ЛОЖНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Число

больных

Рентгенологические симптомы

Пневмомедиастинум.............. 18

Пневмоторакс................ 15

Подкожная эмфизема шеи........... 2

Расширение ретропищеводного пространства    ....    1

Наличие газа в желудочно-кишечном    тракте    ....    63

Как видно из приведенных цифр, у 18 больных с ЛТД уже после обзорного обследования грудной полости можно было заподозрить повреждение пищевода. Об этом свидетельствовал пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема и расширение поза-дипищеводного отдела средостения были обнаружены у тех же 18 детей. Что же касается наличия пневмоторакса, то его чаще оценивали как спонтанный, к дальнейшему обследованию не переходили и пунктировали или дренировали плевральную полость. В связи с этим повреждение диагностировалось с опозданием.

Важным моментом следует считать то, что пневмоторакс у 14 из 15 больных наблюдался справа. При описании СРП у новорожденных также будет подчеркнуто, что и при этом виде разрыва пневмоторакс практически у всех пациентов имел место справа. Все эти факты должны послужить основанием к тому, чтобы при выявлении свободного газа в правой плевральной полости в обязательном порядке продолжить обследование для исключения травмы пищевода.

При ЛТД у всех больных на обзорных снимках в желудке и кишечнике был обнаружен газ, но этот симптом не помогает дифференциальному диагнозу, так как газ в желудочно-кишечном тракте определяется и при атрезии пищевода, если она сочетается с нижним трахеопищеводным свищом (самый частый вариант атрезии).

Информация, полученная у больных с ЛТД при введении контрастного вещества или рентгеноконтрастного катетера в пищевод, оказалась более ценной, чем при обзорном обследовании.

Подтверждением являются следующие данные.

Число

больных

43

7

13

1

Рентгенологические симптомы

Депо контрастного вещества в проекции верхней трети пищевода...............

Обнаружение контрастного вещества в свободной

плевральной полости ............

Расположение рентгеноконтрастного катетера в плевральной полости ..............

Нормальная эзофагограмма...........

При контрастном исследовании о повреждении пищевода с достоверностью можно судить по прохождению препарата или катетера в плевральную полость. Такие же признаки, как скопление контрастного раствора и остановка зонда на уровне верхней трети пищевода, возможны и при атрезии, особенно если контрастное депо оценивается без детализации. Для того чтобы избежать подобной ошибки, J. Ducharme и соавт.

(1971) предлагают при анализе рентгенограмм обращать внимание на следующие детали.

При ЛТД контуры контрастного вещества более удлиненные и неправильные, чем при атрезии, и нет характерного для атрезии верхнего горизонтального уровня контрастной тени.

Расстояние между трахеей (она заполнена воздухом) и содержащим йодолипол трактом много больше при перфорации пищевода. При атрезии эти структуры практически располагаются рядом. В большинстве случаев атрезии пищевода трахея сдавлена расширенным проксимальным отделом пищевода, при ЛТД между трахеей и депо йодолипола имеется расстояние.

Можно предположить, что большое количество диагностических ошибок во многом было связано с недостаточным знанием травм глотки и пищевода у детей первых дней жизни. Накопленный опыт привел к улучшению распознавания ЛТД в последние годы.

Несмотря на хорошую информативность рентгенологического метода при ЛТД, абсолютизировать его не следует. Значительно демонстративнее являются методы эндоскопии.

Эндоскопическое обследование. Наиболее достоверным из методов эндоскопической диагностики ЛТД является прямая фарингоскопия.

Осмотр глотки или начального отдела пищевода был использован у 37 детей с ЛТД: ларинго-фарингоскопия у 24 и эзофагоскопия у 13 больных. Результаты оказались высокоинформативными у 36: у 32 новорожденных при осмотре глотки четко определялся участок повреждения на задней стенке или в грушевидном синусе, в 1 случае разрыв был виден на передней стенке и у 4 больных найден разрыв начального отдела пищевода, в 1 наблюдении визуальный осмотр глотки и пищевода не позволил найти перфорационное отверстие. Только у

6 больных эндоскопическое исследование было проведено своевременно и оказало влияние на лечебную тактику. У остальных перфорационное отверстие выявлено или при интубации трахеи анестезиологом, или в послеоперационном периоде, когда пытались провести зонд в желудок, или при вскрытии.

Незнание этого своеобразного повреждения может привести к тому, что и при патологоанатомическом вскрытии травма остается нераспознанной. Примером может служить наше наблюдение.

Девочка И., в возрасте 36 ч поступила в детскую хирургическую клинику с подозрением на атрезию пищевода. Родилась от первой нормальной беременности, роды неосложненные. Масса тела при рождении 3200 г. Проведен обычный туалет ротоглотки резиновым катетером, присоединенным к электроотсосу. Через 2 ч после рождения на губах стали появляться кровянистые пенистые выделения. В районном родильном доме заподозрили геморрагическую болезнь и начали вводить викасол, рутин, антибиотики. Через сутки перелили 30 мл консервированной крови. При попытке кормления возникли выраженный цианоз и явления аспирации с появлением множества хрипов в легких. Через 30 ч попытались ввести зонд в желудок, но он прошел лишь на 9 см. После консультации с детским хирургом по телефону ребенок санитарным самолетом перевезен в детское хирургическое отделение с подозрением на атрезию пищевода.

При поступлении (через 36 ч после рождения) состояние больной агональное: покровы холодные, выраженный тотальный цианоз, дыхание поверхностное, до 128 в 1 мин. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия. Зонд в желудок ввести не удалось. В ротоглотке большое количество вязкой мокроты. Во время интубации трахеи для проведения вспомогательного дыхания анестезиолог обнаружил неправильной формы отверстие в глотке, справа от средней линии, но этому в тот момент не придали значения. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, девочка погибла через 2 ч после поступления.

На вскрытии: выраженная аспирационная пневмония, явления серозного медиастинита по задней поверхности проксимального отдела пищевода. Пищевод проходим, нормального диаметра. Ротоглотка во время аутопсии не осматривалась. Констатирована смерть от аспирационной пневмонии, происхождение которой в то время было непонятным. Лишь в дальнейшем знакомство с литературой позволило объяснить данное наблюдение травмой задней поверхности глотки со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, ЛТД у новорожденных весьма схож по своим клиническим и рентгенологическим проявлениям с более часто встречающейся атрезией пищевода. Для установления правильного диагноза во избежание ненужной операции необходимо у всех детей с подозрением на атрезию пищевода производить осмотр глотки при помощи ларингоскопа, тщательно анализировать данные рентгенографии пищевода, и только после этого определять лечебную тактику.

Лечение и результаты. При ЛТД у новорожденных применялось как оперативное, так и консервативное лечение. Так, из 67 больных 32 были оперированы, а 33 лечились консервативно. Двое детей погибли через несколько часов после поступления, и диагноз у них был установлен только на вскрытии. Этим 2 больным оказывалась экстренная помощь в связи с дыхательной недостаточностью, вызванной аспирационной пневмонией, и по поводу сердечной недостаточности на почве врожденной патологии сердца [Theander G., 1973].

Оперативное лечение. Оперировано 32 больных, из них 21 перенес торакотомию, и 7 из них погибло. Следует сказать, что 15 новорожденным внутригрудное вмешательство было выполнено ошибочно в связи с подозрением на атрезию пищевода, а 6 оперированы с целью дренирования средостения через грудную полость. Все дренирующие интраторакальные вмешательства были выполнены в одном лечебном учреждении, в котором принята «активная тактика» лечения подобных больных [Nagaraj Н. et al., 1979].

Дренирование шейного отдела средостения производилось у 9 детей, но у 6 показанием к нему послужили явления сдавления трахеи и пищевода, а 3 пациентов были оперированы ошибочно с подозрением на изолированный ТПС.

Двум больным была наложена гастростома для исключения питания через рот. В 1 случае эта операция была сделана по поводу «атрезии пищевода», в другом случае — при установленном диагнозе повреждения пищевода.

Таким образом, из 32 операций 19 были произведены в связи с диагностическими ошибками и можно предположить, что при своевременном распознавании ЛТД у части больных удалось бы избежать тяжелых внутригрудных вмешательств.

Консервативное лечение в чистом виде было использовано у 33 больных. Всем им после установления диагноза производилось проведение зонда в желудок для обеспечения питания, назначалась антибактериальная терапия и проводилось интенсивное лечение дыхательной недостаточности и аспирационной пневмонии. Шести больным с пневмотораксом дополнительно выполнялся торакоцентез. Из 33 детей, леченных консервативно, погибли 6. К этой группе можно отнести И больных, перенесших пробную торакотомию, так как они после операции получили такую же консервативную терапию, что и не-оперированные дети. Таким образом, можно считать, что из 44 новорожденных с ЛТД, леченных консервативно, погибло 8.

Осложнения и исходы. Из 67 больных с ЛТД поправились после проведенного лечения 50 и погибли 17.

После операции неблагоприятных исходов отмечено 9, после консервативного лечения 6, и 2 погибли вскоре после поступления и проведения только реанимационных мероприятий.

Основной причиной летальных исходов у 9 больных была дыхательная недостаточность, у 8 связанная с аспирационной пневмонией и у 1 — с сопутствующим пороком легкого [Gros-feld J.,    1979]. У 6 новорожденных развились септические

осложнения, послужившие причиной смерти. Все они были глубоко недоношенными.

Один ребенок погиб от сердечной недостаточности, связанной с наличием сочетанных пороков сердца и крупных сосудов [Theander G.], и еще один недоношенный скончался от внутричерепного кровоизлияния [Nagaraj Н. et al., 1979].

Летальные исходы от одних и тех же причин имели место после операций и после консервативного лечения. Если учесть, что и в той, и в другой группе были больные с глубокой недоношенностью, тяжелой сопутствующей патологией, то высказать определенное мнение о влиянии методов лечения на исход не представляется возможным. По этим же причинам нельзя говорить и о влиянии метода лечения на характер возникших осложнений. Тем не менее на основании проведенного нами анализа, можно с уверенностью сказать, что раннее установление правильного диагноза повреждения глотки или пищевода позволило бы избежать у И больных интраторакальных вмешательств, применив щадящее консервативное лечение. Складывается впечатление, что основным методом лечения ЛТД должна быть консервативная терапия. Что касается оперативного пособия, то при этом повреждении оно имеет весьма ограниченные показания. Они могут быть сформулированы следующим образом.

1.    Наличие медиастинита или эмфиземы с компрессией органов средостения.

2.    Безуспешные попытки проведения зонда по пищеводу в желудок для обеспечения постоянного зондового питания.

Отдаленные результаты известны у 18 детей в сроки от 3 мес до 8 лет. Четверо из них погибли через 3 мес после проведенного лечения. Смерть 1 ребенка наступила при явлениях острой сердечной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании причина его гибели не выявлена, глотка и пищевод не были изменены, имелся рубец после заживления перфорационного отверстия [Ashcraft К., 1974].

Трое детей также погибли через 3 мес после проведения консервативного лечения, имея хорошую проходимость пищевода. Вскрытие их не производилось. Все 3 были глубоко недоношенными [Kassner Е. et al., 1977].

У 1 ребенка через б мес после операции отмечалось затрудненное глотание. Операция заключалась в торакотомии и ушивании отверстия в глотке [Girdany В. et al.].

Остальные 13 детей здоровы.

Можно предположить, что истинное количество таких травм у детей первых дней жизни больше, чем об этом сообщается в печати. Часть из них проходят самостоятельно, некоторые остаются нераспознанными даже на вскрытии, так как ротовая подлость и глотка осматриваются не всегда.

За последние годы интерес к ЛТД повысился, о чем свидетельствует увеличение количества публикаций на эту тему. Так, если с 1950 по 1975 г. была опубликована 31 история болезни детей с ЛТД, то за последующие 4 года — 35.

Повреждение глотки и начального отдела пищевода по своим клиническим проявлениям похоже на атрезию пищевода. Распознавание этой травмы и дифференциальная диагностика с атрезией в основном проводятся с помощью фарингоскопии и рентгенологического обследования грудной полости и пищевода. Главными признаками ЛТД являются: перфорационное отверстие на задней стенке глотки, наличие пневмомедиастинума, реже — пневмоторакса, затекание контрастного вещества из пищевода в плевральную полость или в ретропищеводное пространство.

Основным методом лечения ЛТД является консервативный: проведение зонда в желудок для кормления и антибактериальная терапия. Дренирование средостения проводится только в случаях компрессии органов средостения. Неудача при проведении зонда в желудок позволяет рекомендовать наложение желудочного свища.

При своевременном распознавании ЛТД (до развития тяжелых аспирационных осложнений) и проведении дифференцированного лечения дети погибают редко.