УДВОЕНИЕ ЖЕЛУДКА 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Значительно труднее решить проблему диагноза у больных, не имеющих рвоты и пальпируемого образования, а страдающих от анорексии, болей в животе и анемии. Отсутствие при этом симптомов, каким-либо образом указывающих на поражение желудочно-кишечного тракта, нередко приводит к диагнозам, далеким от истины и не требующим дополнительного обследования желудка и кишечника. Например, ряд больных неоднократно находились на лечении в детских стационарах по поводу гипохромной анемии, гельминтоза и только через несколько месяцев или даже лет, когда появлялись основные симптомы заболевания, применялись дополнительные методы обследования и диагноз уточнялся. Но в некоторых случаях диагноз устанавливался только на операционном столе при возникновении таких тяжелых осложнений, как профузное желудочно-кишечное кровотечение или перитонит в результате перфорации дупл и натуры в свободную брюшную полость.

Рентгенологическое обследование было проведено 77 больным. Применялись обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, а также контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта п ирригоскопия. Следует сразу сказать, что абсолютных рентгенологических симптомов удвоения желудка практически нет. Можно назвать лишь один признак, который позволяет с уверенностью установить наличие удвоения желудка, — это выявление контрастиро-ванного дополнительного полостного образования рядом с желудком. Этот признак был найден всего у 3 детей. Остальные рентгенологические симптомы — косвенные, помогающие определить поражение именно желудка, но не характер поражения.

При обзорном обследовании у 17 % больных было обнаружено правильное округлой формы затемнение, расположенное в левой половине или центре эпигастральной области. В 10 % случаев изменения выявлены в грудной полости — тень в заднем средостении, затемнение плевральной полости, смещение средостения. Наличие дополнительной тени в заднем средостении — признак, представляющий определенную ценность, так как заставляет думать об удвоении пищевода, а сочетание дупл икатуры желудка и пищевода встречается почти в 10 % наблюдений, как уже говорилось выше.

Более ценная информация была получена при контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, у 45,4 % больных выявлены признаки, указывающие на поражение желудка: сдавление его извне, дефект наполнения с гладкой поверхностью в антральном отделе или теле желудка, сужение пилорического отдела. Смещение толстой кишки в каудальном направлении каким-то объемным образованием было обнаружено при ирригоскопии у 13 % детей. Остальные рентгенологические признаки встречались в очень ограниченном количестве наблюдений, хотя и представляли некоторую ценность для диагностики. Среди них у 2 пациентов было смещение двенадцатиперстной кишки, еще у 2 — желудочно-пищеводный рефлюкс, в 3 случаях выявлены признаки, характерные для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 1 из этих больных действительно удвоение желудка сочеталось с пищеводной грыжей, а у 2 — рентгенологическая картина была обусловлена удвоением желудка, проникающим через нищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. В 1 случае [Galloway W. et al., 1956] введение бариевой массы не выявило поражения желудка, но дальнейшее введение воздуха в его просвет оказалось высокоинформативным, и на фоне большого количества газа замечен контрастированный барием дефект наполнения.

У 12,9 % больных при рентгенологическом обследовании патологических изменений со стороны органов грудной и брюшной полостей обнаружено не было.

Из других методов обследования необходимо указать на значительные возможности ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. В 1 наблюдении [Moccia W. et al., 1981] при помощи ультразвукового сканирования у девочки 7 дней был поставлен правильный диагноз при кистозном удвоении желудка размером 5 см.

Как ни трудна диагностика удвоений желудка у детей, точный диагноз был установлен до операции у 6 больных, а поражение желудка (опухоль, мембрана, пилоростеноз) заподозрено у 18. Таким образом, у ]U больных при помощи клинических и рентгенологических методов обследования было обнаружено заболевание желудка, требующее хирургического вмешательства, что, конечно, ценно, так как в процессе операции уточнить диагноз намного легче, хотя интраоперационные диагностические ошибки также возможны.

В конце обсуждения вопросов диагностики следует сказать, что трудности раннего распознавания удвоений желудка могут быть связаны с сочетанными пороками развития, которые встретились у этих больных в 32 % случаев. Среди сочетанных пороков в первую очередь следует назвать удвоения другой локализации— у 9 больных было удвоение пищевода, у 3 — удвоение двенадцатиперстной кишки. Еще у 3 пациентов сразу после рождения диагностирована атрезия пищевода. Нарушение поворота средней кишки имелось у 5 больных, пороки сердца, гемангиомы кожи, грыжи — каждый из них у 3 детей, киста яичника у 2 девочек, пороки развития костей —в 4 случаях. Остальные заболевания отмечены в единственном числе (гипоспадия, дополнительная селезенка, поликистоз почек).

Лечение и результаты. Лечение удвоений желудка возможно только оперативным путем. Причем операция должна быть выполнена после установления диагноза независимо от возраста ребенка. Это касается тех больных, у которых не возникли осложнения, вызванные дупликатурой. Поскольку точный доопе-рационный диагноз ставится редко у этих детей и оперируются они чаще всего с подозрением на новообразование желудка или рядом лежащих органов, то подготовка к операции не должна быть длительной, а как при любом онкологическом заболевании—не более 3—5 дней. За это время проводится коррекция нарушений водно-солевого обмена, переливается кровь при низких цифрах гемоглобина.

Вторая группа больных более многочисленна и у них имеются показания к выполнению срочной операции, что связано с осложнениями, среди которых наиболее частыми были непроходимость желудка, кровотечение из пищеварительного тракта и перитонит. Подготовка в таких случаях исчисляется часами, и ее объем зависит от характера осложнения и тяжести состояния больного.

Из 93 детей с удвоением желудка были оперированы 75, 8 не оперированы из-за диагностических ошибок или тяжести состояния, и характер лечения у 10 больных не указан в историях болезни. Если исключить из общего числа оперированных 4, которым были выполнены пробные вмешательства, то оставшемуся 71 больному сделано 6 видов операций.

С кистозным удвоением было оперировано 62 ребенка, у 44 из них произведено иссечение дупликатуры с участком стенки желудка. Погиб 1 больной. Это вмешательство не представляло особенных трудностей за исключением тех редких случаев, когда удвоение локализовалось в субкардиальном или кардиальном отделе.

Десяти детям сделана резекция желудка, в основном с пилорическим или антральным расположением кисты. Все дети после резекции желудка выжили. При очень больших кистозных удвоениях 4 больным был наложен анастомоз между дупликатурой и желудком, для чего рассекалась пограничная стенка и края ее обшивались гемостатическими швами (см. рисунки из раздела «Удвоение пищевода»). В 2 случаях применялась марсупиализация кисты, I из этих пациентов погиб. Но это было в 50-х годах, а сейчас от марсупиализации практически все отказались. И еще у 2 больных был наложен гастроеюно-анастомоз, так как резекция желудка показалась авторам слишком травматичной операцией при небольшой кисте привратника [Nissan S., 1960; Emmanouilidis G., 1960]. С такой точкой зрения согласиться нельзя, так как гастроэнтероанастомозы при различных заболеваниях у детей приводят через короткое время к тяжелым осложнениям, в первую очередь, к образованию пептических язв анастомоза. Исключение составляют только химические ожоги желудка, о чем будет сказано ниже. В 1 из 2 указанных наблюдений S. Nissan через 5 мес после наложения гастроеюноанастомоза вынужден был оперировать больного повторно и произвести резекцию желудка с хорошим отдаленным результатом в течение 7 лет. О судьбе второго больного не сообщается.

В единственном наблюдении трубчатого удвоения было произведено удаление удвоения вместе с рядом лежащей селезенкой из лапаротомного доступа и доли левого легкого, в которую пе-нетрировала дупликатура, из внутригрудного доступа. Ребенок поправился [Shochat S. et al., 1971].

При дивертикулообразном удвоении, отходящем от кардии, потребовалась довольно обширная резекция желудка, но также был достигнут хороший результат [Foncault F., 1963].

Особого внимания заслуживают те 15 больных, у которых удвоение было в виде дополнительного желудка, в том числе у 9 — с дополнительным пищеводом. Это, пожалуй, наиболее трудная группа больных как с точки зрения диагностики, так и в отношении лечения. В 2 случаях характер лечебных мероприятий и исход не приведены в публикации [Avni F. et al., 1980]. Следовательно, можно говорить только о лечении 13 детей с этой формой удвоения.

У 4 больных такая дупликатура была обнаружена после смерти при патологоанатомическом исследовании. 3 из 4 не были оперированы, а 1 больной [Seifert Е., 1957] в 8-месячном возрасте перенес диагностическую лапаротомию по поводу тяжелого желудочно-кишечного кровотечения, но ни причина кровотечения, ни удвоение желудка обнаружены не были. Через 4 мес кровотечение повторилось, и вновь была сделана лапаротомия, и опять патологии со стороны органов брюшной полости не было найдено. Ребенок погиб, и при аутопсии выявлено полное удвоение желудка и пищевода, между пищеводом и аортой образовался свищ, что и послужило причиной профузного кровотечения. Еще в 1 случае [Konstantinova В., 1960] 7-летней девочке произведена торакотомия по поводу «инкапсулированного плеврита слева». Во время вмешательства обнаружено трубчатое образование рядом с пищеводом. Оно было иссечено до диафрагмы. Через 3 ч после операции ребенок погиб. На вскрытии обнаружены второй желудок и культя удвоенного пищевода над диафрагмой.

В остальных 9 случаях результаты оперативного лечения оказались хорошими: у 5 больных после рассечения перегородки между основным и дополнительным желудком, у 3 после удаления дупликатуры желудка и у одного — после неполного иссечения дупликатуры с марсупиализацией оставшейся полости.

Если сравнить результаты самих операций безотносительно к форме удвоения, то после 48 удалений дупликатур погиб

1    ребенок;

10 резекций желудка, 8 рассечений смежной стенки и

2    гастроэнтероанастомоза привели к непосредственным благоприятным результатам. Из 3 детей после марсупиализации 1 погиб; 2 умерли после пробных вмешательств. Все 8 неопе-рированных больных также погибли.

Таким образом, из 75 оперированных детей с удвоением желудка 4 погибло, послеоперационная летальность составила 5,3 %. Общая летальность при этом пороке развития желудка равна 12,9 %, но если исключить из общего количества больных 10, у которых исходы неизвестны, то цифра летальности возрастет до 14,4 %.

Отдаленные результаты были прослежены у 17 детей в сроки от 6 мес до 7 лет. В 1 случае через 1 72 года после рассечения смежной стенки возникло желудочное кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями, в последующие 3 года ребенок оставался здоровым [Gray D., 1971]. В другом наблюдении, также после рассечения смежной стенки между удвоением и желудком, у больного на протяжении 6 мес возникала периодически рвота, дальнейшая его судьба неизвестна [Abrami G., Dennison W., 1961]. В случае W. Galloway и соавт. (1956) через год после удаления кисты желудка при обзорном рентгенологическом обследовании грудной клетки была обнаружена дополнительная тень в заднем средостении, операция по этому поводу не предпринималась. Остальные 14 детей при обследовании были признаны здоровыми.

На основании проведенного анализа лечения больных с удвоением желудка из-за недостаточного числа наблюдений нельзя сделать окончательные выводы, а можно только высказать некоторые предположения.

Создается впечатление, что при кистозных удвоениях желудка выбор оперативного пособия зависит от размера кисты и места ее прикрепления к желудку. При небольших и средних кистах, расположенных в зоне привратника, предпочтение должно отдаваться экономной резекции желудка с анастомозом типа Бильрот I. При больших кистах, занимающих обширную поверхность желудка, можно посоветовать иссечь смежную стенку, чтобы образовался широкий анастомоз между кистой и желудком. В остальных случаях операцией выбора является удаление дупликатуры с участком стенки желудка.

Значительно сложнее дело обстоит с удвоением типа «двойной желудок и пищевод». Выбор вмешательства в таких случаях индивидуален, но главная цель операции — найти источник кровотечения в пищеварительный канал, дальнейшие же действия будут зависеть от размера второго желудка, необходимости дополнительного вмешательства на грудной полости, тяжести состояния больного. В будущем накопление подобных наблюдений и их анализ, может быть, позволят разработать более четкие рекомендации по лечебной тактике при этом пороке развития.