ИЗОЛИРОВАННЫЙ ОЖОГ ЖЕЛУДКА
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ОЖОГ ЖЕЛУДКА

Отравления у детей встречаются часто и занимают 4-е место среди всех несчастных случаев после уличной травмы, термических ожогов и утоплений [Маркова И. В., Абезгауз А. М.,

1971].

По данным И. И. Кальченко и В. П. Хохоля (1975), у 30— 35% среди всех подобных больных отравления происходят коррозивными жидкостями. Однако изолированное повреждение желудка происходит чрезвычайно редко. Так, А. П. Ерохин и Э. А. Степанов (1968) наблюдали только 2 больных с изолированным ожогом желудка среди 738 случаев отравления едкими веществами.

С 1951 по 1980 г., т. е. за 30 лет, при тщательном изучении литературы нам удалось найти всего лишь 33 опубликованных наблюдения изолированного ожога желудка у детей, и 4 больных за тот же период находились на лечении в нашей клинике. Таким образом, мы располагали 37 историями болезни, которые и были подвергнуты анализу.

Среди препаратов, оказывающих повреждающее действие на стенку желудка при отравлениях, чаще всего упоминаются серная и соляная кислоты [Кальченко И. И., Хохоля В. П.; Marks С., Zilberg В., 1965, и др.], сульфат закиси железа. [Gandhi R., Robarts F., 1962, и др.], паяльная жидкость, состоящая из смеси соляной кислоты и хлористого цинка [Reh-bein F., Reismann В., 1965], каустическая сода [Shaw A. et al., 1969]. Количественное распределение больных в зависимости от характера выпитой жидкости представлено ниже.

Название вещества

Число

больных

Сульфат закиси железа (таблетки) .........

11

Серная кислота .....

10

Соляная кислота .....

7

Паяльная жидкость ....

6

Каустическая сода ....

2

Неизвестная жидкость . . .

1

Всего . . .

37

Сведения о количестве проглоченного препарата имелись только в 13 историях болезни, и если не считать сульфата закиси железа, при котором указывалось количество принятых таблеток, то при ожогах жидкостями эти данные очень приблизительны— 1—2 глотка. Что касается препаратов железа, то число таблеток, проглоченных детьми, колебалось от 6 до 67. Каждая таблетка содержала по 3 г действующего вещества. Даже такие незначительные сведения о количестве принятых веществ свидетельствуют о том, что коррозивное действие зависит не только от количества препарата, но и от других обстоятельств. К ним относятся — степень наполнения желудка в момент отравления, а также время воздействия препарата на стенку желудка.

Заслуживает внимание тот факт, что при проглатывании неорганических кислот их коррозивное действие сказывается на желудке, а пищевод при этом остается интактным. Пищевод поражается, как правило, щелочами и уксусной кислотой. Почему имеется такая избирательность поражения желудка и пищевода, неясно, и нам не удалось найти по этому поводу достаточно аргументированных объяснений. Не очень убедительно, с нашей точки зрения, звучит объяснение о нейтрализующем действии кислоты желудка на щелочи и на основании этого считать, что щелочи избирательно действуют на пищевод [Marks С., Zilberg В., 1965]. Справедливости ради отметим, что авторы этого объяснения ожога пищевода сами им не удовлетворены и приводят данные о 20 % случаев одновременного поражения пищевода и желудка едкой щелочью. В двух наблюдениях нашего сводного материала также был сочетанный ожог пищевода и желудка.

Более понятен механизм возникновения изолированного ожога желудка при приеме таблеток сульфата закиси железа. Таблетки этого препарата покрыты оболочкой, которая, растворяясь в желудке, высвобождает FeS04, что и приводит к прижигающему действию на стейку желудка. Однако прием и этого препарата может вызвать поражение пищевода, если после растворения оболочки возникает рвота и происходит забрасывание освобожденного вещества в пищевод.

При контакте вышеперечисленных веществ со стенкой желудка возникал различной глубины ожог, вплоть до перфорации органа. Последнее характерно для действия серной кислоты. Если перфорация не происходила, то довольно глубокая коагуляция тканей стенки желудка вызывала заживление с образованием грубых деформирующих рубцов.

Топографо-анатомические особенности. Среди 37 больных изолированное поражение желудка имелось у 34, а в 3 случаях наблюдался также ожог пищевода. Мы проанализировали эти наблюдения, так как ожоги желудка и пищевода проявляли себя в разное время как изолированные поражения, и, кроме того, подобное сочетание, хотя и редко, но встречается, и тогда диагностика затрудняется, а лечение усложняется. В 2 из этих 3 случаев ожог желудка и пищевода был вызван едкой щелочью [Shaw A. et al., 1969, и одно из наших наблюдений] и у 1 действием серной кислоты (И. И. Кальченко, В. П. Хохоля).

Дистальные отделы желудка (антральный и пилорический) были поражены у 24 больных, еще в 6 случаях вместе с этими отделами рубцовые изменения имелись в средней части желудка. У 2 больных отмечен глубокий ожог всего желудка, у 2 детей имелся изолированный ожог в области угла на малой кривизне, и только однажды имело место ограниченное повреждение тела желудка.

У 4 больных некроз стенки сопровождался перфорацией и развитием перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Среди больных с ожогом желудка мальчиков было 21, девочек 16 Возраст колебался в небольших пределах — самому младшему ребенку было 16 мес, самому старшему — 6 лет. Средний возраст был равен 272 года, у 20 детей находился в интервале между 1 и 2 годами и у 8 — от 2 до 3 лет, т. е. возраст поступивших с этим повреждением характерен вообще для всех отравлений в детском возрасте.

Важным моментом в клинической картине изолированных ожогов желудка играет время, прошедшее после самого отравления до появления картины рубцового стеноза желудка. Возможно, что именно интервал после клинической картины острого отравления и появлением симптомов непроходимости желудка служит причиной позднего распознавания ожоговых стриктур на этом уровне желудочно-кишечного тракта. Так же как при перфорации желудка у новорожденных, мы назовем этот интервал периодом мнимого благополучия. После того как прекращается резорбтивное действие принятых препаратов, что обычно происходит у большинства больных в первую неделю, состояние последних улучшается, нормализуются показатели функции основных систем, ребенок начинает питаться естественным путем, и все это создает оптимистическую ситуацию, когда кажется, что все неприятности позади. Но это ошибочное представление, так как продолжается процесс рубцевания пораженной части желудка, что рано или поздно приведет к его непроходимости. Продолжительность периода мнимого благополучия отмечена у 33 больных, у 4 этого периода не было в связи с тем, что на фоне острого отравления у 1 больного сразу при поступлении [Ribet М. et. al., 1971], а у 3 в сроки от 3 до 8 дней произошла перфорация желудка, и они были оперированы в срочном порядке по поводу этого осложнения. Продолжительность периода мнимого благополучия у остальных 29 детей представлена в табл. 6.

Продолжительность периода Ч исло

мнимого благополучия (дни) больных

До 10......... 1

11—20......... 12

21—30......... 10

31—40......... 3

41—50......... 2

51—60......... 1

Всего ...    29

Большинство детей к моменту появления начальных симптомов ожогового стеноза желудка уже были выписаны из стационара в «удовлетворительном состоянии» и находились в домашних условиях.

Главным и доминирующим симптомом у всех больных была рвота. Она возникала после еды в разное время, чаще через 1—2 ч. Только в 2 случаях рвотные массы напоминали «кофейную гущу» и ни у кого не содержали желчи. Вторым важным симптомом следует считать потерю массы тела, которая отмечена у 28 больных. У пациентов с длительной историей заболевания, когда рвота наблюдалась несколько месяцев, потеря массы достигала уровня истощения, в тех же случаях, когда больные обращались вскоре после появления рвоты, имелось просто отсутствие положительной динамики массы тела. В 9 наблюдениях при выраженной декомпенсации в связи с полной непроходимостью привратника отмечена дегидратация.

На боли в животе жаловались только 6 детей, причем у 4 из них найдена клиническая картина перитонита в связи с перфорацией стенки желудка. У 1 из этих пострадавших сразу же за прободением наблюдалось нарушение гемодинамики — бледность, вялость, снижение артериального давления и нитевидный пульс.

Только у 3 больных была замечена видимая перистальтика желудка в эпигастральной области, хотя нахождения этого симптома можно было ожидать у большего количества больных. Видимо, это связано с выраженными явлениями перигастрита и ригидностью стенок рубцово-измененного желудка. По этой же причине, а также из-за малого объема желудка, только у 1 ребенка был найден симптом «шум плеска».

Рентгенологическое обследование. Несмотря на достаточно яркую клиническую картину непроходимости желудка, объясненную отравлением едкими веществами в анамнезе, рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта было проведено 33 детям. При клинике перфорации ограничивались обзорным обследованием брюшной полости, так как у всех был найден пневмоперитонеум.

Целесообразность контрастирования желудка не вызывает сомнений, так как при этом исследовании выясняется не только факт непроходимости желудка, он ясен и без этого, но и распространенность поражения различных его отделов, что необходимо знать перед операцией. Задержка эвакуации в двенадцатиперстную кишку имелась у всех больных, но у 12 она не наступила более чем за 24 ч, и у них вообще не определялся пилорический канал. Создавалось впечатление о полном отсутствии сообщения между желудком и кишечником.

В 19 наблюдениях желудок был резко расширен и в расширенной проксимальной части было много жидкости, хотя обследование проводилось натощак. Подобная картина давала надежду на наложение гастроэнтероанастомоза без технических трудностей.

Антрально-пилорический отдел, как правило, был деформирован, его перистальтика и рельеф слизистой оболочки не определялись. У 2 детей желудок напоминал песочные часы: сужение имелось в средней части и в области привратника.

Таким образом, у больных с изолированным ожогом желудка диагноз не представил трудностей при наличии характерной клинической картины: рвота съеденной пищей без примеси желчи, похудание, дегидратация на фоне перенесенного в недавнем прошлом отравления коррозивными веществами, чаще — неорганическими кислотами или препаратами железа. Рентгенологическое обследование желудка с бариевой взвесью необходимо проводить не только для выяснения степени компенсации эва-куаторной функции, но и для дооперационной ориентации о распространенности ожоговых рубцов и выбора метода операции.

Лечение и результаты. Больные с рубцовым послеожоговым сужением желудка должны быть оперированы вскоре после появления клинических и рентгенологических симптомов стеноза. Большинство из них нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке длительностью не более 5—7 дней для коррекции водно-солевого и белкового обмена, лечения легочных осложнений, связанных с частой рвотой и понижением общей сопротивляемости организма. Но главное — это ликвидация дегидратации и компенсация недостаточного энтерального питания. Как только показатели нарушения обменов нормализуются, ребенок может быть оперирован.

Дети с перфорацией желудка готовятся к операции не более 2 ч, и при этом главное внимание уделяется нормализации гемодинамических показателей.

Из 37 больных 36 были оперированы. Характер оперативных вмешательств и исходы представлены в табл. 6.

Таблица 6

Характер операций и их исходы

Характер операции

Число

Исходы

больных

Выжили

Погибли

Г астроэнтероанастомоз

17

17

Резекция желудка

9

9

Пилоропластика по Микуличу

4

4

Экстирпация желудка и пи

2

2

щевода с загрудинной пластикой

1

Экстирпация желудка с эзо-

1

фагоеюноанастомозом

Гастростомия

2

2

Иссечение зоны некроза с уши

1

1

ванием дефекта стенки желудка

Всего

36

34

2

Данные табл. 6 свидетельствуют о том, что при изолированном ожоге желудка наиболее часто применяются три операции — обходной гастроэнтероанастомоз, вмешательства с удалением пораженной части желудка и пилоропластика.

Наложение желудочного свища 2 больным [Ross F., 1953, и одно из наших наблюдений] было выполнено ошибочно. В частности, у мальчика, который находился на лечении в нашей клинике в связи с отравлением каустической содой, имелся ожог пищевода и желудка.

В клинической картине преобладали симптомы ожога пищевода, и больному производилось антеградное бужирование, в процессе которого бужем был перфорирован желудок. Во время лапаротомии выявлен ожог желудка, но проходимость пилоруса была сохранена, что послужило поводом ограничиться минимальным вмешательством — была наложена гастростома. Через 2 нед после операции наступила смерть от перитонита. В случае, описанном F. Ross, у больного во время операции по поводу ожога желудка пилорический отдел был проходим, но больной был ослаблен длительным голоданием, поэтому был наложен желудочный свищ. Сразу после операции выяснилось, что пилорический отдел непроходим, так как все содержимое желудка вытекало наружу через гастростому. Больной был оперирован повторно — наложен гастроэнтероанастомоз, но к этому времени состояние больного уже не позволяло надеяться на успех.

Все остальные операции закончились выздоровлением, однако далеко не всегда путь к окончательному выздоровлению был прост и легок. Следует сказать, что в 4 наблюдениях больные перенесли по несколько операций, раньше чем был достигнут благоприятный результат. У 2 детей первая операция состояла в наложении еюностомы для питания, а затем, когда дефицит массы тела был ликвидирован, у 1 ребенка через 4 мес Ерохин А. П., Степанов Э. А., 1968], а у второго — через 5 мес Rehbein F., Reisman В., 1965], была произведена резекция желудка. Еще в 1 случае через 4 мес после ожога был наложен передний гастроэнтероанастомоз, но на измененную часть желудка, и клиника непроходимости возобновилась. Больной поступил в одну из центральных клиник в состоянии крайнего истощения и был повторно оперирован. После резекции желудка мальчик поправился [Долецкий С. Я., Ванян А. А., 1966]. И, наконец, 4-й больной заслуживает более подробного описания в связи с тяжестью повреждения и множественными осложнениями, возникшими после нескольких безуспешных операций [Shaw A. et al., 1969].

Больной 27г лет, выпил неизвестное количество NaOH. Сразу же после поступления в связи с клиникой ожога пищевода и гортани были наложены трахеостома и гастростома для кормления. Однако на 7-й день после вмешательства он был оперирован повторно по поводу перитонита. Произведена резекция желудка, и гастростома переставлена на более проксимальный отдел желудка. После 2-й операции состояние больного продолжало ухудшаться, развилась картина легочной недостаточности, при введении жидкости в гастростому она откашливалась. 3-я операция заключалась в наложении лигатур на желудочно-пищеводное соустье с целью прекратить рефлюксирование желудочного содержимого в пищевод и легкое. Но эта операция оказалась неэффективной, так как заброс продолжался, и между пищеводом и бронхом сформировался свищ. Через месяц после 3-й операции больной был вновь оперирован. На этот раз желудок был полностью удален, дистальный конец пищевода зашит наглухо, а из пилоруса сформирована стома для кормления. Еще через полгода сделана экстирпация пищевода с загрудинной пластикой толстой кишкой. 6-я операция заключалась в соединении глотки с шейным концом трансплантата. Лечение закончилось полным выздоровлением с оценкой результатов через 13 мес после последнего вмешательства.

Данное наблюдение приведено для иллюстрации нестандартной ситуации, которая может иметь место при комбинированном ожоге желудка и пищевода.

Каждая из трех наиболее часто применяемых операций при ожоге желудка имеет свои показания. Так, пилоропластика по Микуличу использовалась при очень ограниченном поражении пилорического отдела, когда передняя стенка привратника оставалась свободной от рубцов. Такие условия ограничивают возможность частого применения пилоропластики.

Остаются противоречивыми мнения о выборе резекции желудка или обходного гастроэнтероанастомоза при изолированном ожоге желудка у детей.

Мы уже писали в предыдущих разделах о недостатках гастроэнтероанастомозов в детском возрасте, но напомним, что к ним относится в первую очередь опасность развития пептической язвы в месте соединения желудка с тощей кишкой. Тем не менее, проверка отдаленных результатов у 7 больных после наложения такого соустья в сроки от 2 до 9 лет этого осложнения не обнаружила, дети развивались нормально. Правда, количество больных слишком мало, чтобы делать серьезные выводы, но сам факт примечательный. По этому поводу еще в 1944 г. А. Мауег и F. Steigman писали, что ожог желудка, тем более его дистальной части, делает операцию наложения гастроэнтероанастомоза безопасной, так как в желудке резко снижено содержание свободной кислоты.

Следующим аргументом против накладывания гастроэнтероанастомоза больным, перенесшим ожог желудка, является возможность злокачественного перерождения рубцово-измененной части желудка. На нашем малочисленном сводном материале такое осложнение не встретилось, но о нем упоминают другие авторы [Элькин М. А., Клещевникова В. П., 1962; Marks С., Zilberg В., 1965]. Резекция и даже экстирпация желудка применялись при массивном поражении с деформацией органа [Ерохин А. П., Степанов Э. А., 1968; Gandhi R., Ro-barts F., 1962].

В настоящее время известны достаточно аргументированные исследования о хорошей переносимости детьми резекционных операций на желудке [Moore Т., 1965]. Отдаленные результаты у больных, перенесших операции по удалению части пли всего желудка, нам известны у 10 детей в сроки от 8 мес до 4 лет. Обследование не выявило каких-либо отклонений от нормального развития. Но окончательные выводы, так же как и при анализе результатов после наложения гастроэнтероанастомоза, делать нельзя из-за недостаточного количества наблюдений и относительно небольших сроков.

Единственный не оперированный по неясной причине ребенок с изолированным ожогом желудка сульфатом закиси железа погиб [Shepherd Y., 1955]. Следовательно, из 37 больных с этой травмой погибли 3.

В заключение следует сказать, что небольшое количество опубликованных историй болезни, видимо, не отражает истинного количества больных с таким повреждением желудка, так как отравления едкими веществами в детском возрасте встречаются часто. Хирурги, имеющие опыт лечения детей с ожогом желудка, должны поделиться на страницах печати своим удачным и неудачным опытом. Ценными могут оказаться сведения, имеющиеся, вероятно, у патологоанатомов, о больных, из-за тяжести отравления не достигших хирургического стационара.

Широкое использование фиброгастроскопий перед выпиской из больницы детей, перенесших отравления коррозивными веществами, помогло бы более раннему выявлению рубцовых изменений в желудке и проведению операций в более благоприятных условиях.

Что касается выбора между резекцией желудка и гастро-энтеростомией, то имеющихся данных недостаточно для выработки четких рекомендаций и требуется дальнейшее накопление многолетних наблюдений за оперированными больными.