ЛОЖНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ЛОЖНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ

В 1958 г. В. Hutchinson-Smith сообщила о недоношенном ребенке в возрасте 16 ч, который был ошибочно оперирован с подозрением на атрезию пищевода. Несмотря на отсутствие явных признаков удвоения, автор склонна была отнести это наблюдение к дупликатурам пищевода. Только через 11 лет в литературе появились сообщения о новорожденных, у которых на фоне травмы обнаруживались «дивертикулы» начального отдела пищевода [Eklof О. et al., 1969; Girdany В. et al., 1969]. В этих работах был дан анализ причин подобных повреждений и предложены методы лечения.

С этого времени количество опубликованных наблюдений увеличивается, что связано, по данным R. Armstrong и соавт.

(1970), с активностью при проведении реанимационных мероприятий у младенцев с расстройствами дыхания. Эту точку зрения подтверждают Н. Nagaraj и соавт. (1979). Авторы, работая в отделении интенсивной терапии для недоношенных детей, встретились с травмой глотки и пищевода у 10 больных за 2 года (0,81 % от всех поступивших за это время).

Указывается несколько причин повреждения пищевода в этом возрасте. Главной из них является использование жесткого резинового катетера для отсасывания слизи из ротоглотки или введение его в желудок с целью декомпрессии или питания. К травме могут привести многократные попытки введения интубационной трубки в трахею, введение пальца в рот младенца, рождающегося в ягодичном предлежании. Повреждение может быть нанесено клинком ларингоскопа или при чрезмерном переразгибании головки ребенка во время интубации трахеи, а также при использовании металлического проводника при назальной интубации. Лишь в нескольких случаях нет прямых указаний на травму.

Подобные повреждения пищевода в литературе называют по разному: «подслизистая перфорация пищевода», «перфорация пищевода при интубации», «ложный травматический дивертикул пищевода» (ЛТД). Последнее название нам кажется наиболее удачным, так как отражает происхождение заболевания и некоторое сходство по клиническим и рентгенологическим данным с дивертикулообразным удвоением пищевода.

Всего опубликовано 66 наблюдений этой малоизвестной травмы. Один новорожденный с ЛТД находился на лечении в нашей клинике.

Таким образом, в настоящем исследовании были подвергнуты анализу 67 историй болезни детей с ЛТД пищевода.

Топографо-анатомические особенности. При ЛТД наиболее частыми зонами повреждения являются задняя стенка глотки (29 больных), грушевидные синусы (6 больных) и начальный отдел пищевода (25 больных). В 7 случаях место разрыва не было указано.

Перфорационное отверстие в глотке и на ее границе с пищеводом у 35 детей располагалось на задней стенке. В то же время у 14 из 25 новорожденных с локализацией разрыва в начальном отделе пищевода повреждение было найдено на передней стенке.

При ЛТД возможно нарушение всей толщи стенки глотки или пищевода или только слизистой оболочки с образованием канала в подслизистом слое (рис. 17, 18). В тех случаях, когда нарушается вся стенка, катетер или интубационная трубка выходит из пищевода и ложный ход формируется в клетчатке между пищеводом и позвоночником. Повреждение одной слизистой оболочки приводит к образованию псевдодивертикула в подслизистом слое пищевода. Длина ложного хода достигает иногда уровня диафрагмы, но обычно ограничивается телом Т2-з- В 25 наблюдениях произошло повреждение не только стенки глотки и пищевода, но и плевры с образованием пневмоторакса. В 21 из этих случаев нарушение плевры возникло справа.

Размеры перфорационного отверстия колебались в пределах от 0,5 до 1 см. В 2 случаях выявлено по 2 отверстия у 1 больного. Края разрыва при ЛТД неровные и с заметными кровоизлияниями.

По мнению некоторых авторов [Girdany В. et al., Kassner Е. et al., 1977], клиника непроходимости пищевода при травматических псевдодивертикулах обусловлена не столько сжатием просвета органа отечными тканями и кровоизлиянием, сколько спазмом нижнего констриктора глотки. Однако это утверждение пока не имеет четких доказательств.

Клиническая картина и диагностика. Среди больных с ЛТД мальчиков было 25, девочек 14 и у 28 детей пол в историях болезни не отмечен. 27 новорожденных родились от недоношенной беременности и имели низкую массу тела. Из 26 детей, у

Рис. 17. Прохождение зонда    Рис. 18. Расположение зонда

в ретропищеводное простран-    в подслизистом слое пищевода

ство (схема).    (схема).


которых были известны условия родов, лишь 7 родились в ягодичном предлежании. Эти данные расходятся с мнением S. Wells и соавт. (1974) о преимущественном возникновении этого повреждения у родившихся в ягодичной позиции.

Интересно отметить, что в случае, описанном R. Astley и К. Roberts (1970), при рождении двойни у обоих близнецов имела место травма глотки с образованием псевдодивертикула пищевода.

Причины повреждения глотки и пищевода представлены ниже.

Число

больных

Причины повреждения

Введение в ротоглотку или пищевод катетера ....    32

Трудности при интубации    трахеи ........ 15

Введение пальца в рот для извлечения головки в

родах.................. 1

Вспомогательное дыхание через маску под повышенным давлением .............. 1

Причина травмы не    указана    или неизвестна ....    18

Как видно из приведенных данных, безопасная, на первый взгляд, манипуляция: введение катетера в глотку и пищевод ребенка первых дней жизни — явилась основной причиной тяжелого повреждения этих органов.

Первые клинические симптомы ЛТД были обнаружены в среднем через 60 ч после рождения (от 1 ч до И сут), их частота приведена ниже.

Число

больных

Клинические симптомы

Нарушение дыхания (одышка, цианоз, участие вспо

могательных мышц)............ 58

Пенистые выделения изо рта и    носа....... 42

Регургитация при кормлении.......... 20

Кровянистые выделения изо рта......... 18

Подкожная эмфизема в области    шеи....... 7

Препятствие в пищеводе при проведении зонда в желудок .................. 50

Следовательно, основными клиническими признаками травматического псевдодивертикула пищевода были расстройства дыхания и пенистые выделения изо рта и носа. Дыхательная недостаточность может быть выражена всего лишь в виде умеренной одышки и цианоза носогубного треугольника, но наблюдались также случаи с резко затрудненным вдохом, тотальным цианозом и даже остановкой дыхания.

При анализе клинических симптомов обращает на себя внимание выраженная саливация в виде пенистых выделений изо рта и носа, которые после туалета быстро скапливались вновь. Первые порции слюны могут быть окрашены в розовый цвет или содержать явную примесь крови. Эта деталь очень важна для дифференциального диагноза с атрезией пищевода, так как при атрезии примеси крови к слюне не отмечается.

Может помочь установлению правильного диагноза появление подкожной эмфиземы в области шеи, но признак этот встретился только у 7 больных. Кормление ребенка не проясняет ситуацию: оно, так же как и при атрезии пищевода, приводит к усилению дыхательной недостаточности и к выделению молока из ротовой полости и носа. Сходство с атрезией усугубляется тем, что попытки провести зонд через пищевод в желудок закончились неудачей у 50 больных из-за попадания его в ложный ход или в связи со спазмом нижнего констриктора глотки.

У 37 больных с травмой пищевода первичным диагнозом была атрезия пищевода.

У 8 больных ЛТД сочетался с другими пороками развития: у 4 — с незаращением артериального протока и однократно — с незаращением межжелудочковой перегородки, атрезией заднего прохода, врожденным пилоростенозом и недоразвитием легкого.

Клинические симптомы не позволили поставить правильный диагноз у большинства больных. Основными методами распознавания ЛТД являются рентгенологический и эндоскопический.

Рентгенологическое обследование. Методы рентгенологической диагностики были использованы у 65 больных. Применялись обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей и контрастирование пищевода и ложного хода.

Обзорное обследование выполнялось в вертикальном положении в двух проекциях — переднезадней и боковой. Результаты рентгенографии грудной и брюшной полостей приведены ниже.