СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Впервые спонтанный разрыв пищевода (СРП) у новорожденного описан J. Fryfogle в 1952 г. Однако его наблюдение не совсем укладывается в понятие «спонтанный», так как у ребенка во время операции дистальнее разрыва была выявлена в пищеводе мембрана, полностью перекрывающая просвет.

В 1959 г. J. Dorsey и соавт. опубликовали собственное наблюдение разрыва пищевода неясного происхождения у 3-дневного ребенка. В том же году Н. Wiseman и соавт. сообщили о подобном больном в возрасте 2 сут.

Само название «спонтанный» свидетельствует о том, что причины нарушения целости стенки пищевода неизвестны. Высказываются различные точки зрения на происхождение этого страдания. Так, С. Beraud и соавт. (1969) считают, что перфорация происходит в результате повышения давления воздуха в пищеводе при первом глотании. В то же время V. Chunn и L. Geppert (1962) выяснили, что прочность пищевода у детей больше, чем у взрослых, и что для того, чтобы нарушить целость пищевода, давление в его просвете должно колебаться в очень широких пределах.

Некоторые авторы [Myers N., 1972; Khanna N. et al., 1978] считают, что причиной разрыва может быть рвота или манипуляции по оживлению ребенка.

G. Desorgher и М. Bayart (1972) приводят три основные гипотезы происхождения подобных разрывов пищевода: 1) у новорожденных в результате различных причин имеется эзофагит, и увеличение давления внутри пищевода приводит к перфорации в месте изменения стенки; 2) перфорация возникает в области язвы пищевода, которая образуется по типу язвенного энтерита у новорожденного; 3) разрыв происходит в результате сокращения матки, и, в связи с этим, в пищеводе, заполненном околоплодной жидкостью, резко повышается давление.

Все эти гипотезы недостаточно подкреплены морфологическими данными, в основном из-за малого количества наблюдений у каждого автора.

К 1981 г. удалось найти лишь 19 историй болезни, опубликованных в печати. Одну историю болезни новорожденного с СРП нам удалось обнаружить в прозектуре г. Петрозаводска за 1961 г.

Таким образом, в данной работе было подвергнуто анализу 20 наблюдений СРП у новорожденных.

Недостаточный опыт каждого из авторов, встречавшихся с этой травмой, не позволил определить клинические критерии диагноза. Почти во всех случаях начало заболевания принималось за спонтанный пневмоторакс, что подтверждалось при обзорном рентгенологическом обследовании грудной полости. Своевременно не использовались контрастные методы исследования, что приводило к неоправданно длительному консервативному лечению.

Топографо-анатомические особенности. При обследовании 20 детей с СРП было выявлено, что локализация разрыва и его форма почти не варьируют: в 17 случаях он был обнаружен в нижней трети пищевода, а у 3 больных — на границе средней и нижней трети. В 16 наблюдениях пострадала правая стенка, у 2 больных задняя и у 2 — левая. Прослеживается четкая тенденция к поражению нижнего отдела пищевода.

Вторым обращающим на себя внимание моментом является избирательность правой стенки для локализации перфорационного отверстия. У 2 новорожденных, при расположении разрыва на задней стенке, пневмоторакс также произошел справа. И только в 2 случаях имелись указания на четкую заинтересованность левой стенки. Эти факты свидетельствуют о какой-то анатомической предрасположенности в основном правой стенки нижней трети пищевода. По мнению G. Harell и соавт. (1970), пищевод в нижнем отделе справа разрывается в связи с тем, что правая стенка на этом уровне прикрыта только тонкой пластинкой париетальной плевры, в то время как слева стенка пищевода укреплена нисходящим отделом аорты. Авторы иллюстрируют эту точку зрения собственным наблюдением, при котором у ребенка произошел разрыв левой стенки пищевода, а при операции было выяснено, что нисходящая часть аорты у больного располагалась необычно—справа.

Ряд исследователей, занимающихся топографической анатомией детского возраста, также указывают на недостаточную защищенность правой стенки пищевода на уровне Тб-7 [Морозова Т. И., 1967, 1977; Андронеску А., 1970; Исаков Ю. Ф. и др., 1978].

Отверстие на стенке пищевода всегда было расположено в продольном направлении, и его размеры колебались от 2 мм до 5 см.

Только у 7 детей с СРП описана гистологическая картина стенки пищевода: у 6 — после вскрытия, и у 1 ребенка был иссечен край отверстия во время операции. В тканях, непосредственно прилегающих к разрыву, во всех случаях были найдены явления некротического воспаления. Кроме того, в 1 наблюдении [Beraud С. et al., 1969] отмечено обширное изъязвление других отделов слизистой оболочки пищевода и наличие желез типа желудочных. Если учесть, что пораженная часть пищевода в течение многих часов сообщалась с плевральной полостью, заполненной гноем, то высказать предположение, что явилось первичным: эзофагит или перфорация,— не представляется возможным.

Следовательно, наиболее заметной анатомической особенностью СРП у новорожденных является их локализация: правая стенка нижнего отдела. Эта особенность во многом определяет диагностику повреждения.

Клиническая картина и диагностика. Точных указаний на предрасполагающие к этой травме обстоятельства найти не удалось. Среди 15 наблюдений, в которых имеются ссылки на течение беременности, у 11 она проходила нормально и только у 4 отмечались многоводие, токсикоз второй половины, влагалищное кровотечение за месяц до родов.

В 6 наблюдениях зарегистрированы осложнения в родах: стремительные роды, наложение щипцов, извлечение путем кесарева сечения, длительный период родов с ранним отхождением вод.

Среди 17 больных (с указанием пола) было 10 девочек и 7 мальчиков.

Для СРП характерна внезапность появления симптомов, в среднем в первые 24 ч после рождения (от 6 до 30 ч). Частота клинических признаков представлена ниже.

Число

больных

17

9

8

7

2

1

1

1