ТРИХОБЕЗОАР ЖЕЛУДКА
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ТРИХОБЕЗОАР ЖЕЛУДКА

Трихобезоар, или волосяная «опухоль», желудка относится к редким заболеваниям детского возраста.

Сведения о количестве наблюдений трихобезоара желудка, опубликованные в литературе, разноречивы и среди общих данных о всех больных не удалось выделить детей в возрасте до 15 лет. Так, А. Л. Ческис и соавт. (1966), ссылаясь на данные зарубежных авторов, называют 240 случаев, известных до 1961 г. Однако сколько из них относится к детскому возрасту, неизвестно. Н. Н. Прутовых и С. В. Соколов (1976) в своей работе упоминают 340 больных с трихобезоаром, описание которых приведено в мировой литературе, но в это число вошли взрослые и дети с локализацией волосяной «опухоли» не только в желудке, а также в других отделах кишечника.

Среди всех видов безоаров, а они могут быть из растительной клетчатки (фитобезоар), из некоторых видов животного жира (себобезоар), красящих веществ (шелакбезоар), трихо-безоары встречаются наиболее редко [Гваличава А. Р. и др., 1958]. Это мнение подтверждается J. Grosfeld и соавт. (1980), которые наблюдали только 2 больных с трихобезоаром из 40 детей с различными видами подобных образований. Однако некоторые авторы считают, что инородные тела из волос встречаются чаще других безоаров [Rogers В., Freimark L., 1965].

Волосяная «опухоль» желудка впервые была описана Вои-dament в 1779 г. [Zaman М., 1974].

Нам удалось найти 29 опубликованных в отечественной литературе историй болезни больных в возрасте до 15 лет с трихобезоаром желудка. Публикации в зарубежной литературе, как правило, не содержали подробных выписок из историй болезни, а сведения об этой патологии были растворены в общей массе той темы, которая подвергалась обсуждению (инородные тела желудочно-кишечного тракта или дифференциальная диагностика новообразований брюшной полости). Поэтому в данной работе сводный материал содержит наблюдения только отечественных авторов за 30 лет (1951 —1980), но при обсуждении ряда вопросов использовались данные и иностранных авторов.

Трихобезоары в желудке образуются в результате проглатывания больными собственных волос, а также щетины животных, кусочков войлока, шерстяных ниток и т. п. Только в одном случае [Михельсон А. И., 1960] автор предполагал, что у больной скопление волос в желудке было эндогенного происхождения. Кроме того, что это были не короткие обрывки волос, а длинные волосы, содержащие корень, стержень и кончик, в пользу такой точки зрения якобы свидетельствует и анамнез ребенка, у которого наблюдалось отвращение (вплоть до рвоты) к попавшим случайно в пищу кусочкам волос. На основании этих данных, автор высказал предположение о тератоме с расплавлением капсулы, в результате чего волосы оказались свободно лежащими в просвете желудка.

По мнению А. Р. Гваличава и соавт. (1958), на образование трихобезоара оказывает влияние характер пищи. Так, ссылаясь на экспериментальные исследования М. De Bakey и A. Ochs-ner, авторы считают, что жирная пища способствует формированию безоара. Опыты проводились на мышах, которых кормили жирной или сухой пищей и скармливали при этом волосы. Трихобезоар образовывался только у первой группы животных.

Почему больные проглатывают волосы, остается неясным. Мнение некоторых исследователей [Goyal J., Mittal А., 1976] о развитии инородных тел из волос преимущественно у психически неполноценных больных не подтверждаются в других работах [Barnes W., 1964; Rogers В., Freimark L., 1965], а также нашими данными. Видимо, глотание волос следует отнести к проявлению дурных привычек типа откусывания ногтей и т. п.

Топографо-анатомические особенности. По форме трихобе-зоар полностью повторяет внутренние контуры желудка, а если продолжается в кишечник, то имеет «хвост» различной длины, в некоторых случаях длина всего образования превышала 70 см. Длина трихобезоара в самом желудке колеблется от 10 до 40 см, но у 20 больных она была от 10 до 20 см. В наиболее широкой части поперечник не превышал 15 см. У половины детей масса инородного тела варьировала от 150 до 2200 г, но чаще была в пределах от 250 до 400 г.

Обычно трихобезоар был темного, почти черного цвета, каменистой плотности. Интересно, что та часть «опухоли», которая продолжалась в двенадцатиперстную кишку, из-за контакта с желчью всегда имела бурый оттенок.

В связи с наличием большого инородного тела желудок у больных значительно увеличивался в размерах, и в его стенке происходил ряд изменений. Так, в 1 случае образовался пролежень, и желудок в этом месте перфорировался [Горячев Г. Н., 1964], также в 1 наблюдении отмечен значительный воспалительный процесс вокруг желудка, создавший большие ,трудности во время операции [Михельсон А. И., 1960]. У 3 больных найдена язва, причем у 2 из них язва перфорировала стенку и вызвала перитонит. Чрезвычайно редкое осложнение трихобезоара желудка описано Н. Н. Прутовых и С. В. Соколовым (1976). У девочки был флегмонозный инфильтрат стенки желудка, в центре которого образовался карбункул. Еще в 1 случае на слизистой оболочке желудка после удаления клубка волос был найден железистый полип [Седов А. П., Куликовский В. Ф., 1976].

У всех детей во время операции желудок содержал плотное и подвижное образование, не связанное со стенкой органа.

Клиническая картина и диагностика. Среди собранных нами 29 наблюдений мальчиков не было. О том, что трихобезоары встречаются преимущественно у лиц женского пола, пишут все, кто изучал это заболевание. Так, J. Grosfeld и соавт. (1980) определили, что 90 % больных с трихобезоаром были женщины. Возможно, это связано с размером волос, которые у женщин длиннее, и их кончики легче откусывать, но такое объяснение звучит не очень убедительно, так как длинные волосы довольно часто носят и мальчики-подростки, а кроме того, проглатываются не только собственные волосы, но и войлок, щетина животных и т. п.

Возраст детей был в пределах от 5 до 15 лет: 17 девочек в возрасте от 5 до 10 лет и 12 — от 11 до 15 лет. Имеются сведения о выявлении этого заболевания у 21/2-летнего ребенка [Barnes W., 1964] и даже у больного 15 мес [Grosfeld J. et al., 1980].

История развития ребенка, выяснение его привычек представляются чрезвычайно важными для установления правильного диагноза у данной группы больных. Привычка жевать и глотать кусочки собственных волос, волос, снятых с расчески, а также кусочки войлока, щетины из хвоста коровы отмечена в 21 наблюдении. Одна девочка даже проглотила довольно большой шиньон [Протопопов А. Н., Юдина Т. В., 1973]. В 7 случаях эти сведения неизвестны, а у 1 девочки 10 лет, о ней мы уже упоминали ранее, отмечено отвращение к случайно попавшим в пищу кусочкам волос. Выяснение этой вредной привычки при расспросе самих больных и их родителей позволяет заподозрить наличие трихобезоара и связать анамнез с имеющейся клинической картиной. В противном случае пациенты длительное время лечатся в стационарах по поводу самых различных заболеваний. Даже перед операцией у 8 детей из 21 эти подробности анамнеза не были выявлены, и они оперированы с неправильными диагнозами.

Амбулаторное и стационарное лечение по поводу «гастрита», «глистной инвазии», «опухоли брюшной полости» в 4 случаях проводилось более года. Одна больная 12 лет на протяжении предшествующих 8 лет наблюдалась педиатром по поводу «гастрита» [Жданов Г. М., Николенко П. С., 1979]. Вторая пациентка 9 лет находилась в нескольких стационарах на протяжении 3 лет без рентгенологического обследования, и только пальпируемая в брюшной полости опухоль послужила основанием подвергнуть ее операции. На операции найден и удален трихобезоар, а привычка глотать волосы обнаружилась уже после вмешательства [Молдоусупов К. М., Исмаилов А. И., 1967].

В 6 случаях заболевание проявилось остро и жалобы, повлекшие за собой осмотр и обследование, были спровоцированы чрезмерной физической нагрузкой (подъем тяжести, падение, танцы). В одном наблюдении «опухоль» в эпигастральной области была обнаружена при профилактическом осмотре школьников [Иванов В. В., Горбунов Н. Ю., 1977].

Средняя продолжительность заболевания (от первых симптомов до установления диагноза) была около 2 лет. Нормальное психическое развитие детей отмечено в 19 случаях и только в 2 наблюдениях оно не соответствовало возрасту — девочки были признаны душевно больными. Остальные нормально развивались, учились в обычных школах и, кроме вредной привычки глотать волосы, ничем не отличались от своих сверстниц.

В клинической картине превалируют четыре основных симптома— боли в животе у 2/з больных, пальпируемое образование в эпигастрии (28 больных), рвота и снижение массы в 1/2 случаев.

Иногда у больных был плохой аппетит, они жаловались на общую слабость, быструю насыщаемость при приеме небольшого количества нищи. Бледность кожи и слизистых оболочек и лабораторно подтвержденная анемия обнаружены у всех, чье заболевание продолжалось более года. В 5 наблюдениях при осмотре было обращено внимание на очаговое облысение, что привело одну из больных впервые на консультацию к дерматологу.

Действительно, на первый взгляд, большинство детей производили впечатление больных с онкопатологией: наличие пониженного питания с увеличенным или асимметричным животом, бледность кожных покровов. При пальпации в эпигастрии определялось плотное умеренное болезненное большое образование. Все это являлось показанием к более углубленному обследованию, в первую очередь, к рентгенологическому обследованию пищевода и желудка.

Рентгенологическое обследование. Двадцати шести детям выполнена рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трем больным, поступившим в срочном порядке с клиническими признаками перфорации полого органа, была сделана только обзорная рентгенография брюшной полости, во время которой четко был выявлен свободный газ под куполом диафрагмы. Трихобезоар в желудке у них был найден во время оперативного вмешательства.

При заполнении бариевой взвесью желудка обнаружены в основном признаки, которые могли трактоваться или как проявления опухолевого процесса, или как инородное тело желудка. Так, основным рентгенологическим симптомом можно считать обнаруженный практически у всех больных дефект наполнения желудка. В 2/3 наблюдений в желудке не определялся рельеф слизистой оболочки и в половине случаев в процессе обследования не зарегистрирована перистальтическая деятельность желудка; эвакуация в двенадцатиперстную кишку происходила с опозданием. Если не знать достаточно хорошо анамнез и не помнить о возможности существования такого страдания, как трихобезоар, то перечисленные рентгенологические признаки на фоне онкологически тревожной клинической картины могут симулировать опухолевый процесс в желудке. Это нашло свое отражение в предоперационных диагнозах: 2 больным был поставлен диагноз «рак желудка» и 6 — опухоль желудка или кишечника. В 1 из этих наблюдений после обследования диагноз звучал как «неоперабельный рак желудка», после чего больная была выписана домой с соответствующими советами и рекомендациями [Михельсон А. И., 1960].

В то же время необычно большие дефекты наполнения, найденные при рентгеноскопии, заставили обратить внимание на некоторые признаки, проясняющие диагноз. К ним можно отнести— затекание контрастного раствора между дефектом наполнения и стенкой желудка (у 10 больных), импрегнацию барием образования в просвете желудка (9 больных), и, наконец, при исследовании больного в горизонтальном положении с введением в просвет желудка не только бариевой взвеси, но и воздуха (метод двойного контрастирования) четко определялся феномен «плавающего» образования в просвете желудка. Именно эти признаки в сумме с анамнестическими и физикальными данными позволили у 15 детей установить правильный диагноз.

Следовательно, трудности раннего распознавания трихобе-зоара желудка у детей, как показал анализ 29 наблюдений, связаны, в первую очередь, с незнанием того, что существуют такие инородные тела, как безоары. Во-вторых, недостаточно оперативное использование у больных с жалобами на дискомфорт в брюшной полости рентгенологического метода обследования, а у ряда больных и неправильная интерпретация полученных рентгенологических данных значительно удлинили время выявления заболевания.

Большие возможности таит в себе эндоскопический метод обследования, но на нашем сводном материале и по данным зарубежной литературы мы не встретили применения фиброга-строскопии у детей с трихобезоарами.

Лечение и результаты. Лечение трихобезоаров желудка — только оперативное. Больные нуждаются в предоперационной подготовке, как при любом плановом оперативном вмешательстве: переливание крови, плазмы, других белковых препаратов, коррекция кислотно-основного состояния если оно нарушено. Обычно продолжительность подготовки не превышала 5— 7 дней. В 3 случаях вмешательство выполнено в срочном порядке, когда больные поступали с клиникой перфорации желудка.

Само оперативное вмешательство при трихобезоаре желудка не представляет технических трудностей. У 24 детей оно заключалось в рассечении передней стенки желудка, извлечении инородного тела и ушивании образовавшегося дефекта двумя рядами швов, иногда с подкреплением их прядью большого сальника. В 2 наблюдениях, в 1 — при обнаружении железистого полипа на слизистой оболочке, во втором — при перфорации каллезной язвы с большим инфильтратом вокруг, выполнялась резекция желудка. Еще у 2 больных, также на фоне перфорации желудка, произведено иссечение зоны некроза (пролежень) стенки и иссечение язвенного инфильтрата, и после этого образовавшиеся обширные раны желудка были ушиты. В том случае, когда на передней стенке желудка была выявлена флегмона с карбункулом в центре, гастротомия была сделана вне зоны острого воспаления. Трихобезоар был удален, рана ушита, а область флегмоны припудрена порошкообразным пенициллином и прикрыта подшитым сальником.

После завершения операции на желудке необходимо произвести ревизию всего кишечника, так как возможно оставление участков инородного тела, оторвавшегося от основной «опухоли».

Осложнений и летальных исходов при этой патологии не наблюдалось.

Отдаленные результаты приведены в 8 случаях в сроки от 4 мес до 1 года. Все дети были здоровы.

Случаи рецидивного образования трихобезоаров нам не встретились ни среди 29 наблюдений, которые мы анализировали, ни при изучении других сводных данных в зарубежной литературе.