ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА

Заворот желудка относится к редким заболеваниям для всех возрастных групп, но до 15 лет он встречается особенно редко. В руководствах по детской хирургии за малым исключением [Dehner L., 1975] даже не упоминается об этом заболевании. В то же время за последние 30 лет (до 198.1 г.) на страницах периодической печати появилось более 50 публикаций, посвященных завороту желудка у детей, в которых подчеркиваются весьма неудовлетворительные результаты при лечении этой патологии.

При анализе опубликованных сообщений складывается довольно пестрое представление даже о самом понятии «заворот желудка», а следовательно, и о частоте возникновения, показаниях к оперативному лечению, эффективности консервативной терапии, и по ряду второстепенных вопросов, имеющих, однако, значение для врачебной практики. Достаточно привести следующие примеры. С. Ргоапо (1956) среди 5,5 тыс. больных, поступивших в госпиталь, наблюдал только 1 ребенка с заворотом желудка. Он оказался единственным больным с этой патологией за 25 лет работы большого лечебного учреждения. Между тем в Токийском детском госпитале за 14 лет лечились 44 больных с заворотом желудка [Sawaguchi S. et al., 1981]. И это не единственный пример. Так, S. Еек и Н. Hagelsteen (1958), обследуя детей по поводу рвоты, нашли заворот желудка у 57 пациентов в возрасте от 1 дня до 3 лет. A J. Campbell до 1979 г. обнаружил в литературе описание только 9 детей в возрасте до 1 мес.

Приведенные и многие другие факты свидетельствуют о различном понимании характера поражения желудка у детей при изменении его положения. В связи с этим возникла необходимость проанализировать те наблюдения, которые были опубликованы в литературе. Нам удалось найти 72 истории болезни детей с острым заворотом желудка, описания которых приведены в печати с 1902 до 1981 г., т. е. за 80 лет. Одного ребенка мы наблюдали в нашей клинике. Таким образом, анализу подвергнуто 73 наблюдения.

Впервые заворот желудка у ребенка 5 лет выявил М. Dujon в 1902 г. во время патологоанатомического вскрытия.

Топографо-анатомические особенности. Заворотом желудка называют такое состояние, при котором желудок, поворачиваясь вокруг своей продольной или поперечной оси на 180° и

Рис. 24. Заворот желудка (схема), а—органно-аксиальная форма, б — мезентериально-аксиальная форма.

более, приводит к непроходимости привратника и кардиопище-водного соединения [Stephenson R., Hopkins W., 1964]. С этим определением, видимо, можно согласиться, так как оно содержит те критерии, которые объясняют острую, а подчас катастрофическую, клиническую картину, наблюдаемую у больных с заворотом желудка, и позволяют не включать в эту группу многочисленные наблюдения с кратковременной и самостоятельно проходящей клинической и рентгенологической симптоматикой, обусловленной незначительным поворотом желудка.

Заворот желудка, как уже было сказано, может произойти вокруг его продольной оси (ось, проходящая через привратник и желудочно-пищеводное соединение). Такой заворот называется органно-аксиальным. Схематически он представлен на рис. 24, а. Больные с такой анатомической формой заворота составили, по нашим данным, 31,5 %.

Если ось, вокруг которой повернулся желудок, направлена через середину малой и большой кривизны, то такая форма называется мезентериально-аксиальной. Встречается она чаще и составила почти 60% (рис. 24,6). Возможно также сочетание одной и другой формы, что наблюдалось у 9,5 % больных.

В момент заворота желудка его большая кривизна (при органно-аксиальной форме) или весь дистальный отдел (при мезентериально-аксиальной форме) могут проходить впереди или позади желудка и в зависимости от этого заворот разделяют на передний и задний. Такой классификации придерживаются многие авторы [Cole В., Dickinson S., 1971; Wastell С., Ellis Н., 1971, и др.J.

Существует также мнение о возможности частичного заворота желудка, когда угол поворота не достигает 180°. К сожалению, в большинстве анализируемых историй болезни сведения о направлении заворота и степени поворота в градусах отсутствовали как в протоколах операций, так и при патологоанатомических вскрытиях. Поэтому нельзя составить представления о частоте этих вариантов.

В основе заворота у 93 % больных выявлены анатомические причины. Дефекты диафрагмы (грыжи, релаксация) отмечены в 47,9 % случаев, а неполноценность связочного аппарата желудка— у 45,2% больных (удлинение связок, отсутствие некоторых из них, чаще — желудочно-ободочной связки). В тех случаях, когда имелись и диафрагмальная грыжа, и удлинение связочного аппарата желудка, мы относили детей к группе с дефектами диафрагмы, справедливо полагая, что удлинение связок было обусловлено перемещением желудка в грудную полость. У 8 больных на фоне отсутствия желудочно-ободочной связки был обнаружен незавершенный поворот средней кишки. М. Dine и I. Martin (1977), а также Е. Mitchell и соавт. (1977), приводя свои наблюдения, отмечали, что им не удалось найти сочетаний заворота желудка с незавершенным поворотом. С. Ргоапо (1956) высказал мнение о ведущем значении подвижной селезенки в этиологии данного заболевания. Мы встретили такое сочетание у 3 больных. У них селезенка была фиксирована только за счет желудочно-селезеночной связки, а у 2 больных селезенка вообще не была найдена. Еще в 3 случаях были обнаружены эмбриональные тяжи между печенью или левой половиной брюшной стенки и большой кривизной желудка. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что врожденные аномалии диафрагмы, связочного аппарата самого желудка или других, пограничных с ним, органов явились причиной заворота практически у всех детей с этой патологией.

Клиническая картина и диагностика. По клиническому течению заворот желудка подразделяется на острый, подострый, хронический и рецидивирующий [Ргоапо С., 1956; Cole В., Dickinson S., 1971; Idowu J. et al., 1980]. Нам такая классификация кажется не совсем удобной. Вызывает сомнение понятие «подострый» заворот желудка, поскольку нет четких критериев для определения различий между острым и подострым процессом, а тактика при них должна отличаться, и при подостром состоянии подразумеваются менее активные действия, что чревато тяжелыми последствиями в случае ошибки. Что касается понятия «хронический заворот», то трудно представить, чтобы непроходимость желудка сохранялась на протяжении недель и месяцев, если при этом придерживаться того определения заворота желудка, которое было дано выше. Видимо, под хроническим заворотом авторы понимают периодически возникающий заворот на протяжении длительного времени и проходящий без операции. В таких случаях более правильно говорить об остром рецидивирующем завороте.

Обсуждение этого вопроса имеет не столько теоретическое, сколько большое практическое значение, так как четкая классификация клинической картины определяет и четкую лечебную тактику. Особенно это важно при острых заболеваниях, когда вступает в силу зависимость исхода лечения от времени заболевания. Поэтому после анализа относительно большого количества историй болезни детей с заворотом желудка и знакомства с исследованиями по этому вопросу у нас сложилось мнение о целесообразности разделения заворота желудка у детей по клиническому течению на 2 формы — острый и острый рецидивирующий.

Острое внезапное начало заболевания отмечено у 63 больных, а острое и внезапное, но с указанием в анамнезе на подобные приступы на протяжении 5 мес — 3 лет у 13 детей.

В 12 случаях были отмечены факторы, которые могли спровоцировать заворот желудка: травма живота у 2, переедание у 3, кашель у 1 и незадолго до возникновения заворота перенесенные операции у 6 больных.

Среди больных мальчиков было 56,7%, девочек — 43,3%. Возраст их варьировал в широких пределах — от нескольких часов до 15 лет: новорожденные—19,1%, грудные дети — 24,6%, ранний детский возраст — 27,3%, от 3 до 10 лет — 20,5% и от 11 до 15 лет — 8,2%. Таким образом, 71 % больных были в возрасте до 3 лет, а 43,7 — до года.

При описании клинической картины заворота желудка у взрослых всегда упоминается классическая триада признаков, сформулированная М. Borchardt (1904): безрезультатные позывы на рвоту, резкое вздутие эпигастральной области и невозможность провести зонд в желудок. Следует сказать сразу, что подобный набор признаков имел место только у 6 детей. Во всех остальных случаях заболевание начиналось с внезапного появления рвоты. Она возникала, как правило, вскоре после еды. У 35 больных рвота была неукротимой, рвотные

массы содержали съеденную пищу, иногда желчь, редко— примесь крови. Рвота сопровождалась сильными схваткообразными болями в животе, грудной клетке, в некоторых случаях — в спине. Такое бурное начало в 10 случаях вызвало состояние шока.

У новорожденных заболевание начиналось со рвоты, беспокойства, а у 8 из них на первый план выходил синдром дыхательной недостаточности.

Вздутие живота имелось у !/з всех больных, причем у 9 из них вздутие занимало ограниченную область, а именно — левую половину эпигастральной области, что создавало симптом асимметрии живота.

В 8 случаях у новорожденных и детей первых 6 мес жизни были выражены признаки дегидратации. При пальпации брюшной полости у 9 больных в эпигастрии определялось опухолевидное образование значительных размеров (раздутый желудок).

Ряд клинических симптомов встречались в единственном числе и не только не помогали распознаванию заворота желудка, но даже мешали установлению правильного диагноза. К ним можно отнести ослабленное дыхание в левом легком, понос, стул черного цвета, напряжение передней брюшной стенки и некоторые другие симптомы, вызванные сопутствующими заболеваниями или возникшими осложнениями заворота желудка.

Рентгенологическое обследование. Острое начало заболевания, прогрессирующая рвота и тяжелое состояние способствовали быстрому обращению за помощью и проведению срочного рентгенологического обследования, поскольку у большинства подозревалась катастрофа в брюшной или грудной полости. К сожалению, подробное описание рентгенологической картины приведено только в половине историй болезни, хотя правильный диагноз был поставлен на основании этого исследования у 85 % больных.

Первоначально выполнялась обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей. Даже при таком простом исследовании были выявлены ряд симптомов, позволяющих подозревать заворот желудка. В 12 случаях была найдена патология со стороны диафрагмы — высокое стояние, грыжи, ее ограниченная подвижность. Находили также резкое вздутие желудка, отсутствие в нем газового пузыря или, наоборот,— наличие двух газовых пузырей, присутствие большого скопления газа с горизонтальным уровнем в правом подреберье, или такой же громадный пузырь, занимающий всю левую половину живота. Признак, описанный М. Dine и I. Martin (1977), сами авторы считают важным рентгенологическим симптомом у взрослых: расположение зонда, введенного в желудок строго по средней линии (в норме он отклоняется влево ниже диафрагмы), но у детей он встретился лишь однажды.

Информация, полученная при контрастировании верхних отделов пищеварительного тракта, значительно богаче и точнее, чем при обзорном обследовании. Удается не только установить сам заворот, но и определить его форму. Задержка бариевой взвеси в пищеводе при резком вздутии желудка и обеднение газом кишечника можно считать классической картиной органно-аксиального заворота, но она имелась только у 2 больных. В половине наблюдений при этой форме заворота проходимость кардии сохранялась, контрастный раствор скапливался в полости под диафрагмой и эта полость, конусовидно суживаясь, принимала форму клюва. Если при этом достигалось тугое заполнение и прослеживались складки слизистой оболочки, то было видно, как в месте сужения складки винтообразно скручивались и бариевая взвесь переходила в нижележащую полость. Желудок имел форму песочных часов, но привратник при этом находился на своем привычном месте. При мезентериально-аксиальном завороте практически у всех больных также отмечен двухполостной желудок, но привратник располагался на уровне кардии, справа или слева от пищеводно-желудочного соединения.

Эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку отсутствовала в течение длительного времени. В случаях, где имелись пороки развития диафрагмы, часть желудка располагалась в грудной полости.

Рентгенологическое обследование позволило установить правильный диагноз в большинстве случаев, а у 3 больных, по мнению авторов, способствовало расправлению заворота за счет тяжести бариевой взвеси, заполнившей желудок.

Таким образом, обобщая раздел клинического течения и диагностики заворота желудка у детей, можно сказать, что для этого заболевания характерно внезапное начало, выражающееся в появлении многократной рвоты, болей в животе. В течение нескольких часов состояние больного становится чрезвычайно тяжелым с расстройством гемодинамики, у новорожденных в начале заболевания рвота сопровождается синдромом дыхательной недостаточности. Срочное обзорное и рентгеноконтрастное обследование груди, живота, пищевода и желудка достаточно информативно для установления правильного диагноза.

У 6 больных имелись другие пороки развития, не влияющие на возникновение заворота желудка. В 2 случаях у детей был порок сердца, у 2 — пороки развития мочевыделительной системы и по одному разу отмечены изолированный ТПС, пилоро-стеноз.

Лечение и результаты. Острый заворот желудка, возникший впервые или рецидивирующий, является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству. Эта точка зрения явилась результатом нашего анализа сводного клиническо-

129

5 И. Н. Григович

го материала, а также ряда других исследователей, анализировавших сводные данные [Stephenson R., Hopkins W., 1964; Campbell J., 1979, и др.].

В связи с тяжестью состояния всех без исключения больных, наличием у многих болевого шока они нуждаются в интенсивной и кратковременной (не более 2 ч) предоперационной подготовке. Она должна состоять из инфузионной терапии с включением в ее состав крови, полиглюкина, согревания больного, если температура его тела ниже нормальных цифр, и в попытке произвести декомпрессию желудка введением зонда. Эта манипуляция при завороте желудка должна выполняться с большой осторожностью из-за опасности перфорации стенки желудка, перекрывающей желудочно-пищеводное соединение. Хотя рвота у детей с заворотом желудка свидетельствует о проходимости проксимального конца, в историях болезни часто отмечалось, что зонд проходил в желудок с трудом. В тех случаях, когда декомпрессия желудка удается, состояние детей заметно улучшается, но от операции отказываться нельзя, так как это улучшение временное, да и причина, приведшая к завороту, не устранена и, следовательно, сохраняется опасность рецидива.

Из 73 больных 64 были оперированы по экстренным показаниям (87,6%). Им произведено 8 различных видов операций. В 60 случаях доступ был интраабдоминальный, у 1 ребенка операция выполнена через грудной разрез и в 2 наблюдениях использован комбинированный подход к месту заболевания.

У 11 больных сразу после вскрытия брюшной полости хирурги вынуждены были произвести декомпрессию желудка путем пункции троакаром или путем гастротомии, с эвакуацией желудочного содержимого. Эта манипуляция улучшала состояние больного на операционном столе и облегчала дальнейшую ревизию и выполнение этапов операции.

У 3 детей операция заключалась в пробной лапаротомии. Два из них погибли, причина смерти неизвестна, но обе операции были выполнены в давние времена, когда детская хирургия еще не существовала или только зарождалась [Dujon М., 1902; Hill W., Paul М., 1939]. В третьем случае [Campbell J. et al., 1972] во время лапаротомии обнаружен расправленный заворот. Через 10 дней клиническая картина повторилась, и больной был повторно оперирован. В этот раз заворот был расправлен хирургом, желудок был дополнительно фиксирован. В течение последующих 2 лет ребенок был здоров.

У 24 детей операция закончилась простым расправлением заворота, в 7 случаях наступил летальный исход. В 32 наблюдениях после ликвидации заворота хирурги применили фиксирующие операции (гастропексия за диафрагму, переднюю и боковые поверхности брюшной стенки, наложение гастростомы, резекция желудка). У 7 из этой группы выполнялась пластика диафрагмы. Погибло 2 и оба — после пластики диафрагмы. Пяти больным после ликвидации заворота производилась только пластика диафрагмы. Все они поправились. Видимо, у 2 погибших больных операция, включающая и фиксацию желудка, и пластику диафрагмы, оказалась слишком травматичной. И, наконец, 2 детям произведено ушивание перфорированного желудка с иссечением участка некроза его стенки. Оба погибли от перитонита.

Таким образом, после операции погибло 12 больных, послеоперационная летальность составила 18,7%.

Из 9 неоперированных погибли 6, 3 поправились, так как после рентгенологического обследования наступило расправление заворота. Все они имели острый рецидивирующий мезентериально-аксиальный заворот желудка. Дальнейшая судьба этих детей неизвестна.

Интересными представляются данные о зависимости исхода заворота от его анатомической формы. Из 23 больных с органно-аксиальным заворотом 12 выжили и 11 погибли. Из 43 с мезентериально-аксиальной формой 36 выжили и погибли 7. Все 7 больных со смешанным заворотом выжили. Следовательно, общая летальность при этом тяжелом страдании равна 24,6 %. По данным J. Campbell (1979), летальность при завороте желудка в первые 50 лет опыта лечения этих больных достигала 65 %, а за последние три десятилетия снизилась до 6,3 %. Мы провели анализ наших данных, и если цифра до 1950 г. совпала, то за период до 1981 г. летальность все же остается высокой — 11,1 %.

Отдаленные результаты были прослежены всего у 12 детей в сроки от 3 мес до 10 лет. Такие сроки как 3, 4, 6 мес нельзя признать достаточными для оценки результатов лечения. Поэтому остается 7 детей, наблюдавшихся от года до 10 лет. У 1 из них [Stephenson R., Hopkins W., 1964] через 13 мес после ликвидации заворота и подшивания желудка к передней брюшной стенке возник повторный заворот. Во время второй операции желудок оказался нефиксированным. У больного была диафрагмальная грыжа. Расправление желудка и пластика диафрагмы привели к стойкому выздоровлению на протяжении последующих 10 лет. Остальные дети при осмотре оказались здоровыми.

В заключение следует сказать, что острый заворот желудка остается до сегодняшнего дня одним из самых тяжелых хирургических заболеваний детского возраста. Причины, вызывающие образование заворота, почти всегда имеют врожденный характер. Лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве и должно включать, кроме расправления заворота, фиксацию желудка и устранение анатомических причин, вызвавших заболевание.