ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Со слов матери, еще в родильном доме были отмечены приступы нарушения дыхания, связанные с кормлением. Иногда при этом возникали сры-гивания молоком. После выписки подобные явления повторялись и дома, но считали, что молоко попадает в дыхательные пути. Позже был поставлен диагноз — врожденный стридор. Ребенок ел неохотно, но рос и развивался нормально. В течение 27г мес дважды болела воспалением легких, лечилась дома и выздоравливала через 5—6 дней.

Накануне поступления, мать отметила необычный продолжительный приступ затрудненного дыхания, и он не был связан с кормлением. В кровати была обнаружена детская мозаика, с которой играл старший ребенок. Возникла мысль, что кусочек мозаики попал в ротовую полость. Был вызван врач, направивший девочку в стационар с подозрением на инородное тело дыхательных путей.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,5 °С. Девочка бледная, пониженного питания. Цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа при вдохе. Количество дыханий 40 в 1 мин, дыхание шумное. При аускультации дыхательные шумы проводятся во все отделы легких, много разнокалиберных хрипов проводного характера. При осмотре полости рта шпателем ребенок закашлялся, и в глотке было замечено образование багрового цвета размером 1,5 X 1,5 см, но оно быстро исчезло. Сразу после этого дыхание у девочки улучшилось и явления дыхательной недостаточности прошли. При обзорном рентгенологическом обследовании грудной и брюшной полостей каких-либо заболеваний выявлено не было.

На следующий день под наркозом произведен тщательный осмотр ротовой полости и глотки при помощи изогнутого шпателя. У самого входа в пищевод, у его задней стенки, обнаружено образование 1,5 X 1,5 см темно-багрового цвета с участком, покрытым фибрином. Полип захвачен щипцами и выведен в ротовую полость. Его ножка была длиной 2 см. Произведено прошивание основания ножки кетгутовой нитью, полип отсечен. При гистологическом исследовании полип состоял из многослойного плоского эпителия типа пищеводного с умеренно воспалительной реакцией.

Через 2 года ребенок здоров, приступы нарушения дыхания прекратились, хорошо ест и достаточно прибавляет в массе.

Кроме перечисленных симптомов, у 2 детей при пальпации брюшной полости было обнаружено опухолевидное образование в эпигастрии, что в сочетании с дисфагией позволило заподозрить новообразование, поражающее пищевод и желудок.

Даже из столь небольшого числа наблюдений детей с различными видами опухолей пищевода можно сделать некоторые обобщения. Так, у детей младшего возраста с нарушениями дыхания во время кормления следует искать причину страдания наравне с заболеваниями дыхательной системы и в верхних отделах пищевода. Онкологическую настороженность должны вызывать дети школьного возраста с дисфагией и нарушением питания. Все эти больные должны пройти рентгенологическое и эндоскопическое обследование пищевода.

Рентгенологическое обследование было проведено 10 детям. Оно включало в себя обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей и контрастирование пищевода.

При обзорном обследовании были выявлены ряд признаков, которые представляли определенную диагностическую ценность. Так, у 3 больных была обнаружена дополнительная тень в заднем средостении, у 1 ребенка тени кальцификатов в эпигастральной области навели на мысль о поражении желудка и пищевода сосудистым новообразованием.

Следовательно, при общей бедности обзорных рентгенологических симптомов у 3 больных были выявлены признаки, прямо свидетельствующие об опухолевом процессе. Правда, у всех 3 детей с выявленной тенью в средостении злокачественная опухоль пищевода оказалась неоперабельной. Можно предположить, что при обзорном рентгенологическом обследовании в раннем периоде развития опухоли пищевода информативность метода незначительна. Появление на снимках признаков объемного процесса говорит о поздней стадии заболевания.

При глотании бариевой взвеси были получены более четкие симптомы, свидетельствующие о наличии препятствия в просвете пищевода: у 8 больных выявлено сужение просвета с наличием супрастенотического расширения, причем у 5 из них слизистая оболочка в зоне сужения была изъеденной, еще в 2 случаях обнаружен дефект наполнения.

Как показывают эти данные, контрастирование пищевода у детей с опухолями, с точки зрения онкологии взрослых, представляется весьма информативным исследованием. Вряд ли при получении подобных рентгенологических признаков у лиц старше 40 лет могли возникнуть сомнения о наличии новообразования пищевода. В детском же возрасте такой однозначной трактовки не происходит. В первую очередь, из-за того, что наличие сужения в среднем и нижнем отделе пищевода и вышележащее его расширение встречаются и при более известных у детей заболеваниях и пороках развития: ахалазии, ВСП, кистозных удвоениях. Что касается изъеденности контуров слизистой оболочки и дефекта наполнения, то эти симптомы можно также отнести и к проявлениям эзофагита. Таким образом, сужение пищевода у детей школьного возраста нуждается в дифференциации между рядом заболеваний, пороками развития и опухолями. В некоторой степени в этом вопросе может помочь анамнез: при опухолях, таких как рак, лейомиома, параганглиома и меланома, клинические симптомы появляются незадолго до обследования (от 1 до 5 мес), в то время как при большинстве пороков развития начало заболевания уходит в раннее детство. Однако это различие неточное и субъективное. Кроме того, остаются болезни пищевода, которые могут проявить себя и в школьном возрасте. Например, приобретенная форма ахалазии кардиального отдела. Следовательно, контрастное исследование позволяет лишь определить локализацию препятствия, но уточнить характер заболевания можно только при эзофагоскопии.

Эндоскопические методы. Десяти детям с опухолями пищевода для уточнения диагноза было проведено эндоскопическое исследование: эзофагоскопия в 7 случаях, трахео-бронхоскопия в 2 и прямая ларингоскопия — у 1 ребенка.

Осмотр трахеи и бронхов не позволил уточнить диагноз, но помог определить взаимоотношения новообразования и дыхательных путей, выявил неоперабельность опухоли.

При прямой ларингоскопии удалось обнаружить полип, ножка которого уходила в просвет пищевода.

Эзофагоскопия, которая у 5 больных сопровождалась взятием материала на биопсию, оказалась высокоинформативным исследованием, она позволила не только установить наличие опухолевого роста в пищеводе, но и уточнить гистологическое строение новообразования.

Хотя трахеобронхоскопия была выполнена только 2 детям (в обоих случаях это была раковая опухоль), можно предположить, что данное исследование должно проводиться более широко и не столько для обнаружения опухоли, сколько для выявления ее прорастания в соседние органы и решения вопроса об операбельности и объема вмешательства.

Подводя итоги анализа вопросов диагностики онкологических заболеваний пищевода у детей, можно высказать предварительное мнение о том, что злокачественные и доброкачественные опухоли верхнего отдела пищеварительно тракта клинически проявляют себя симптомами непроходимости пищевода или нарушением дыхания. Последнее характерно для детей раннего возраста с полипами пищевода.

Основными методами обследования больных с подозрением на опухоль пищевода являются осмотр полости рта и глотки, контрастирование пищевода и его эндоскопический осмотр. Эзофагоскопия позволяет провести дифференциальный диагноз между пороками развития этого органа и новообразованиями пищевода.

Лечение и результаты. Основным методом лечения опухолей пищевода у детей является оперативный. Мы не встретили сообщений о применении химиотерапии и лучевой энергии при опухолях пищевода в этом возрасте, хотя лучевая терапия у взрослых при раке пищевода используется [Русанов А. А., 1974].

13 больных были оперированы. Объем вмешательств представлен ниже.

Объем операции

Число

больных

Удаление полипа .    ...... 5

Эзофагокардиорезекция....... 3

Резекция грудного отдела пищевода с одномоментной толстокишечной    пластикой    2

Пробная торакотомия ........ 2

Экстирпация пищевода,    гастростомия    .    .    1

13

Всего .

Полипы у 4 больных были удалены без технических трудностей через рот. Только у 1 ребенка для этой цели был использован эзофагоскоп. Для удаления полипа у 3 детей применялся изогнутый шпатель, полип захватывался окончатыми щипцами и подтягивался в ротовую полость. На ножку полипа накладывался зажим, ее прошивали, и полип отсекали.

У 1 больного в возрасте 6 лет [Dieter R. et al,. 1970], по данным эзофагоскопии, ножка полипа прикреплялась на границе верхней и средней трети. Он был оперирован внутригрудным доступом, но оказалось, что опухоль из этого подхода не достигается. Дополнительная шейная эзофаготомия позволила успешно закончить операцию.

Значительно сложнее удаление доброкачественных и злокачественных опухолей с локализацией в средней и нижней трети. Объем оперативных вмешательств оказался в этих случаях достаточно большим и сложным. Это привело к ряду тяжелых осложнений и отразилось на исходах. Операции, которые предпринимались этим больным, отличались своеобразием у каждого конкретного ребенка, зависели от распространенности опухоли по самому пищеводу и от прорастания ее в соседние ткани.

Можно, видимо, считать, что возможности благополучного лечения злокачественных опухолей у детей, так же как и у взрослых, находятся не в сфере самого лечения, а зависят от ранней диагностики. Что касается доброкачественных опухолей (лейомиома, гемангиома, тератома, фиброма), то операции оказались эффективными у всех 4 детей, несмотря на довольно большой размер некоторых из новообразований. Следует сказать, что по объему операции практически не отличались от вмешательств при злокачественных опухолях — вплоть до удаления всего пищевода и кардиального отдела желудка с последующей загрудинной пластикой толстой кишкой.

В связи с тем, что техническое выполнение операций при опухолях пищевода у детей не отличается от таковых у взрослых, то считаем нецелесообразным их подробное описание.

Трое детей, страдающих раком пищевода, не были оперированы из-за запущенности заболевания. У 1 больного по этой причине вмешательство ограничилось ревизией пищевода.

Осложнения лечения и исходы. В послеоперационном периоде у 3 больных возникли тяжелые осложнения. Так, у мальчика 7 лет после экстирпации пищевода и одномоментной толстокишечной пластики по поводу меланомы произошел некроз трансплантата. Омертвевший участок кишки был удален, а шейный отдел пищевода выведен на кожу. Второй ребенок, девочка 15 лет, погиб на операционном столе от шока при экстирпации пищевода по поводу злокачественной лейомиомы. Смерть на операционном столе от массивного кровотечения произошла у девочки 13 лет с параганглиомой.

Гладкий послеоперационный период отмечен у 10 оперированных детей. Но небольшое число осложнений не свидетельствует об общей благополучной картине лечения опухолей пищевода в детском возрасте.

Из 16 больных погибло 7. Поправились все 9 детей, оперированных по поводу полипов и других доброкачественных опухолей. Семь больных со злокачественным характером роста опухолей погибли в различные сроки. Единственный оперированный по поводу рака мальчик, у которого опухоль все-таки оказалась неоперабельной, погиб в дальнейшем от сдавления новообразованием дыхательных путей [Hahlbrock Н., 1961]. От этой же причины через 5 мес после операции умер ребенок с меланомой. Трое неоперированных детей (рак) погибли вскоре после выявления у них опухоли [Кажлаев М. Д., 1950; Гин-гольд А. 3., 1972; Birzle Н., 1963]. Двое больных, как указывалось выше, скончались во время операции.

Отдаленные результаты лечения известны у 4 выживших пациентов. Сроки наблюдения от 4 мес до 2 лет. Среди них 2 детей с полипами [Dieter R. et al., 1970, и наше наблюдение], 1 ребенок с фибромой после эзофагокардиорезекции и 1 больной после многоэтапного удаления лейомиомы. Все эти дети при обследовании оказались здоровыми.