СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА У НОВОРОЖДЕННЫХ 3
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Таблица 4

Зависимость исходов от продолжительности заболевания

Время от начала

Число

Исходы

заболевания

боль

до операции

ных

Выжили

Погибли

До 6 ч

49

24

25

От 6 до 12 ч

34

19

15

От 12 до 24 ч

48

32

16

От 24 до 36 ч

2

2

От 36 до 48 ч

14

6

8

Больше 48 ч

12

12

Всего

159

83

76

Подготовка к операции у больных с перитонитом вообще, а особенно у новорожденных, занимает чрезвычайно важное место среди лечебных мероприятий. К сожалению, именно при СРЖ эти вопросы были отражены недостаточно в историях болезни у подавляющего большинства детей (77%).

Предоперационная подготовка при СРЖ должна быть кратковременной (не более 2 ч) и достаточно интенсивной. В нее обязательно должны входить следующие мероприятия.

Декомпрессия желудка с помощью зонда облегчает состояние за счет эвакуации не только содержимого самого желудка, но и из брюшной полости при достаточно большом разрыве. Кроме того, зонд предупреждает повторную рвоту и возможность аспирации жидкости в дыхательные пути. В тех случаях, когда назогастральный зонд не облегчает состояния, а в клинической картине преобладают резкое вздутие живота и дыхательная недостаточность, рекомендуется выполнение парацентеза брюшной полости тонким троакаром, что, по мнению некоторых хирургов, значительно улучшает прогноз [Arrants J. et. al., 1965; James A. et al., 1976, и др.].

Инфузионная терапия также является обязательным компонентом предоперационной подготовки. Ее главная задача — коррекция солевого обмена, ликвидация гемодинамических нарушений, восполнение кровопотери. Нельзя забывать, что внутривенное введение жидкости новорожденному первых дней жизни чревато тяжелыми осложнениями, связанными, в первую очередь, с передозировкой количества вводимых растворов, а также и с качественным составом переливаемых препаратов.

Третьей важной составной частью подготовки является антибактериальная терапия. Антибиотики широкого спектра действия назначают в максимальных для данного возраста дозировках и вводят внутривенно.

Новорожденный, а тем более недоношенный с разрывом желудка весь период подготовки должен находиться в кувезе при соблюдении правильного температурного режима, достаточной влажности и при постоянной подаче кислорода.

Как только состояние больного после проведенных мероприятий начнет улучшаться, что выражается в изменении внешнего вида, стабилизации гемодинамики и дыхания, его переводят в операционн>ю для выполнения оперативного вмешательства.

У детей с СРЖ не удается ограничиться минимальным вмешательством. Нельзя согласиться с мнением G. Reams и соавт. (1963) о том, что при этой патологии производится чрезвычайно простая операция — ушивание отверстия в желудке с подкреплением швов сальником. Техническая сторона вмешательства в большинстве случаев действительно состоит из ушивания отверстия в желудке, но всю операцию простой никак назвать нельзя.

Больному с СРЖ выполняется широкая лапаротомия, которая нужна, во-первых, для тщательной ревизии всего желудочно-кишечного тракта. Ведь в 5,2 % наблюдений разрыв желудка сочетался с врожденной кишечной непроходимостью, которая должна быть распознана и ликвидирована при первой операции. Во-вторых, практически у всех детей в момент операции уже имелся выраженный перитонит и возникала необходимость в санации брюшной полости. И, в-третьих, необходима тщательная ревизия самого желудка в связи с возможностью множественных разрывов (4,1 %) и трудностями выявления перфораций задней стенки (10 %).

Кроме того, у части больных простого ушивания раны желудка было недостаточно, потребовалось еще иссечение зоны некроза, а если некроз был обширным, то выполнялась резекция различных отделов органа, а в 1 случае даже тотальная гастрэктомия [Segarra М., 1973]. Характер операций и их исходы у больных с СРЖ представлены в табл. 5.

Мы выбирали группы для этой таблицы по основным этапам операции, не касаясь многочисленных деталей, которые, без сомнения, влияли на результаты лечения, но это привело бы к многочисленным подгруппам, не поддающимся анализу. Так, мы не выделяли операции с промыванием брюшной полости от тех, где этого не делалось; вмешательства, заканчивающиеся дренированием брюшной полости, от ушивания наглухо; по характеру наложения швов на стенку желудка (в 2 или 3 слоя, с подкреплением сальником и без него). Все перечисленные подробности были указаны далеко не во всех историях болезни

Объем оперативных вмешательств, их исходы у больных с СРЖ

Объем операции

Число

Исходы

больных

Выжили

Погибли (°/о)

Ушивание разрыва

154

85

69 (44,8)

Ушивание разрыва после

53

24

29 (54,7)

иссечения зоны некроза

Резекция желудка

16

9

7 (43,7)

Тотальная гастрэктомия

1

1

Превращение перфорацион

2

1

1 (50,0)

ного отверстия в гастростому

Пробная лапаротомия

7

1

6 (85,7)

Всего

233

120

113 (48,4)

и поэтому результаты, полученные при анализе, были недостоверны. Единственное, что удалось заметить в группах с простым ушиванием и ушиванием после иссечения некроза,—это благоприятное влияние наложения гастростомы. Наложение желудочного свища в конце операции было выполнено 35 больным из названных двух групп, 24 из них поправились.

Удивляет случай выживания ребенка после диагностической лапаротомии. Факт перфорации задней стенки верифицирован авторами [Linkner L., Benson С., 1973] во время операции и не вызывает сомнений, просто отверстие в желудке было прикрыто сальником и вмешательство ограничилось туалетом брюшной полости и введением антибиотиков.

Как показал анализ табл. 5, нам не удалось выявить зависимости исходов от объема оперативного вмешательства.

И, наконец, мы провели анализ результатов операции у доношенных и недоношенных новорожденных и вновь не обнаружили резкой разницы в исходах и в этих двух группах.

Среди оперированных степень доношенности была указана у 209 детей — доношенные 97 и недоношенные 112. Исходы оказались следующими: среди доношенных процент летальности составил 40,2, среди недоношенных — 56,2. Нет ничего удивительного в том, что недоношенные погибали чаще, но разница в 16% не является столь заметной, чтобы с ней связывать общие высокие цифры неблагоприятных результатов у детей с СРЖ.

Среди неоперированных 52 больных погибло 48, 1 ребенок поправился и исход у 3 детей неизвестен. Разумеется, что особое внимание привлек к себе поправившийся неоперированный больной [Guha D. et al., 1969]. Родители больного не дали согласия на операцию. Это был доношенный мальчик с массой тела 2670 г, родившийся от четвертой нормально протекавшей

беременности и родов. Через 36 ч после рождения появилось вздутие живота, а в возрасте 48 ч присоединилась сонливость. Была сделана обзорная рентгенография брюшной полости, во время которой выявлен пневмоперитонеум. Проводились аспирация желудочного содержимого, инфузионная и антибактериальная терапия. Состояние улучшилось, и при рентгенологическом контроле через неделю отмечено значительное уменьшение свободного газа под диафрагмой. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии, и при осмотре в годовалом возрасте никакой патологии у него выявлено не было. Возможно, что у больного была прикрытая перфорация желудка или спонтанный пневмоперитонеум без перфорации, но все это из области предположений. Во всяком случае, это единственное наблюдение не может ни в какой степени служить аргументом в пользу консервативной тактики при СРЖ.

Таким образом, из 288 больных с этим заболеванием погиб 161, или 55,9%. Операционная летальность равна 48,4%- По-видимому, такие неудовлетворительные результаты связаны с комплексом причин, куда входят большое число недоношенных больных, доношенных с низкой массой, обилие сопутствующих и сочетанных заболеваний, поздняя диагностика, неадекватная предоперационная подготовка у части детей, тяжесть самого патологического процесса, большое количество неоперирован-ных больных. Внушает определенный оптимизм постепенное улучшение результатов лечения, наблюдаемое в последние годы, хотя, по нашим данным, эта разница пока очень мала (общая летальность до 1960 г. равна 65,9%, с 1961 по 1981 г.— 52,2 %). Приведенные в работе V. Shashikumar и соавт. (1975) цифры общей летальности до 1970 г. — 62 % и позже 1970 г.— 27 %, получены на 19 больных, оперированных в одном лечебном учреждении, где работают авторы. Несмотря на малое количество наблюдений и на условность полученных данных, сам факт заслуживает внимания, а опыт авторов — изучения.

Отдаленные результаты известны у 44 детей (34,6%) с СРЖ в сроки от 3 мес до 8 лет. Только 1 ребенок умер через 4!/2 мес после операции от сердечной недостаточности, вызванной врожденным пороком сердца [Ibach J., Inouye W., 1965]. Остальные дети в момент осмотра были здоровы.