СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА У НОВОРОЖДЕННЫХ

О том, что у новорожденных возможно спонтанное нарушение целости стенки желудка (СРЖ), известно давно. A. Sie-bold в 1825, а по некоторым данным, в 1826 г., впервые описал перфорацию гангренозно измененной малой кривизны желудка у недоношенного ребенка. Больной умер на 2-й день жизни, и разрыв был обнаружен во время патологоанатомического вскрытия.

За последние несколько десятков лет интерес к этому своеобразному заболеванию возрос, что выразилось в увеличении количества публикаций в периодической печати и руководствах по детской хирургии [Dehner L., 1975; Ravitch М. et al., 1979, и др.].

Несмотря на многочисленные морфологические и экспериментальные исследования, причина СРЖ у новорожденных остается неясной. Этого вопроса следует кратко коснуться и в нашей работе, так как от правильного представления этиологии этого страдания в определенной степени зависят ранняя диагностика и выбор рационального лечения.

К 1982 г. в литературе имеются сведения о 365 новорожденных с перфорацией желудка. Нам удалось найти и проанализировать 288 историй болезни, в том числе 4 пациентов, наблюдаемых нами в хирургическом стационаре. Наши данные о количестве больных с СРЖ отличаются от тех, которые приводятся в последних литературных обзорах. Так, в единственном обзоре, опубликованном в отечественной литературе в 1977 г., А. А. Пономарев и М. В. Кечкер, ссылаясь на данные С. Bird и соавт., пишут о 243 новорожденных с СРЖ. W. Houck и J. Griffin (1981) считают, что таких случаев приведено в литературе свыше 200. Однако большинство хирургов, встречающихся с этой патологией, имеют весьма ограниченный опыт, и количество наблюдений одного врача и даже одного лечебного учреждения редко превышает однозначную цифру [Raffens-perger J. et al., 1966; Tucker A. et al., 1975; James A. et al., 1976]. Исключение составляет L. Holgersen (1981), который обобщил данные Филадельфийского детского госпиталя и сообщил о 28 новорожденных с СРЖ.

По данным G. Kaiser (1973), это заболевание встречается при патологоанатомическом вскрытии новорожденных в количестве 2 на 1000. Примерно такие же цифры (0,25%) приводятся в работе D. Pertsemlidis (1964). Все это свидетельствует о том, что в настоящее время имеется достаточное количество наблюдений, чтобы при анализе сводных данных ожидать получения результатов, внушающих доверие.

Как уже было сказано, причины, приводящие к разрыву желудка у детей первых дней жизни, сегодня не могут быть названы точно, но ряд обоснованных предположений уже высказать можно.

До 1943 г. общепринятым было представление о том, что все перфорации желудка у новорожденных обусловлены пептической язвой.

В 1943 г. Р. Herbut впервые обратил внимание на отсутствие мышечного слоя в краях разрыва стенки желудка. С этого времени очень многие авторы связывают возникновение разрыва желудка у детей этого возраста с теорией врожденной мышечной недостаточности желудка.

В последующие 40 лет вопрос о причинах и механизме перфорации желудка стал предметом многочисленных дискуссий на страницах печати. Как это часто наблюдается при объяснении неясных механизмов развития заболеваний, высказываемые точки зрения достаточно пристрастны, в результате чего авторы настаивают на преимущественном влиянии одной, ими признаваемой, причины заболевания, отрицая мнение оппонентов. Особенно это относится к так называемым редким заболеваниям, при которых личный опыт у каждого невелик.

Анализ почти 300 историй болезни больных с СРЖ и изучение различных аргументированных взглядов на причины перфорации желудка у новорожденных убедили нас, что единственного мнения, объясняющего это заболевание у всех больных, нет. Мы выделили 4 возможных механизма разрыва желудка у детей первых дней жизни.

1.    Непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудка повышенного содержания соляной кислоты желудочного сока. Известно, что максимальные цифры содержания свободной соляной кислоты у новорожденных регистрируются в первые 24—48 ч жизни [Arrants J. et al., 1965]. При определенных обстоятельствах (травма, опухоли головного мозга) кислотность желудочного сока еще более возрастает.

2.    Прямое механическое воздействие на стенку желудка. Сюда можно отнести ранение стенки желудка зондом, травму органов брюшной полости в родах, действие повышенного гидростатического давления в просвете желудка на его стенку.

3.    Лизирующий эффект патогенных микроорганизмов на стенку желудка путем прямого контакта с его поверхностью или в результате закупорки сосудов желудка микробными эмболами с возникновением некроза и последующим расплавлением.

4.    Нарушение кровоснабжения стенки желудка и образование зоны некроза из-за перераспределения крови при стрессовой ситуации, когда происходит обеднение притока крови к органам брюшной полости за счет более богатого кровотока в области сердца и головного мозга.

Каждый из названных механизмов может быть изолированным, но чаще наблюдается их сочетанное воздействие.

Ряд конкретных факторов способствует разрыву желудка, их достаточно много и поэтому целесообразно их объединить в две группы.

В первую очередь это факторы, вызывающие состояние гипоксии и нарушение кровоснабжения органов и тканей, в том числе и желудка: осложнения беременности и родов, многоплодная беременность, многоводие, травмы и опухоли головного мозга, недоношенность, пневмопатии новорожденных, внутриутробная инфекция плода, перенесенные в первые часы жизни операции и травматичные манипуляции.

Ко второй группе нами отнесены анатомические факторы: врожденные дефекты мышц стенки желудка у недоношенных, различная толщина стенки желудка, склонность к образованию клапанного механизма в желудочно-пищеводном соединении при кормлении новорожденного в положении лежа на спине, непроходимость дистальных, по отношению к желудку, отделов пищеварительного канала.

В многочисленных исследованиях наличие перечисленных факторов подтверждалось как во время операций и патологоанатомических вскрытий, так и в экспериментах на трупах и на животных. Мы также будем приводить фактические данные в качестве аргументов той или иной точки зрения, разбирая топографо-анатомические особенности, клиническую картину и лечение разрывов желудка у новорожденных.

Топографо-анатомические особенности. Желудок новорожденного отличается от других возрастов не только размерами. Он имеет округлую форму, в нем хуже выражены анатомические отделы, в частности, в пилорическом отделе и области дна слабо развиты мышечные слои [Кайсарьянц Г. А., 1960].

При гистологическом исследовании желудков недоношенных новорожденных, погибших от других причин, F. Kneiszl (1962) выявил ряд важных, с точки зрения разбираемой патологии, особенностей. Так, стенка желудка в области кардии оказалась тоньше, чем в пилорическом отделе, из трех слоев мышц был достаточно выражен только циркулярный слой, продольный найден вообще только в нескольких случаях, а слой косых мышц обнаружен в половине исследованных препаратов. Имеющийся циркулярный слой мышц был тоньше в кардии и в нем найдены щели, особенно выраженные в области большой кривизны. Подобные изменения, по мнению автора, являются нормой для недоношенных в возрасте 1—5 дней.

При анализе 288 наблюдений нами выяснено, что перфорация у новорожденных может произойти в любом отделе желудка, но преимущественно страдают проксимальные 2/з органа. Пораженный отдел был указан в 136 историях болезни. Разрывы кардиального и субкардиального отделов были в 40,4 % наблюдений, дно и средний отдел были перфорированы у 51,6%, а антральный и препилорический у 12,5% больных.

Расположение разрывов на поверхности желудка было следующим: на передней стенке у 76,6% и на задней — у 23,3% больных. Что касается распределения перфораций между большой и малой кривизной (эти данные известны у 207 больных), то оно оказалось равным соответственно 80 и 20%. Следовательно, наиболее часто разрыв возникает в анатомически слабых отделах желудка — в верхних двух третях передней поверхности большой кривизны.

Размеры перфорации были указаны в 226 историях болезни и варьировали в очень широких пределах — от 2 мм до 10 см: отверстие размером до 1 см было у 28,7 %, до 3 см — у 30,5 %, до 5 см — у 18,5 % и свыше 5 см — у 22,1 % больных. Форма разрыва чаще всего продольная или овальная и только при величине менее 1 см форма была круглой, что давало повод называть находку перфорацией круглой язвы желудка.

Подробное описание внешнего вида разрыва и микроскопической картины при исследовании краев раны желудка приведено в 149 историях болезни. В 6 операционных протоколах указано на столь выраженное истончение стенки вокруг перфорации, что оно явно определялось невооруженным глазом в виде дивертикулообразного выпячивания. В 51 препарате, или в 34,2 % случаев, в краях разрыва отсутствовала мышечная ткань. В то же время у 12 % больных в заключениях гистологического исследования подчеркивалось, что мышцы сохранены, а еще в 7,3 % наблюдений указывалось, что стенка желудка в области разрыва имеет нормальное строение, т. е. у 19,3 % детей целенаправленное исследование мышечных слоев желудка не выявило их врожденных дефектов. В 1965 г. A. Shaw и соавт. опубликовали данные о своих экспериментах, во время которых в замкнутый, путем перевязки проксимального и дистального отделов, желудок нагнетался под давлением кислород. После разрыва производилось гистологическое исследование препаратов. Авторы пришли к выводу, что дефект мышц происходит из-за их ретракции при разрыве. J. Raf-fensperger и соавт. (1966) среди 13 наблюдаемых ими больных с СРЖ ни в одном случае не нашли врожденных дефектов мышечных слоев желудка.

Анализ нашего сводного материала показал, что в 59 наблюдениях (39,5 %) во время операции и при гистологическом исследовании имелись признаки некроза тканей желудка в области разрыва, а еще у 32 больных (21,4 %) отмечены другие признаки расстройства кровообращения и гипоксии его стенки. Таким образом, у 61 % новорожденных с СРЖ имелись морфологические доказательства гипоксического происхождения разрыва. В последние несколько лет количество сторонников этой теории стало больше. Так, R. Touloukian (1973), выступая в защиту такой точки зрения, проводит параллели между ишемическим некрозом подвздошной кишки у новорожденных, родившихся в асфиксии, и больными с разрывом желудка. Автор считает, что подобный феномен был впервые описан на утопленных животных, когда при стрессовой ситуации, создаваемой в эксперименте, происходило перераспределение крови в организме животного с преимущественным притоком к жизненно важным органам (мозг, сердце) и обеднением притока к органам брюшной полости.