ДИВЕРТИКУЛООБРАЗНЫЕ УДВОЕНИЯ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ДИВЕРТИКУЛООБРАЗНЫЕ УДВОЕНИЯ

Топографо-анатомические особенности. Врожденные дивертикулы пищевода—один из наиболее редко встречающихся пороков развития этого органа. В 10 из 13 анализируемых наблюдений врожденный характер дивертикула был подтвержден гистологическим исследованием: стенка удвоения имела типичное строение стенки пищевода.

Все дивертикулы располагались рядом с пищеводом и сообщались с ним. Только у 2 детей дистальный отдел удвоения достигал уровня тела Т8 и уровня диафрагмы. В остальных случаях дно дупликатуры локализовалось в проекции тел Тi—з-

Длина дивертикула у 1 больного была около 10 см, еще у 1 — 6 см и у остальных — 2—3 см.

Отверстие, ведущее из пищевода в дивертикул, в одном случае располагалось в средней части пищевода. Обычно оно находилось дистальнее на 2—3 см перехода глотки в пищевод.

В 2 случаях дивертикулообразное удвоение сочеталось с изолированным ТПС.

Клиническая картина и диагностика. Среди 13 больных мальчиков было 7, девочек 6. При поступлении их возраст колебался от нескольких часов до 11 лет. Средний возраст появления первых клинических симптомов равен 7 мес, а при поступлении достигал 372 лет.

Клинические симптомы не зависели от возраста и от степени ТПС. У 12 детей отмечалось нарушение дыхания во время еды, в 5 случаях имелась дисфагия, у 8 — рвота и срыги-вания.

Без свища также отмечались явления нарушения дыхания во время приема пищи. Причем, если у детей 5—10 лет нарушения дыхания выражались приступом кашля, цианозом, то у новорожденных сразу же после нескольких глотков молока возникал тяжелый приступ асфиксии, что заставляло предположить у них атрезию пищевода. Сходство усугублялось еще и тем, что зонд, введенный в пищевод, попадая в дивертикул, останавливался на расстоянии 9—12 см.

Двое детей поступили в клинику с подозрением на инородное тело дыхательных путей.

Вышеперечисленные клинические симптомы заставили предположить у больных стеноз пищевода или ТПС у детей старше 1 мес и атрезию пищевода у новорожденных.

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.

Новорожденная Т., в возрасте 9 дней поступила в детскую хирургическую клинику с подозрением на атрезию пищевода, ТПС с выраженной аспирационной пневмонией.

Девочка родилась доношенной, от второй неосложненной беременности и вторых нормальных родов. Масса тела при рождении 3100 г. Через 8 ч у ребенка отмечены цианоз носогубного треугольника и одышка. Первое кормление через 20 ч после рождения вызвало приступ асфиксии. При введении зонда в пищевод он свободно прошел в желудок. Последующие кормления сопровождались расстройством дыхания, но создавалось впечатление, что часть молока проходит в желудок. Девочка осмотрена хирургом, но данных за хирургическое заболевание им обнаружено не было. Часть кормлений проводили через зонд, иногда кормили из рожка. Появились и прогрессировали признаки двухсторонней пневмонии. На 8-й день при введении зонда он не прошел в желудок из-за препятствия. После повторной консультации хирурга ребенок переведен в детскую хирургическую клинику.

При поступлении состояние тяжелое. Покровы бледно-синюшные. Температура тела 37,1 °С. Масса тела при поступлении 3000 г. Количество дыханий в минуту —86, дыхание поверхностное, выслушивается много влажных хрипов над всей поверхностью обоих легких. Накануне был стул желтого цвета. Мочеиспускание редкое.

Сразу же произведено рентгенологическое обследование. В легких выраженная аспирационная пневмония, больше справа. Тень верхнего средостения расширена (тимус?). Около 2 мл йодолипола было дано из ложечки: обозначился резко расширенный, слепо заканчивающийся проксимальный отдел пищевода. В брюшной полости — нормальное количество газа в желудочно-кишечном тракте. На основании этой картины было сделано заключение, что у ребенка имеется атрезия пищевода с нижним ТПС. При попытке ввести зонд в желудок он встретил препятствие на 10 см.

В течение 8 ч проводилась интенсивная подготовка к операции: отсасывание слизи из ротоглотки, переливание 20 мл консервированной одногрупповой крови, кислородные и медикаментозные ингаляции. Общее состояние несколько улучшилось, ребенок стал розовым, одышка уменьшилась до 52 в 1 мин.

На следующий день после поступления под эндотрахеальным наркозом произведена заднебоковая трансплевральная торакотомия в четвертом межреберье справа. При ревизии выявлен резко расширенный верхний конец пищевода (диаметром около 2,5 см) с толстой стенкой. Дистальный конец пищевода шел рядом с проксимальным и уходил высоко вверх. Мобилизация пищевода не позволила выявить ТПС. Решено наложить анастомоз между обоими концами пищевода бок в бок. Такой анастомоз шириной 2 см был наложен в 2 слоя.

Больная скончалась через 4 ч после операции от прогрессирующей дыхательной недостаточности.

На вскрытии выявлен дивертикул пищевода 3X2 см с широким отверстием, открывающимся на границе глотки и пищевода. Тяжелая ателекта-тическая пневмония. Других изменений не выявлено. Анастомоз был проходим, швы держали хорошо.

Диагностика дивертикулообразных удвоений пищевода проводится при помощи рентгенологического обследования.

Рентгенологическое обследование. При обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей не было выявлено симптомов, характерных для данного порока. Обнаружены разной степени выраженности признаки пневмонии и мелкие ателектазы. В 3 случаях в проекции верхней трети пищевода были найдены тени металлических инородных тел. Как оказалось в дальнейшем, они находились в дивертикулах, но создавалось впечатление, что расположены они в пищеводе. И в 1 наблюдении на рентгенограмме в прямой проекции отмечено расширение тени верхнего средостения, принятое за зобную железу у новорожденного.

Контрастное исследование пищевода проводилось у 8 больных в виде рентгенографии, и у 4 детей выполнялась рентгеноскопия пищевода. Использовались для этой цели взвесь бария и йодолипол (последний у новорожденных).

Несмотря на разные способы обследования, результаты оказались однотипными, независимо от возраста. Во всех случаях были обнаружены Депо контрастного вещества и прохождение препарата в желудок и у 2 больных, кроме того, в трахею.

Следовательно, можно считать, что во всех случаях рентгеноконтрастное исследование пищевода оказалось информативным. Тем не менее правильный диагноз не был установлен у 6 детей, так как интерпретация полученных симптомов была ошибочной.

Так, в 2 случаях изолированное депо раствора принималось за слепой заканчивающийся проксимальный конец пищевода при атрезии и у 4 больных рентгенологические данные трактовались как проявления стеноза пищевода.

В более старшем возрасте тень дивертикула сливалась с контрастированным пищеводом, создавая впечатление супрас-тенотического расширения при стенозе.

Во-вторых, и это, наверное, главное, каждый из врачей впервые встречался с дивертикулообразным удвоением и не совсем хорошо представлял детали обследования подобных больных.

Во всяком случае, ретроспективный анализ полученных данных позволил в каждом наблюдении выявить симптомы, характерные именно для этого порока развития пищевода.

Эндоскопическое обследование пищевода было проведено у 7 больных. В 1 случае удалено инородное тело «из пищевода», но, как затем оказалось, оно находилось на дне дивертикула.

У 1 ребенка тубус эзофагоскопа легко прошел через весь пищевод и никакой патологии обнаружено не было. В 5 случаях при этом исследовании был обнаружен вход в дупликатуру и благодаря этому диагноз был уточнен.

Небольшое число наблюдений врожденных дивертикулов пищевода не позволяет с большой достоверностью выявить особенности клинического течения и ценность дополнительных методов обследования при этом заболевании. Подобный анализ проводится впервые и дает возможность высказать только некоторые предположения.

По клиническому течению дивертикулообразные дупликату-ры пищевода очень напоминают картину атрезии пищевода и изолированных ТПС: расстройства дыхания при кормлении и срыгивания неизмененной пищей. При этом пороке достаточно информативны рентгенологические методы контрастирования пищевода. Для выявления дивертикула особое внимание следует уделять контрастному депо на снимке, выполненном в боковой проекции, и количеству контрастного вещества — оно должно несколько превышать объем дивертикула. При этих условиях можно увидеть затекание йодолипола из удвоения в дистальный отдел пищевода.

Эзофагоскопия может оказаться полезной, особенно у детей старше года.

Дальнейшее накопление клинических наблюдений, возможно, позволит более точно выявить характерные особенности этого порока.

Лечение и результаты. Предоперационная подготовка. В связи с тем, что оперативное вмешательство при этом виде удвоения всегда выполняется по срочным показаниям, подготовка к операции должна быть непродолжительной и интенсивной. Задача ее заключается в выведении больного из состояния декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, а при кровотечении — в восполнении объема циркулирующей крови. При этом возможно достижение только состояния субкомпенсации из-за сохранения основного заболевания.

Дети с дивертикулообразным удвоением пищевода оперируются под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции. Оперативное удаление врожденного дивертикула является единственным радикальным методом лечения заболевания,

Из 13 больных оперировано 10. Характер оперативных вмешательств и их исходы представлены ниже.

Виды оперативных вмешательств больных Погибло

Резекция дивертикула ..... 7    —

Наложение гофрирующих швов на

дивертикул ......... 1

Анастомоз между дивертикулом и

пищеводом......... 1    1

Резекция пищевода    с дивертикулом 1    —

Всего......... 10    2

Операция у 6 больных была выполнена интраторакальным доступом и у 4 — из шейного разреза.

Удаление дивертикула и его резекция дали хорошие непосредственные результаты. Что касается наложения погружных швов на стенку удвоения, то оно привело к непроходимости пищевода и рецидиву ТПС сразу же после операции и потребовало повторного вмешательства с резекцией дивертикула [Knox G., 1951].

Резекцию пищевода с дивертикулом сами авторы считают операцией излишне расширенной и высказывают сожаление, что не выполнили простую резекцию дивертикула [Grant J., Arniel G., 1959].

И, наконец, мы у своей больной наложили анастомоз бок в бок между удвоением и пищеводом. Больная погибла, но исход был связан с поздним поступлением, а не с методикой операции.

Таким образом, операцией выбора при врожденных дивертикулах пищевода можно считать резекцию дивертикулярного мешка. Технические детали этого вмешательства следующие. При данном пороке развития пищевода возможно использование двух вариантов операционного доступа — интраторакально-го и шейного. Однако шейный разрез не обеспечивает достаточного доступа, и у больных, по сводным данным, возникли тяжелые послеоперационные осложнения. Тем не менее нам кажется, что оба доступа могут с успехом использоваться у этой группы детей. Преимущества шейного разреза сказываются при дивертикулах в сочетании с ТПС при локализации последнего выше уровня Т3. Этим же уровнем, видимо, следует руководствоваться при выборе доступа, когда дно дивертикула расположено на уровне Т2_з, а его отверстие в пищеводе открывается проксимальнее Т^. При более низком расположении дна дивертикула и его соединения с пищеводом должна быть использована торакотомия.

Шейная медиастинотомия подробно описана при лечении врожденного изолированного ТПС.

Торакотомия производится в заднебоковом отделе грудной клетки справа в четвертом межреберье.

После вскрытия медиастинальной плевры находят дно дивертикула и рядом лежащий пищевод. Для лучшей ориентации в дивертикул и пищевод можно ввести резиновые или пластмассовые зонды. На дно дивертикула накладывается держалка; оттягивая за нее дупликатуру, тупым путем производят ее отделение от пищевода до места соединения их просветов. Если мобилизация дивертикула происходит успешно, то его резецируют с оставлением культи длиной 1—2 см на пищеводе. Отверстие на пищеводе ушивается отдельными швами в два слоя.

К сожалению, у ряда больных мобилизовать дивертикул до его шейки не удается, и тогда выполняют резекцию дупликату-ры, не отделяя ее от пищевода. Линия резекции дивертикуляр-ного мешка должна проходить в этом случае косо снизу вверх изнутри кнаружи, образуя с пищеводом острый угол, открытый кверху. Подобный тип резекции дупликатуры позволяет избежать рецидива дивертикула и застоя пищевых масс и инородных тел в его культе.

В случае широкого соединения с пищеводом на культю дупликатуры накладывают два ряда узловатых швов. При этом очень экономно захватывают края мешка, чтобы после погружения культи вторым рядом швов не произошло сужение просвета пищевода в зоне операции.

При втором варианте, когда отверстие из культи удвоения в пищевод узкое, его расширяют вниз, иссекая смежную стенку, и только после этого ушивают культю дивертикула, как это рекомендовалось при первом варианте.

До ушивания культи дивертикула в желудок по пищеводу необходимо провести тонкий зонд для кормления в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда удвоение сочетается с ТПС, выполняются обе операции — вначале пересечение свища и ушивание отверстий в трахее и пищеводе (техника описана в разделе «Оперативное лечение ТПС»), а затем — удаление дивертикулообразного удвоения.

Операция заканчивается восстановлением целостности медиастинальной плевры и ушиванием грудной полости с дренажем.

Осложнения лечения и исходы. В послеоперационном периоде у 3 больных возникли осложнения.

В 1 случае были рецидив ТПС и непроходимость пищевода после наложения гофрирующих швов. В нашем наблюдении возникла дыхательная недостаточность в результате прогрессирования аспирационной пневмонии, которая имелась еще до вмешательства. И у 1 больного развился стеноз в зоне наложения швов на стенку пищевода [Nelson А., 1957].

В первом случае потребовалась реоперация с резекцией дивертикула и повторным ушиванием трахеи и пищевода. Проходимость восстановилась, но через 9 нед ребенок погиб от пневмонии. На вскрытии пищевод и трахея были без воспалительных изменений. Второй больной с послеоперационным сужением пищевода был излечен несколькими бужированиями.

Трое детей не были оперированы. Один из них в возрасте 20 ч поступил с подозрением на атрезию пищевода. В связи с тяжелым состоянием сразу была наложена гастростома. Ребенок погиб от аспирационной пневмонии. На вскрытии обнаружен врожденный дивертикул пищевода [Rouchy R. et al., 1954].

У второго больного, мальчика 11 лет, при типичной клинике компрессии дыхательных путей и на фоне рвоты с примесью крови при рентгенологическом обследовании выявлен дивертикул пищевода. Диагноз был подтвержден при эзофагоскопии. На дне дивертикула был обнаружен кровоточащий сосуд. Произведено прижигание сосуда трихлоруксусной кислотой. Кровотечение прекратилось, и в течение 2 лет при имеющемся удвоении ребенок не предъявлял никаких жалоб [Rodget J. et al., 1960].

Третий больной, также И лет, страдавший дисфагией, был обследован, и у него выявлено 2 небольших дивертикула. Диагноз был подтвержден при эзофагоскопии, во время которой была выполнена биопсия слизистой оболочки одного из удвоений. Она имела строение пищевода. Ребенок не оперирован, и дальнейшая его судьба неизвестна [Welher М., 1972]. Таким образом, из 13 больных погибло 3.

Отдаленные результаты у больных с дивертикулообразным удвоением пищевода неизвестны.