УДВОЕНИЕ ЖЕЛУДКА
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

УДВОЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Дупликатура желудка у ребенка была впервые описана W. Lyons в 1916 г. [Lewis Р. et al., 1961]. Среди всех удвоений пищеварительного тракта дупликатуры желудка составляют от 3,8 до 10 % [Pruksapong Ch. et al., 1979; Avni F. et al., 1980].

Судить о частоте этого порока развития желудка в детском возрасте трудно, так как большинство авторов, приводя сводные данные о количестве опубликованных наблюдений, объединяют взрослых и детей. Правда, W. Kiesewetter (1957) и Р. Lewis и соавт. (1961) упоминают в своих исследованиях о том, что дети составляют примерно 2/3 от числа больных с удвоением желудка. Общее количество опубликованных случаев не превышало 83 до 1977 г. [Pruksapong Ch. et al., 1979].

Нам удалось собрать 93 истории болезни детей в возрасте до 15 лет, опубликованные в литературе с 1951 по 1981 г.

Удвоения желудка приводятся в работах под различными названиями: энтерогенная киста, редупликация, эмбриональная киста, врожденная двойная перегородка, вспомогательный желудок и даже — энтерокистома желудка. Все-таки наиболее удачным следует признать термин «удвоение» [Ladd W., 1937], под которым понимается наличие рядом с желудком полостного образования, покрытого общей с желудком мышечной оболочкой и имеющего общее с ним кровоснабжение. Что касается слизистой оболочки, выстилающей дупликатуру, то она может относиться к любому отделу пищеварительного тракта, хотя, как будет показано ниже, именно в удвоениях желудка она почти всегда соответствовала слизистой оболочке желудка.

Топографо-анатомические особенности. Дупликатуры желудка могут быть нескольких видов (рис. 20, а, б; 21, 22, 23). Наиболее часто встречается удвоение в форме сферического образования, прилегающего к одной из стенок желудка, но не

соединяющегося с его просветом. Это — кистозные дупликатуры, их было 76, или 81,7 %. В 1 случае имелось трубчатое образование, расположенное по большой кривизне позади желудка, уходящее через отверстие диафрагмы в плевральную полость и пенетрирующее в легкое, оно сообщалось с просветом желудка

Рис. 21. Кистозное удвоение на уровне желудка с переходом через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость (схема).



Рис. 20. Кистозное удвоение на уровне желудка (а, б) (схема).


Рис. 22. Дивертикулообразное удвоение на уровне желудка (схема).


20



[Shochat S. et al., 1971]. Также в единственном числе была дивертикулообразная форма [Foncault F., 1963]. Автор наблюдал мальчика 11 мес, у которого во время операции был обнаружен истинный дивертикул в области кардии по большой кривизне. Кроме этих, традиционных, форм удвоений, у 15 больных дупликатура представляла собой второй желудок, а у 9 из них удвоенный желудок сочетался с удвоением пищевода. При таком сочетании дупликатура желудка и пищевода соединялись между собой па уровне диафрагмы. Дополнительный желудок у 10 больных располагался позади основного, а у 5 — по передней поверхности. Размеры такой дупликатуры у 13 больных были меньше желудка, а у 2 превосходили его в 2—3 раза. Сообщение с основным желудком при этой форме удвоения отмечено только в 4 случаях.

Р и с. 23. Удвоение в виде второго желудка и пищевода (схе-' ма).

У 68 детей кистозные дупликатуры были в виде единичных образований, у 7 их было по 2 и только однажды 3 кисты были найдены у 1 ребенка [Nissan S.,

1960].

Размеры кистозных удвоений были отмечены в 59 историях болезни и варьировали в широких пределах — от 1 до 20 см: у 26 больных диаметр кисты был равен 3—5 см, у 20 — 6—10 см, у 3 — 11—15 см, у 3 больше 15 см и у 7 кисты были всего 1—2 см в диаметре. Таким образом, в 46 случаях диаметр дупликатуры был в пределах от 3 до 10 см.

Только у 6 больных киста сообщалась с просветом желудка, но даже в этих редких наблюдениях создавалось впечатление, что сообщение носило приобретенный характер и явилось результатом внутренней перфорации. У 2 детей небольшая киста располагалась интрамурально в стенке желудка, а в 3 случаях произошла перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием перитонита и кровотечения.

Представляется интересной локализация кистозных удвоений по отношению к различным отделам желудка. В 60 % наблюдений удвоение располагалось в антрально-пилорическом отделе со стороны большой кривизны, в средней части желудка также на большой кривизне оно было у 25 % и только у 5 больных местом локализации дупликатуры был кардиальный отдел желудка. Эти данные не совпадают с тем, что сообщали некоторые авторы. Так, Ch. Pruksapong и соавт. отметили расположение удвоения в области пилорического отдела только у 1 из 61 больного, в то время как, по нашим данным, такая локализация было у 13 детей.

При исследовании характера слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность удвоений, было выяснено, что это исследование выполнено у 61 ребенка и во всех случаях слизистая оболочка соответствовала строению слизистой оболочки желудка. При этом у 5 пациентов были обнаружены клетки эктопированной поджелудочной железы.

Клиническая картина и диагностика. Среди страдающих этим пороком развития 72,5 % — мальчики. Возраст детей при обращении к хирургу колебался от нескольких часов жизни и до 15 лет. Тем не менее следует отметить, что из 93 больных 69 (74,1 %) были в возрасте до года, из них 31—в периоде новорожденности. Остальные равномерно распределились с интервалами в 2—3 года до 15-летнего возраста.

Начальные клинические симптомы у 37 % больных были замечены в первые 7 дней жизни, еще у 19,5 % —в первый месяц, т. е. более чем у половины пациентов клинические проявления были уже в периоде новорожденности, но диагностировано удвоение в этом возрасте было только у 30 %. Более чем у !/з детей интервал между появлением первых клинических симптомов и установлением диагноза составил от 6 мес до 4 лет. Такая задержка в распознавании данного заболевания, по-видимому, связана с несколькими обстоятельствами, главными из которых являются отсутствие каких-либо патогномоничных для удвоения желудка симптомов, а также редкость самого порока развития.

Время появления клинических симптомов и степень их выраженности во многом зависели от локализации дупликатуры, ее размеров и сообщения с просветом желудка. Частота клинических симптомов у 93 больных представлена ниже.

Число

больных

Наименование симптома

Рвота, срыгивания......... 71

в том числе с примесью крови ....    И

Пальпируемое образование в эпигастральной области........... 63

Мелена............. 15

Синдром дыхательной недостаточности    .    10

Боли в животе.......... 10

Вздутие живота.......... 9

Потеря массы тела......... 9

Признаки обезвоживания....... 8

Видимая перистальтика в эпигастрии .    .    5

Анемия при лабораторном исследовании    31

Как видно из этих показателей частоты симптомов, рвота, наблюдаемая в 76,3 % случаев, пальпируемое образование, найденное у 67,7 % больных, нельзя считать симптомами, специфичными для удвоения желудка. Однако наличие опухоли в животе, к тому же в эпигастральной области у детей до года, резко суживает круг дифференцируемых заболеваний и помогает выйти к правильном диагнозу более коротким путем. Что касается синдрома рвоты, то этого сказать нельзя, так как он очень широко распространен в раннем детстве. В тех случаях, когда в рвотных массах содержится примесь крови или длительно сохраняющаяся рвота сочетается с серьезной анемией без признаков явного кровотечения, то круг дифференцируемых заболеваний также становится более очерченным в связи с гем, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей встречается при небольшом числе заболеваний.

В 16 % случаев наблюдалось кишечное кровотечение разной интенсивности, и если к этому добавить примесь крови к рвотным массам, выраженную анемию, то признаки хронической или острой кровопотери займут также ведущее место среди клинических симптомов удвоений желудка. Конечно, если у 1 больного имеются все основные симптомы: рвота, пальпируемое образование в эпигастральной области и признаки явного или скрытого кровотечения,— то набор дифференцируемых заболеваний в зависимости от возраста не превысит двух или трех.

В возрасте первых 3 мес к таким заболеваниям можно отнести удвоение желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, врожденный пилоростеноз. У детей более старшего возраста — это удвоения и опухоли желудка или двенадцатиперстной кишки.