СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА У НОВОРОЖДЕННЫХ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Только в 4 случаях гистологическая картина в препарате больных с СРЖ соответствовала острой язве желудка.

Таким образом, можно сказать, что при анализе топографоанатомических особенностей СРЖ было выявлено преимущественное поражение передней стенки проксимальных отделов желудка со стороны большой кривизны. Однако операционной ревизии необходимо подвергать и заднюю стенку, и малую кривизну даже в тех случаях, когда повреждение обнаружено и происхождение перитонита кажется ясным, так как у 12 детей разрывы желудка были множественными. В этих случаях находили перфорацию на обеих поверхностях, по обеим кривизнам и в различных отделах желудка одновременно.

Клиническая картина и диагностика. На первый взгляд, распознавание перфораций желудка у детей первых дней жизни не должно вызывать затруднений. Диагностический алгоритм даже укладывается в простейшую формулу: внезапное вздутие живота плюс пневмоперитонеум при рентгенографии равно перфорации полого органа брюшной полости. Почему же в таком случае возникает обилие диагностических ошибок, приводящее к позднему выявлению и поздней операции при этом заболевании?

Одна из причин, по нашему мнению, заключается в недооценке анамнестических данных, которые должны настораживать и в определенной степени помогать прогнозировать возможность разрыва желудка у новорожденного, находящегося якобы в удовлетворительном состоянии. О том, что анамнестические данные при этой патологии не всегда оцениваются правильно, можно судить по высказываниям некоторых авторов, изучающих этот вопрос. В большом обзоре литературы по СРЖ у новорожденных А. А. Пономарев и М. В. Кечкер (1977) об этом пишут прямо: «Акушерский анамнез в большинстве случаев не имеет особенностей. Ребенок обычно рождается нормальным». Ряд авторов [Reams G. et al., 1963; James A. et al., 1976, и др.] также подчеркивают внезапное развитие катастрофы у ребенка, который до этого момента не внушал никаких опасений. Возможно, что больной с СРЖ по объективным показателям в первые часы и дни жизни не вызывает беспокойства у врача, однако анамнез у большинства из них весьма тревожный.

Течение беременности и предшествующий семейный анамнез были известны у 127 больных, и у 53 из них (41,7 %) выявлены серьезные осложнения или неблагоприятные для здоровья плода факторы: многоплодная беременность была у 13 матерей, токсикоз у 10, острые и хронические инфекции (грипп, пиелонефрит, сифилис) у 6, первая беременность у женщин старше 30 лет и младше 16 лет —у 6, многоводие у 6, влагалищное кровотечение незадолго до родов — у 4, мать 1 ребенка за 3 дня до родов с суицидной целью выпила серную кислоту, переношенная беременность до 44 нед отмечена у 1 матери, еще у 1 женщины 2 предшествующие беременности по неизвестным причинам закончились рождением мертвых детей, в 2 случаях имелся резус-конфликт, по 1 разу указано на внутриутробное нарушение дыхания и сердцебиения плода, у 1 из новорожденных мальчиков отец и дед страдали гемофилией.

Течение родов известно в 146 наблюдениях, и в 68 из них (46,5 %) имелись особенности, которые могли оказать воздействие на состояние новорожденного. В 17 случаях особенности родов сочетались с осложненной беременностью. К ненормально протекавшим родам отнесены кесарево сечение, вакуум-экстракция, наложение щипцов, стремительные роды, раннее отхождение околоплодных вод, аспирация околоплодных вод, длительные роды.

Таким образом, из 273 наблюдений СРЖ, при которых был известен акушерский и семейный анамнез, в 104 (38 %) имелись осложнения, которые могли привести к гипоксии плода и новорожденного или другой стрессовой ситуации, ухудшающей кровоснабжение органов брюшной полости. Те 17 наблюдений, где отмечены и осложнения беременности и родов, включены в одну группу.

Недоношенность также относится к осложняющим развитие ребенка факторам. С этой точки зрения, сводные данные вносят свой вклад в понимание причин перфорации желудка в этом возрасте.

Если среди здоровых новорожденных недоношенные дети составляют 0,1 % [Saracli Т. et al., 1967], то среди детей с СРЖ недоношенные были в 54,9 % случаев. Если прибавить к ним еще 50 больных с массой тела меньше 3 кг, процент больных с повышенной степенью риска по весовому показателю возрастает до 79,7%. Недоношенные больные с СРЖ с массой тела менее 2 кг составили в этой группе 33,1 %.

Сложив количество больных, в анамнезе у которых были отмечены осложнения беременности или родов, недоношенных новорожденных, при этом больных, имеющих 2 или 3 фактора одновременно, считая одной группой, мы получили сумму, равную 74,3 %. К этому необходимо добавить И детей, у которых развитию клинической картины перфорации предшествовали операции на органах грудной и брюшной полостей по поводу сочетанных пороков развития, а также обменные переливания крови при гемолитической болезни. Следовательно, почти у 80 % больных имеются столь серьезные анамнестические данные, что появление клинической картины катастрофы в брюшной полости не должно быть отнесено к неожиданностям.

Распределение по полу было следующим: мальчиков 56,8%, девочек — 43,1 %.

Время появления первых клинических симптомов разрыва желудка было указано у 272 больных. Интервал между рождением ребенка и ухудшением его состояния называют светлым промежутком, хотя далеко не у всех детей с СРЖ он был в буквальном смысле светлым. Но период относительного благополучия был практически у всех, кроме 3. У 2 из них симптомы внутрибрюшной катастрофы отмечены сразу после рождения, а у 1 — через 30 мин.

Продолжительность периода мнимого благополучия до 24 ч была у 16,5%, до 48 ч — у 29 %, до 72 ч — у 25,3 %, до 96 ч—у 13,6%, до 5 сут — у 6,2% и до 6 сут — у 5,8% больных. Интервал в 7 сут был у 4 пациентов, в 8 сут — у 2, и у 3 он превышал 10 дней (11, 12 и 24 дня). Следовательно, клинические проявления у 85 % детей начались в первые 4 дня жизни, но у половины из них — от 24 до 72 ч. Такой же временной интервал отмечен R. Touloukian (1973) при перфорации подвздошной кишки у новорожденных в результате инфаркта, а также при инфарктах кишки после внутриартериальных манипуляций у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств [Demuth W., 1964].

Клиническая картина разрыва желудка достаточно манифестна и состоит из весьма ограниченного количества симптомов. У 124 больных (43 %) заболевание началось с появления срыгиваний и рвоты, у 29 из них (23 %) в рвотных массах была примесь крови. В 106 наблюдениях (36,8%) начало выразилось в синдроме дыхательной недостаточности.

Вздутие живота, развившееся внезапно и реже — постепенно, являлось ведущим симптомом у 263 больных (93,1 %). Остальные симптомы упоминались далеко не во всех историях болезни и поэтому судить об их истинной частоте трудно. Тем не менее заслуживают внимания следующие из них. Развитие бледности и вялости в 35 наблюдениях сопровождалось снижением температуры тела до субнормальных цифр и частым поверхностным дыханием. Эти симптомы были названы, когда с них начиналось заболевание, что позволяет предполагать развитие шока сразу вслед за перфорацией желудка.

В 28 наблюдениях зарегистрированы отечность и гиперемия передней брюшной стенки и наружных половых органов— признаки перитонита в этом возрасте.

Кроме того, мелена отмечена у 17 больных, заметная желтуха— у 15, только 6 раз определялась подкожная эмфизема на животе и грудной клетке. Пожалуй, только перитонеальные признаки и эмфизема указывали прямо на повреждение полого органа. Все же остальные симптомы: вздутие живота, рвота, срыгивания, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, одышка, цианоз, затрудненное дыхание — могут быть при самых различных острых заболеваниях органов груди, живота, центральной нервной и других систем новорожденного.

Главным моментом в клинической картине является, видимо, внезапность появления перечисленных признаков и быстрое, в течение нескольких минут и часов, развитие тяжелого состояния. Если бы сразу же вслед за развитием катастрофы следовало рентгенологическое обследование, то ранняя диагностика происходила бы значительно чаще, чем это было во многих наблюдениях.

Рентгенологическое обследование. Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей была сделана у 256 больных (88,8 %), но, к сожалению, это простейшее обследование у 36 % пациентов производилось позднее 12 ч после начала заболевания. У 249 детей (97,2 %) на рентгенограммах выявлено скопление свободного газа под диафрагмой, причем в значительном количестве. Тем более обидно, что это демонстративное исследование нередко выполнялось несвоевременно. Остальные рентгенологические симптомы теряют свое значение на фоне доминирующего пневмопери-тонеума. Обзорное обследование лучше выполнять в вертикальном положении ребенка, тогда симптом «верхового седл о> (так образно называют внешний вид скопления газа под обеими куполами диафрагмы) виден четко и не имеет альтернативного толкования (рис. 25). При рентгенографии в положении лежа на спине виден симптом «футбольного мяча», но его трактовка не всегда однозначна, тем более, если расшифоовка рентгенологической картины производится не специалистом, а микропедиатром родильного дома. Ценность обзорного обследования грудной и брюшной полостей состоит еще и в том, что позволяет выявить ряд сочетанных заболеваний и осложнений перфорации. Так, у 15 больных определялась картина врожденной непроходимости кишечника, у 7 — картина выраженной аспирационной пневмонии, в 4 случаях — пневмо- или гидроторакс.

Введение в желудок контрастного раствора производилось 10 новорожденным, во всех случаях оно оказалось информативным исследованием, но, по нашему мнению, целесообразность его сомнительна, а в случаях введения бариевой взвеси оно даже опасно. Распространение раствора бария по брюшной полости затрудняет ее туалет и приводит к осложнениям. При введении таких препаратов, как йодолипол, осложнений не происходит, но наличия пневмоперитонеума вполне достаточно для установления диагноза и показаний к операции.

Четкость рентгенологической картины определила высокий процент правильных, или почти правильных дооперационных диагнозов у детей с СРЖ (диагноз был указан в 207 историях болезни). Разрыв желудка установлен у И % больных, а перфорация полого органа брюшной полости — у 74,8%, т. е. в 86 % случаев дооперационный диагноз диктовал правильную лечебную тактику — срочное оперативное вмешательство.

Рис. 25. Рентгенограмма новорожденного И. Спонтанный разрыв желудка. Симптом «верхового седла».

Необходимо кратко коснуться сочетанной патологии при СРЖ, так как ее количество и характер, так же как и анамнез, могут помочь пониманию затруднений в диагностике перфораций и причин возникновения этой патологии.

Сочетанная патология наблюдалась у 70 больных (24,3%). Наиболее многочисленную группу составили внутричерепные повреждения — 17, у 10 новорожденных во время операции или при аутопсии обнаружен незавершенный поворот средней кишки. Всего у 70 больных было выявлено 32 заболевания и повреждения. Мы посчитали целесообразным разделить их на три группы.

Первая группа — это заболевания и повреждения, вызывающие гипоксию: повреждения центральной нервной системы, ат-резия пищевода, изолированный ТПС, пневмопатии, гангрена стопы после катетеризации пупочной артерии, диафрагмальная грыжа, мозговая грыжа, инфаркт легкого, грыжа пупочного канатика, эритробластоз, токсоплазмоз. В первой группе оказалось 46 больных.

Вторая группа — это новорожденные с непроходимостью желудочно-кишечного тракта дистальнее места перфорации: атре-зия привратника, атрезия двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, незавершенный поворот средней кишки с заворотом, атрезия подвздошной кишки. Таких наблюдений было 15.

Третья группа — сочетанные заболевания, которые не оказывали влияния на возникновение основного страдания: крип-торхизм, паховая грыжа, врожденный вывих бедер, незавершенный поворот средней кишки, но без непроходимости и др. В этой группе было 9 пациентов.

Заключая раздел описания клинической картины и диагностики, можно сказать следующее. Практически у всех больных с этой патологией в анамнезе имеются сведения, указывающие на перенесенные стрессовые ситуации или состояния, близкие к ним. В анамнезе, с нашей точки зрения, кроется ключ к прогнозированию СРЖ, и эти новорожденные сразу после рождения должны быть отнесены к группе повышенного риска. Период мнимого благополучия, длящийся у большинства таких детей до 4 дней жизни, не должен успокаивать, а появление в этот период времени срыгиваний, рвоты, синдрома дыхательной недостаточности, вздутия живота служит абсолютным показанием к срочной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей. Выявление пневмоперитонеума проясняет диагноз и определяет лечебную тактику.

Лечение и результаты. Срочная операция является единственной возможностью спасти новорожденного с перфорацией желудка. Как указывают большинство авторов, исход заболевания находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после перфорации. Так, J. Муе и К. Sharpe (1970) считают, что благоприятный исход при СРЖ возможен только в том случае, если оперативное вмешательство будет произведено не позднее 6 ч после разрыва.

G. Reams и соавт. (1963) называют такой срок равным 12 ч. Мы смогли определить это время у 159 больных, и полученные данные не позволили выявить зависимость исходов от сроков операции (табл. 4).

Исключение составляют только дети, оперированные позже 2 сут после перфорации.

Видимо, исходы при лечении СРЖ зависят не только от сроков выполнения операции, но п от других факторов, таких как степень доношенности, объем предоперационной подготовки, наличия сопутствующей и сочетанной патологии, характер оперативного вмешательства и ряда других обстоятельств. При анализе историй болезни мы обращали внимание на зависимость исходов от перечисленных факторов, но не все из них могли быть учтены при анализе

Из 288 больных были оперированы 233, или 80,9 %. Не оперированы по различным причинам 52 (18 %), и характер лечения неизвестен в 3 случаях.