СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Клинические симптомы

Расстройства дыхания (одышка, цианоз, участие вспомогательных мышц).............

Рвота (регургитация, срыгивание, наружная саливация) ...................

Ослабленное дыхание над легким........

Кровотечение изо рта .............

Вздутие живота...............

Кровотечение из кишечника..........

Признаки внутреннего кровотечения .......

Подкожная эмфизема шеи...........

Как видно из приведенных данных, основными симптомами СРП являются расстройство дыхания, рвота и кровотечение.

Признаки дыхательной недостаточности возникают чуть раньше, но через несколько минут к ним присоединяется рвота или срыгивание, нередко с примесью крови. При физикальном обследовании ребенка обращает на себя внимание ослабленное дыхание в легких: у 6 больных оно имело место справа и у 2 — слева. Через несколько часов у 4 детей при перкуссии пораженной стороны появилось притупление.

Вся клиническая картина свидетельствует о катастрофе в одной из плевральных полостей. О повреждении пищевода, видимо, в связи с его редкостью, в большинстве случаев мысль не возникала. Об этом свидетельствуют диагнозы у этих новорожденных — только у 3 разрыв пищевода был установлен до операции, а у 15 предполагались заболевания органов дыхания.

Примером неправильной оценки клинической картины и неиспользованных возможностей дополнительных методов обследования является наше наблюдение. Приводим выписку из истории болезни.

Девочка И., родилась от третьей неосложненной беременности, вторых стремительных родов. Масса тела при рождении 2900 г, длина 49 см. Ребенок закричал сразу, был розовый и не требовал проведения каких-либо лечебных мероприятий. Через 12 ч после рождения впервые приложена к груди, сосала вяло, хотя внешний вид ребенка был нормальным. В возрасте 36 ч произошло внезапное ухудшение состояния: появился тотальный цианоз, рвота темно-коричневой жидкостью. После отсасывания такой же жидкости изо рта и носа цвет кожных покровов улучшился, но состояние оставалось тяжелым. Сохранялся цианоз лица, тоны сердца были приглушены, тахикардия до 160—180 в 1 мин. Дыхание поверхностное 80 в 1 мин. При выслушивании определялось ослабленное дыхание с обеих сторон, но больше справа. Перкуторных изменений не было. Через несколько часов повысилась температура тела до 38,3 °С. Вся клиника была расценена как аспирация желудочного содержимого с развитием аспирационной пневмонии. К груди ребенка больше не прикладывали. Молоко, данное из ложечки, скапливалось в ротовой полости, и его приходилось отсасывать. До ухудшения состояния у девочки отходил меконий и отмечалось мочеиспускание. С момента ухудшения стула и мочи не было. Проводилась антибактериальная терапия, давался увлажненный кислород, но состояние прогрессивно ухудшалось, и на 4-е сутки жизни ребенок скончался.

Патологоанатомическое исследование. При вскрытии плевральных полостей: правое легкое коллабировано, и вся его поверхность покрыта желтовато-серым фибрином; таким же фибрином покрыта вся париетальная плевра; в свободной плевральной полости справа около 15 мл гнойно-геморрагической жидкости. Левая плевральная полость сухая. В нижней и верхней доле участки уплотнения буроватого цвета (пневмония). Трахея и бронхи содержат следы геморрагической слизи. Пищевод нормального диаметра, проходим. Слизистая оболочка его от средней трети и ниже воспалена. На заднелатеральной стенке справа, на расстоянии 4 см от диафрагмы, обнаружено отверстие 1,5X1 см с неровными и инфильтрированными краями.

При гистологическом исследовании пищевода в его стенке, рядом с отверстием — кровоизлияния и признаки некротического воспаления. Другой патологии не выявлено.

СРП сочетался с пороками развития — атрезией двенадцатиперстной кишки, кольцевидной поджелудочной железой, МАП, правосторонним расположением нисходящего отдела аорты и гиалиновыми мембранами в легких.

Клиническая картина, даже при выраженности большинства из перечисленных симптомов, не позволяет достоверно выявить СРП. Для уточнения диагноза необходимо провести сразу при поступлении рентгенологическое обследование новорожденного.

Рентгенологические методы. У больных с СРП были использованы обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей и исследование пищевода с контрастным веществом.

С обзорного исследования обычно начинается рентгенологическое обследование каждого новорожденного с признаками дыхательной недостаточности.

При СРП рентгенограммы в двух проекциях были выполнены у 18 детей.

Во всех случаях при обзорном исследовании была получена яркая картина: свободный газ и жидкость в плевральной полости с компрессией средостения. Однако правильная оценка этих симптомов и незамедлительное обследование были проведены только у 4 из 18 больных. Остальным 14 начато консервативное лечение плевральных осложнений.

Дальнейшее рентгенологическое обследование для выяснения причины катастрофы в плевральной полости было проведено со значительным опозданием (от 12 ч до 3 нед). Показаниями для исследования пищевода с контрастным веществом у этих больных служили: выделение по дренажу из плевральной полости молока и жидкости или отсутствие стойкого эффекта от пункционного лечения гидропневмоторакса. Подобная диагностическая тактика должна быть признана неверной. Показанием к контрастной рентгеноскопии пищевода у новорожденных с расстройствами дыхания является наличие пневмо- или гидропневмоторакса, особенно справа.

Кроме патологии со стороны легких при обзорном исследовании могут быть выявлены пороки развития пищеварительной системы на основании распределения газа по желудочно-кишечному тракту.

Контрастная эзофагоскопия. Контрастирование пищевода было проведено 11 больным. В ряде случаев была использована взвесь сульфата бария, но, видимо, применение этого препарата в периоде новорожденности вообще, а у детей с СРП в частности, следует считать нецелесообразным. Бариевая взвесь, попадая в ткани средостения и плевральную полость, сохраняется там как инородное тело очень длительное время.

Обследование проводилось в вертикальном или горизонтальном положении. Информация, полученная при этом исследовании, оказалась ценной у всех 11 детей: контрастное вещество

находилось в свободной плевральной полости. Кроме того, еще у 1 ребенка введенный в пищевод рентгеноконтрастный катетер был обнаружен в плевральной полости.

Следовательно, у 12 больных с СРП правильный диагноз был установлен при контрастном исследовании пищевода.

Из 11 больных, у которых препарат затекал из пищевода в плевральную полость, у 9 это происходило справа и у 2 — слева. Рентгеноконтрастный катетер также находился в правой плевральной полости.

В связи с тем, что сообщение пищевода с плевральной полостью также возможно при ЛТД, причем при ЛТД раствор тоже будет затекать в плевральную полость, целесообразно исследование пищевода проводить под контролем экрана. Рентгеноскопия позволяет не только установить сам факт повреждения пищевода, но и точно локализовать место разрыва. Выявление отверстия на границе глотки и пищевода говорит за ЛТД, повреждение в нижней трети — за спонтанный разрыв. Важно это еще и потому, что лечебная тактика при этих двух травмах пищевода диаметрально противоположна.

Эндоскопические методы исследования при СРП не применялись, видимо, потому, что диагноз может быть установлен при помощи более простых и не менее информативных методов.

Заканчивая описание диагностических методов при СРП, следует упомянуть еще некоторые из них. Так, V. Chunn и L. Geppert (1962) после дренирования плевральной полости и появления из дренажа неопределенной жидкости дали ребенку выпить подкрашенный раствор глюкозы, после чего увидели появление окрашивания жидкости из плевральной полости. Анализ выделенной жидкости на сахар дал резко положительную реакцию. Эти же авторы предлагают исследовать жидкость из плевральной полости на содержание соляной кислоты, обнаружение которой, по их мнению, должно говорить о сообщении плевральной полости с пищеварительным трактом. Не оспаривая полезность предложенных исследований, следует все-таки сказать, что своевременное и правильное использование рентгенологического обследования больных с подозрением на разрыв пищевода позволит ускорить диагностику этого заболевания и избежать ненужных исследований. Если же дренирование грудной полости было уже выполнено, то вполне достаточно красочной пробы, чтобы выяснить источник гидропневмоторакса.

Таким образом, подводя итоги, можно сказать, что основным клинико-рентгенологическим проявлением этого страдания является внезапно возникший в первые сутки после рождения гидропневмоторакс, преимущественно справа. Такая картина должна послужить поводом для срочного рентгенологического обследования пищевода. Затекание йодолипола из нижней трети пищевода в плевральную полость делает диагноз достоверным.

Лечение и результаты. Единственным методом лечения СРП у новорожденных является операция. Из 20 больных были оперированы 14.

Основным вмешательством были торакотомия и ушивание разрыва стенки пищевода (11 наблюдений). В 3 случаях ее сочетали с наложением желудочного свища для кормления в послеоперационном периоде.

Следует сказать, что только в 6 случаях операция была произведена в пределах первых 24 ч после поступления. В остальных 8 наблюдениях оперативное вмешательство было выполнено со значительным опозданием, в среднем через 32 ч (от 24 до 72 ч). Задержка происходила из-за неправильной оценки клинических и обзорных рентгенологических данных. В течение многих часов больным производилось консервативное лечение гидропневмоторакса:    пункционное лечение применено у

3 больных и торакоцентез с дренированием — у 11 детей.

Лапаротомия была сделана в 3 случаях. Однажды ее выполнили по ошибке, считая, что источник кровотечения находится в брюшной полости. У 1 ребенка ее произвели после торакотомии для мобилизации желудка и закрытия места разрыва и только у 1 новорожденного вскрытие брюшной полости было обусловлено сочетанной патологией — атрезией двенадцатиперстной кишки и кольцевидной поджелудочной железой.

Четырем детям во время вмешательства в желудок через пищевод был проведен тонкий зонд для кормления после операции. Возможно, что эта манипуляция, будь она сделана в процессе вмешательства, помогла бы избежать создания желудочного свища еще у 3 больных.

Все дети были оперированы под эндотрахеальным наркозом.

Торакотомия производилась на стороне поражения плевральной полости в пятом или шестом межреберье. После вскрытия грудной полости осуществлялся тщательный ее туалет: удаление остатков пищи, фибрина, промывание антисептическими растворами.

Ревизия средостения и выявление места разрыва пищевода не всегда проходили легко из-за выраженного воспалительного процесса в тканях. Обнаружению пищевода помогало введение в его просвет толстого резинового зонда. Края отверстия экономно иссекались, и рана ушивалась в продольном направлении. Наложению швов в поперечном направлении препятствовали размеры разрыва: отверстие располагалось продольно и после иссечения краев превышало поперечный диаметр пищевода. Видимо, опасность натяжения тканей при поперечном ушивании больше, чем перспектива послеоперационного сужения. Это подтверждается и результатами лечения. Несмотря на то, что введение тонкого зонда для кормления было использовано только у 4 больных, можно предположить, по аналогии с любыми операциями на пищеводе, что эта манипуляция должна

97

4 И. II. Григоиич

Выполняться у всех оперируемых по Поводу спонтанного разрыва.

Рана на пищеводе ушивалась в два слоя: первый ряд отдельных швов накладывается на слизистую оболочку хромированным кетгутом 3/0—4/0; второй ряд — капроновой или шелковой нитью на мышечный слой пищевода. Предпочтение отдается нитям на атравматических иглах. Грудная полость ушивалась с оставлением дренажа.

Послеоперационное лечение заключалось в общеукрепляющей и антибактериальной терапии. Кормление детей проводилось через зонд или гастростому.

Осложнения лечения и исходы. Из 14 оперированных только у 2 возникли тяжелые осложнения в послеоперационном периоде: нарастание дыхательной недостаточности и остановка дыхания, что привело к гибели 1 больного [Brigand Н. et al., 1961] и несостоятельности швов на пищеводе, потребовавшей реторакотомии у второго [Myers N., 1972]. У остальных детей послеоперационный период протекал гладко, и все они поправились.

Результаты оперативного лечения СРП противоречат утверждению Н. Brigand и соавт. о том, что все дети, оперированные через 24 ч после разрыва пищевода, погибают. Как уже было сказано выше, 8 больных были оперированы в среднем через 32 ч после перфорации и только 1 из них погиб.

Все 6 неоперированных детей погибли, 4 из них получали консервативное лечение по поводу предполагаемого спонтанного пневмоторакса, гнойного плеврита, аспирационного синдрома. Правильный диагноз у них были установлен на вскрытии. Двое новорожденных находились в крайне тяжелом состоянии, и операция по этой причине не выполнялась, хотя диагноз и был установлен незадолго до смерти.

Известны сведения о состоянии здоровья только у 5 выживших детей в сроки от 27г мес до 3 лет.

Двое, у которых через 20 мес после операции развилось сужение в месте ушивания пищевода, были излечены бужированием. Проверка их здоровья через 16 мес после бужирования показала полное выздоровление. Таким образом, подытоживая результаты лечения СРП, можно сказать, что оперативное вмешательство, проведенное до 72 ч после разрыва стенки, оказалось эффективным практически у всех больных. Операцией выбора является интраторакальное ушивание пищевода.