АТРЕЗИЯ ЖЕЛУДКА 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

У подавляющего числа больных первые клинические симптомы атрезии желудка возникли в первые 24 ч после рождения, а у половины из них — в первые 12 ч.

Ведущим клиническим синдромом при атрезии желудка был синдром рвоты: рвота, срыгивания и разной степени выраженности дегидратация. Характерной особенностью рвоты при этом уровне непроходимости является отсутствие в рвотных массах примеси желчи. Только в 4 случаях содержимое желудка было цвета «кофейной гущи».

Примерно в половине наблюдений также замечены вздутие в эпигастральной области и западение нижних отделов живота. В редких случаях отмечена перистальтика в левой половине эпигастрия по типу «песочных часов».

К менее частым симптомам можно отнести задержку стула или отхождение мекония в убывающем количестве, желтуху, потерю массы тела. Однако эти симптомы нельзя отнести к группе признаков, определяющих диагноз.

Синдром рвоты у ребенка первых часов и дней жизни также не является специфичным для атрезии желудка, так как подобный симптомокомплекс может быть при многочисленных хирургических и не хирургических заболеваниях новорожденных. Тем не менее наличие этого синдрома должно служить абсолютным показанием для проведения срочного рентгенологического обследования уже в условиях родильного дома.

Рентгенологическое обследование. Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной и брюшной полостей, выполненное в вертикальном положении ребенка, дает врачу чрезвычайно ценную информацию для распознавания многих заболеваний, в том числе атрезии желудка. У всех больных, которым такое исследование производилось, выявлены рентгенологические симптомы, указывающие на непроходимость привратника или начального отдела двенадцатиперстной кишки: единственный газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости располагался под левым куполом диафрагмы, а остальные отделы кишечного тракта газа не содержали вообще, представляя собой «немую зону». Таким образом, можно сказать, что диагностика атрезии желудка не представляет трудностей и основана на появлении у новорожденного в первые часы жизни синдрома рвоты, подтвержденного рентгенологически — отсутствие газа во всех отделах кишечника, кроме желудка. Только в одном наблюдении [Burnett Н., 1947] на обзорной рентгенограмме был обнаружен пневмоперитонеум, что было связано с некрозом и перфорацией желудка, осложнившими его непроходимость в пилорическом отделе.

Разумеется, что как клинические, так и рентгенологические симптомы атрезии желудка во многом зависят от времени, прошедшего после рождения. Поэтому когда прошло более 48 ч, на первый план выходят признаки не самого основного заболевания, а возникших осложнений. Так, у 10 % больных ведущим ендромом через 2—3 сут стал синдром дыхательной недостаточности, связанный с возникновением аспирации желудочного содержимого и развитием пневмонии. Примерно в эти же сроки на первый план может выйти синдром желтухи в результате дегидратации или синдром нарушения выделительных функций — отсутствие стула или олигурия. В связи с этим следует обращать особое внимание на клиническую картину начального периода болезни.

Дифференциальный диагноз при наличии синдрома рвоты должен проводиться с большой группой заболеваний, хирургическими и не хирургическими. К первым следует отнести все виды врожденной кишечной непроходимости, перфорацию желудочно-кишечного тракта, непроходимость дистального отдела пищевода (ВСП, ахалазия), ко вторым — родовую травму, надпочечниковую недостаточность, отравления наркотиками н алкоголем у матерей, злоупотребляющих этими препаратами. Мы целенаправленно не называем среди хирургических заболеваний атрезию пищевода, так как считаем, что ни рвота, ни сры-гивания не могут иметь место у детей с этим пороком развития из-за малого объема верхнего атрезированного конца пищевода (2 см3). Ведущим при атрезии пищевода является синдром дыхательной недостаточности, что и должно служить поводом для включения атрезии пищевода в группу дифференцируемых заболеваний новорожденных, проявляющихся синдромом дыхательной недостаточности.

При дифференциальной диагностике следует, в первую очередь, отделить хирургические от не хирургических заболеваний. Эта первая задача довольно легко решается проведением обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей. Выявление таких рентгенологических симптомов, как «немая зона», чаши Клойбера, пневмоперитонеум, позволяет выявить группу хирургических заболеваний, а при отсутствии этих симптомов с большей уверенностью ориентировать педиатров на поиск нехирургической патологии.

Обнаружение двух характерных признаков атрезии желудка: газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости в проекции желудка и «немой зоны» — все-таки не позволяет с абсолютной точностью считать, что у больного имеется непроходимость привратника. Такая же картина возможна и при непроходимости самого начального отдела двенадцатиперстной кишки. Дальнейшая дооперационная диагностика возможна с помощью применения контрастных препаратов, но нецелесообразна, так как занимает дополнительное время и не меняет ничего в лечебной тактике. В любом случае показана срочная операция из одинакового доступа, а уточнение диагноза происходит в процессе самого оперативного вмешательства.

Заканчивая описание клинической картины и диагностики атрезии желудка, следует кратко коснуться сочетаний этого порока с другими заболеваниями. Таких больных было 15, или 23%: дважды атрезия желудка сочеталась с атрезией пищевода, остальные пороки развития и заболевания встретились по одному разу — атрезия двенадцатиперстной кишки, аномалия аноректальной области, болезнь Дауна, незавершенный Поворот средней кишки, врожденное помутнение роговицы, уретеро-гид-ронефроз, пороки развития сосудов. Особое внимание обращает на себя сочетание атрезии желудка с врожденной пузырчаткой. Оно наблюдалось у 6 больных. Видимо, это сочетание нельзя считать случайным, а можно говорить о своеобразном синдроме.

Лечение и результаты. Больным с атрезией желудка, как и при остальных видах врожденной кишечной непроходимости, показано срочное оперативное вмешательство. Чем оно выполнено раньше, тем больше надежды на выздоровление. Однако новорожденные, у которых возникли такие осложнения, как аспирационная пневмония, выраженная дегидратация, нуждаются в проведении предоперационной подготовки. Ее продолжительность не должна превышать 6—12 ч даже в самых тяжелых случаях. В первую очередь необходимо ввести зонд в желудок, эвакуировать содержимое и оставить его на весь период подготовки и на время самой операции. Эта манипуляция должна выполняться даже у больных без осложнений, так как аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути значительно ухудшает прогноз и надежду на благоприятный исход.

У детей с признаками дегидратации проводится коррекция водно-электролитного баланса. При сочетании атрезии желудка с врожденной пузырчаткой инфузионная терапия назначается даже без видимых признаков обезвоживания в связи с тем, что потери воды и солей с пораженной поверхности кожи велики и опасны. Назначение антибактериальных препаратов целесообразно всем больным, но в особенности тем, у которых имеются признаки пневмонии, им же проводятся лекарственные ингаляции.

Операция выполняется под общим обезболиванием доступом, позволяющим произвести тщательную ревизию не только зоны привратника, но и всего желудочно-кишечного тракта, чтобы не пропустить непроходимость в нижележащих отделах кишечника.

Из 65 больных с атрезией желудка были оперированы 49, у 11 новорожденных диагноз был установлен при патологоанатомическом вскрытии и у 5 детей эти данные не были приведены.

Характер оперативного вмешательства зависит от формы атрезии. Недостаточный личный опыт каждого из хирургов, оперировавших подобных больных, привел к многообразию операций и к трудностям выбора наиболее оптимального варианта при каждой форме. Только ретроспективный анализ значительного сводного материала с анализом допущенных ошибок и осложнений может позволить выбрать рациональную тактику оперативного лечения атрезии желудка.

Нами из общего числа операций исключены те 5, которые были выполнены ошибочно, при неправильно установленном диагнозе в процессе самого оперативного вмешательства. Так, 2 больным производилась операция Фреде — Рамштедта в связи с подозрением на пилоростеноз. Одному ребенку был наложен дуоденоеюноанастомоз, так как хирург посчитал, что препятствие находится в забрюшинном отделе двенадцатиперстной кишки. Дважды производилось ушивание перфорации стенки желудка при незамеченной непроходимости привратника. Два из этих 5 больных были успешно оперированы повторно и диагноз был уточнен при релапаротомии.

ill

Мы подвергли анализу 49 первичных операций у 49 больных с правильно установленным диагнозом до вмешательства или в процессе операции.

По поводу мембранозной формы атрезии желудка было оперировано 33 ребенка, 13 из них производилось простое иссечение мембраны. В 3 случаях потребовалась релапаротомия в связи с непроходимостью в зоне вмешательства. Еще у 4 больных с этой формой атрезии иссечение мембраны дополнялось пилоропластикой по Микуличу, 1 из них погиб. Таким образом, из 17 новорожденных с мембранозной атрезией, у которых иссекалась мембрана, погиб 1 больной, а у 3 с тяжелыми послеоперационными осложнениями повторная операция оказалась успешной, 7 детям сразу же после обнаружения мембраны в зоне привратника был наложен гастроеюноанастомоз, все они погибли. В 8 случаях при этой форме порока был наложен гастродуоденоанастомоз, еще у 3 выполнена резекция привратника с таким же анастомозом. Все эти больные поправились и осложнений, потребовавших релапаротомии, у них не возникло.

Только в 1 наблюдении [Despirito A., Guthorn Р., 1957] ребенку была наложена еюностома для кормления, а через 3 нед — гастростома. Больной выжил, но дальнейшая его судьба неизвестна.

По поводу второй формы (атрезия привратника) было оперировано 10 детей, у 6 из них наложен гастроеюноанастомоз, в 1 случае возникла необходимость в ралапаротомин. В 4 случаях из 6 отмечен летальный исход. У 4 больных с успехом был наложен гастродуоденоанастомоз.

И, наконец, в связи с аплазией пилорического отдела желудка оперировано 5 больных. В 3 случаях накладывался гастроеюноанастомоз — все дети погибли, еще 1 больной умер после резекции атрезированных концов желудка и двенадцатиперстной кишки с наложением анастомоза типа Бильрот I. Пятый больной также погиб после наложения гастродуодено-анастомоза.

Если независимо от формы атрезии подсчитать эффективность различных видов операций, то получается следующая картина.

Иссечение мембраны производилось 17 больным, выжило 16, погиб один и трижды возникала необходимость в повторных операциях.

Гастроэнтероанастомоз был наложен 16 детям, 14 из которых погибли, дважды выполнялась релапаротомия.

Гастродуоденоанастомоз избирался для лечения 13 раз, погиб 1 ребенок, необходимость в повторных операциях не возникала.

Четырем больным выполнена резекция пилорического отдела желудка, умер один.

Следовательно, по результатам выполненных операций предпочтение может быть отдано двум из них — иссечению мембраны и наложению гастродуоденоанастомоза. С уверенностью также можно сказать, что гастроэнтероанастомоз при лечении всех форм атрезии желудка не должен применяться. Причин для такого утверждения две. Во-первых, при этой операции швы приходится накладывать на стенку резко гипертрофированного желудка и на очень истонченную и узкую стенку тонкой кишки. Возникающий после операции отек приводит к непроходимости анастомоза. Во-вторых, в отдаленные сроки в подобных желудочно-кишечных соединениях возникают пептические язвы, требующие реконструктивных операций. Возможно также развитие синдрома приводящей петли.

Анализ наблюдений после выполнения двух основных видов операций показал, что иссечение мембраны вызывает более тяжелое течение послеоперационного периода по сравнению с гастродуоденоанастомозом. Это связано с возникновением отека в месте иссеченной мембраны, а в ряде случаев — и стенозирова-нием этой зоны. Почти у половины больных после иссечения мембраны отмечен тяжелый послеоперационный период, рвота и срыгивания сохранялись до 4—5-го дня, а в 3 случаях возникла необходимость в релапаротомии и наложении гастродуоденоанастомоза. Пилоропластика как дополнение к иссечению мембраны не предупреждала осложнений, так как при этой операции имеется опасность образования широкой шпоры, препятствующей эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Таким образом, анализ сводного материала показал, что операцией выбора при первых двух формах атрезии желудка является желудочно-дуоденальный анастомоз. Следует кратко коснуться некоторых деталей этой операции. Наиболее приемлемым вариантом наложения соустья между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и препилорическим отделом желудка является анастомоз бок в бок. При этом полезно использовать прием, предложенный Н. Kornfield (1962). На зону привратника накладывается прочная держалка, и за нее пилорический отдел подтягивается вверх, боковые поверхности кишки и желудка сближаются, и между этими прилегающими стенками накладывается анастомоз (рис. 19). Декомпрессия желудка для уменьшения давления на швы может осуществляться двумя способами: наложением гастростомы и оставлением постоянного зонда в желудке. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Так, нахождение трубки в желудке в первые 3—4 дня после операции неблагоприятно сказывается на функции дыхания у новорожденного: зонд частично препятствует прохождению слюны по пищеводу, и ребенок ее аспири-рует, часть зонда, которая располагается в глотке, покрывается слизью и корками, затрудняется туалет ротоглотки, возникает

ИЗ

предрасположенность к инфицированию дыхательных путей, из-за обтурации одного носового хода нарушается носовое дыхание, и это ведет к повышенной сухости слизистой оболочки ротовой полости.

В то же время наложение желудочного свища — это еще одна операция у новорожденного, а следовательно, опасность возникновения дополнительных осложнений, таких как отхождение стенки желудка от передней брюшной стенки с развитием перитонита, попадание желудочного содержимого на кожу и ее мацерация, раневая инфекция. И все же наложение гастростомы

Рис. 19. Прием, облегчающий наложение гастродуоденального анастомоза при мембранозной форме атрезии желудка (схема). Объяснение в тексте.

предпочтительнее, чем постоянный желудочный зонд. Особенно благоприятное впечатление остается от двойной гастростомы, когда одна трубка находится в желудке для декомпрессии, а вторая проводится за анастомоз в тощую кишку и используется для питания в послеоперационном периоде. Правда, для питания можно провести очень тонкий зонд через пищевод и желудок в тощую кишку, но наш опыт лечения новорожденных с непроходимостью двенадцатиперстной кишки, когда такое проведение зонда осуществлялось, свидетельствует о тяжелом послеоперационном периоде. При этом всегда возникала необходимость в периодическом введении в желудок второго зонда для декомпрессии, а это приводило к тяжелым дыхательным нарушениям. Что касается атрезии желудка, то введение второго зонда в желудок в раннем послеоперационном периоде просто противопоказано из-за опасности нарушения герметичности швов в зоне анастомоза.

После операции кормление через рог в течение 3—5 дней не производится и назначается инфузионная терапия в объеме фи-миологической потребности новорожденного. Проводятся профилактика и лечение дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений. Зондовое дозированное кормление разбавленным грудным молоком (1:3 или 1 : 2) начинают, только когда восстановится двигательная функция желудочно-кишечного тракта (слышимая перистальтика, отсутствие рвоты, появление стула).

Из 65 больных с атрезией желудка выжили 32 и 31 погиб. В 2 случаях результаты лечения неизвестны. Таким образом, общая летальность составила 49,2%, послеоперационная — 35,4 %.

Отдаленные результаты прослежены у 15 детей в сроки от 4 мес до 13 лет. Их развитие и функции желудочно-кишечного тракта оказались нормальными.