плановой операции в основном носит общеукрепляющий характер, включает лечение анемии, а также мероприятия, направленные на профилактику послеоперационных осложнений со стороны легких.

Подготовка к срочному вмешательству зависит от тех нарушений, к которым привели осложнения удвоения. Она кратковременна и интенсивна. Правда, в некоторых ситуациях, когда у больного имеются асфиксия, массивное кровотечение, операция выполняется без подготовки, а переливание крови, искусственная вентиляция легких проводятся параллельно с оперативным пособием.

Как и у всех больных, у которых операции выполняются в грудной полости, при кистах средостения предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу, позволяющему осуществлять управление дыхательной функцией ребенка.

Техника операции. Техника плановых и срочных операций при кистозных удвоениях одинакова. Некоторые различия в деталях зависят от состояния местных процессов в самой дупликатуре и окружающих тканях. Из 72 выполненных операций в 65 случаях производилось удаление кисты преимущественно из внутригрудного доступа. В 3 случаях удаление дуп-ликатуры дополнялось резекцией части легкого. Лобэктомия выполнялась тем больным, у которых в легком имелись выраженные бронхоэктазы из-за сдавления долевого бронха.

Доступ зависит от локализации кисты. При расположении удвоения в верхнем отделе или на границе верхнего и среднего отделов средостения более удобной является заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье. При более низкой локализации — такой же разрез, но в шестом межреберье. Проводить разрез справа или слева — зависит от протрузии образования в правую или левую плевральную полость. Чаще операция выполняется правосторонним доступом. Следует упомянуть и о шейном подходе к дупликатуре, который был использован у ряда больных. Показанием к нему может служить киста, расположенная в средостении выше уровня ключицы. Основным условием выбора доступа при удвоениях пищевода, как и при любой другой операции, должно быть обеспечение широкого обзора операционного поля.

Шейный подход был использован у 7 детей с локализацией кисты в верхней трети пищевода, но в двух случаях этого доступа оказалось недостаточно и вмешательство дополнялось торакотомией.

Марсупиализация кисты 4 больным была выполнена одним и тем же автором [Gross R. 1953]. 1 из этих больных погиб. Автор в дальнейшем сам отказался от этого типа операций у больных с кистозным удвоением пищевода.

После вскрытия грудной полости легкое отводится кпереди, и вскрывается медиастинальная плевра. Тупо выделяют кисту из окружающих тканей и затем мобилизуют пищевод на том участке, где удвоение соприкасается с ним. В большинстве случаев это сделать легко, но при больших кистах, а также при воспалении оболочек и окружающих тканей могут возникнуть большие технические трудности. Для облегчения этого этапа операции используются несколько приемов:

—    введение в пищевод достаточно толстого зонда для лучшей видимости границы между пищеводом и дупликатурой;

—    пункция кисты и отсасывание ее содержимого, что приводит к уменьшению удвоения и лучшему обзору операционного поля;

—    гидравлическая препаровка выделяемого образования, что также облегчает мобилизацию кисты.

После мобилизации пищевода и удвоения приступают к удалению кисты. Для этого, отступя от места соприкосновения кисты с пищеводом в сторону кисты на 1—2 см, надсекают циркулярно мышечный слой до слизистой оболочки и, взяв остающийся край мышц на держалки, начинают их отделять от слизистого слоя в сторону пищевода маленькими влажными тупферами. Если отделение происходит легко, то после отделения удвоение удаляется, а мышечный дефект стенки пищевода ушивается отдельными швами в один слой. В этот момент становится полезным тот «запас» мышечной. оболочки, который был сделан при ее рассечении.

На этом этапе операции также имеется ряд опасностей, о которых необходимо помнить заранее. Во-первых, в связи с общей мышечной стенкой кисты и пищевода сосуды, проходящие в ней, могут оказаться общими и излишне активное их пересечение вызовет в послеоперационном периоде некроз и перфорацию стенки пищевода. Поэтому сосуды в процессе вмешательства должны максимально сохраняться. Во-вторых, наиболее трудным моментом является отделение слизистой оболочки кисты от слизистой оболочки пищевода. В некоторых случаях, при так называемых интрамуральных удвоениях, отделить их друг от друга практически невозможно. Для облегчения этого этапа операции можно использовать прием «отделения кисты на пальце» [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Киста вскрывается, ее содержимое удаляется, а затем хирург вводит палец в полость кисты и отсепаровывает ее от пищевода, постоянно контролируя пальцем процесс препаровки.

При трудностях отделения слизистой оболочки удвоения от пищевода возможны два варианта продолжения операции: вскрытие просвета пищевода или прекращение операции, когда хирург убеждается в тщетности своих усилий. В последнем варианте поступают следующим образом: выделив основание кисты и убедившись, что полное отделение слизистого слоя невозможно, необходимо удалить кисту, оставив на пищеводе участок ее слизистой оболочки. Этот участок или нежно соскабливается острой ложечкой для удаления секретирующего эпителия, или обрабатывается 1—3 % сулемой. Операция на этом заканчивается. Ушивать мышечную оболочку над оставшейся слизистой оболочкой не следует, так как при этом возможность рецидива кисты возрастает.

При ранении слизистой оболочки и вскрытии просвета пищевода киста удаляется, по пищеводу в желудок проводится тонкий зонд для кормления в послеоперационном периоде, и пищевод ушивается в два слоя. Первый слой отдельных швов на атравматических иглах накладывается на слизистую оболочку, второй, также на атравматических иглах, на мышечный слой.

Операция заканчивается накладыванием редких швов на медиастинальную плевру и ушиванием грудной полости с оставлением дренажа.

Послеоперационный период, осложнения и исходы. В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: кровотечение в плевральную полость, дыхательная недостаточность, обусловленная ателектазом легких, плевритом и пневмонией.

По нашим сводным данным, послеоперационная летальность у этой группы больных равна 2,8%.

В отдаленные сроки после вмешательства осложнения, как правило, не возникают.