ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Среди опухолей желудка у детей встречаются как злокачественные, так и доброкачественные новообразования.

Нам не удалось найти каких-либо статистических данных об общем количестве больных в возрасте до 15 лет с онкопатологией этой локализации. Имеющиеся в литературе на этот счет сведения касаются отдельных видов опухолей. Поэтому мы посчитали целесообразным дать раздельный анализ наших сводных данных, выделив 2 основные группы больных с опухолями желудка — доброкачественными и злокачественными. Всего мы собрали 130 историй болезни детей, страдающих всеми разновидностями опухолей желудка, из них 1 ребенок был оперирован в нашей клинике. Среди этого количества у 73 (56,1 %) обнаружены доброкачественные, а у 57 (43,8 %)—злокачественные новообразования. Все эти наблюдения были опубликованы за последние 60 лет (с 1922 по 1981 г.).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Среди 73 больных с доброкачественными опухолями желудка встретилось несколько видов новообразований. Их названия приведены ниже.

Название опухоли

Число

больных

Тератома........ 42

Лейомиома    ....... И

Нейрогенные опухоли (нейрофиброма, невринома, шваннома) ........ 4

Железистые    полипы ....    4

Аденома........ 3

Фиброма ........ 2

Гемангиома    ....... 2

Лимфангиома...... 2

Гломусная опухоль ....    1

Гамартома    ....... 1

Липома ........ 1

Всего ...    73

Наиболее часто наблюдались врожденные тридермальные опухоли, или тератомы, и образования из гладких мышц желудка (лейомиомы). Остальные опухоли встречались в очень ограниченном количестве, и мы отнесли их к группе прочих новообразований.

Тератома. Опухоли этого вида довольно часто встречаются в детском возрасте, но их излюбленной локализацией является пресакральная область, яички у мальчиков и яичники у девочек [Москачева К. А., 1961]. Что касается желудка, то в нем тератомы локализуются чрезвычайно редко. Впервые подобное расположение тератоидной опухоли описал М. Polony в 1936 г. С тех пор количество наблюдений у детей достигло 46. Мы нашли 42 опубликованные истории болезни, причем в отечественной литературе было сообщено только об одном ребенке [Бородин И. Ф., Романова А. В., 1967].

Мнение о происхождении тридермальных опухолей желудка, как, впрочем, и других локализаций, различно. Некоторые из них рассматриваются как пороки развития тканей одного или разных зародышевых листков [Абрикосов А. И., Струков А. М., 1953]. Однако по характеру роста, наличию капсулы и возможности озлокачествления тератомы относят к опухолевым заболеваниям [Дурнов Л. А., 1970].

Топографо-анатомические особенности. Тератомы желудка встретились в виде однокамерных и многокамерных кист или солидных образований, а также в смешанном варианте. В просвете этих образований, как правило, не находили макроскопически видимых производных различных зародышевых слоев, но при гистологическом исследовании обнаруживали клетки слизистой оболочки желудка, костной и хрящевой ткани, элементы волос, дыхательного эпителия. Эти находки и позволяют квалифицировать найденное на операции кистозное образование как тератоидную опухоль. Содержимое кисты представляет собой желтую, реже кровянистую, жидкость или желеобразную массу.

Расположение тератом по отношению к анатомическим отделам желудка, поверхностям (передняя или задняя) и кривизнам было указано далеко не во всех историях болезни. Так, весь желудок был занят опухолью у 1 больного, весь проксимальный отдел в 3 случаях, антрально-пилорический — также у 3, тело желудка — в 3 случаях и изолированное расположение в области дна — у 1 ребенка, т. е. эти данные были только в 11 наблюдениях. Поверхность желудка была указана у 20 больных — в 13 случаях опухоль располагалась на задней стенке, а в 7 — на передней стенке желудка.

Со стороны малой кривизны тератома локализовалась у 13 детей, со стороны большой — у 5. Таким образом, по неполным данным, имеющимся примерно у половины больных, можно сказать, что тератомы желудка чаще занимали верхнюю половину органа по задней стенке малой кривизны.

У 3 больных новообразование состояло из двух частей, связанных между собой перемычкой — опухоль, исходящая из стенки желудка, проходила сквозь пищеводное отверстие диафрагмы и располагалась в средостении, напоминая по форме гантелю [Chiba Т. et al., 1980].

Размеры опухоли варьировали от 21X18X17 см до округлого образования диаметром 5 см, но самым частым можно считать диаметр, равный 10—12 см. В 24 случаях была указана масса опухоли, которая также колебалась в широких пределах — от 40 до 2500 г.

Самой большой тератомой из известных нам была многокамерная киста 21 X 18 X 17 см массой 2*/г кг у ребенка 5 мес [Бородин И. Ф., Романова Л. В., 1967]. Данные об эндо-или экзогастральном расположении опухоли были только у 8 больных и распределились поровну.

Клиническая картина и диагностика. Семейный и акушерский анамнез у детей с тератомами представлен очень скудными данными, и ни в одном из наблюдений не отмечено особенностей, которые могли бы пролить свет на происхождение заболевания.

Чрезвычайно интересной следует считать избирательность поражения тератомой мальчиков, в то время как тератоидные опухоли других локализаций встречаются преимущественно у девочек.

До 1979 г. все больные, описанные в литературе, были мальчики, и только наблюдение J. Purvis и соавт. (1979) было первым и до сих пор единственным случаем тератомы желудка у девочки 4 мес. Пока этот факт объяснить не удается.

Возраст детей был от первых часов и даже минут жизни до 13 лет. В 3 случаях возникло затруднение в родах из-за наличия громадной опухоли в брюшной полости новорожденного.

Двенадцать больных поступили в хирургическую клинику в первые или вторые сутки жизни, 2 в возрасте 10—15 дней и еще 12 — до 3-месячного возраста, т. е. у 26 (61,9 %) больных заболевание проявилось в первые 3 мес жизни. Кроме того, у 11 детей клинические симптомы заболевания были найдены в возрасте от 3 мес до 1 года. И только в 5 случаях диагноз был установлен после года. Таким образом, в первый год жизни у 37 детей (88%) уже были симптомы данного заболевания.

Клиническая картина довольно однообразна и состоит из нескольких симптомов, главным из которых у 40 больных была пальпируемая опухоль в эпигастральной области или занимающая весь живот.

У 10 детей была рвота, причем у 4 из них — с примесью крови. Признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, шумное дыхание) отмечены у 6 пациентов. Это были больные с очень увеличенным за счет опухоли животом, в связи с чем у них и возникли расстройства дыхания.

Тем не менее правильный диагноз до рентгенологического обследования был поставлен только у 4 больных. Разумеется, это связано, в первую очередь, с редкостью разбираемой патологии.

Рентгенологическое обследование. Простое обзорное исследование брюшной и грудной полостей оказалось информативным у 28 больных из 35, которым оно производилось. На фоне интенсивного затемнения эпигастральной области выявлялись участки обызвествления и даже костные фрагменты. Правда, наличия обызвествлений недостаточно, чтобы считать данное образование тератомой, так как кальцификаты встречаются при гемангиомах (флеболиты) и нейрогенных за-брюшинных образованиях. В 6 случаях применялось контрастирование желудка, что позволило у 5 больных выявить дефект наполнения и у 1 ребенка — сужение просвета желудка.

Несмотря на довольно характерный набор клинических и рентгенологических признаков, правильный диагноз до операции был установлен в 6 наблюдениях. Вина тому — редкость этого страдания.

На основании всего вышеперечисленного, сегодня можно все-таки говорить о довольно четком диагностическом алгоритме тератомы желудка: ребенок первых месяцев жизни + пальпируемая опухоль в эпигастральной области + наличие кальцифи-катов или костных фрагментов в проекции желудка при обзор-ном рентгенологическом обследовании.

Лечение и результаты. При тератоме желудка показано оперативное лечение. Срочность выполнения операции зависит от того, насколько страдает состояние ребенка, и если имеется клиническая картина желудочного кровотечения, дыхательной недостаточности или непроходимости желудка, то операция должна быть сделана по экстренным показаниям. Предоперационная подготовка в таких случаях не превышает 2 ч и направлена на регуляцию дыхания, кровезамещение и регидратацию. В остальных случаях операция выполняется в плановом порядке.

Из 42 больных 40 были оперированы. Характер оперативного вмешательства и исходы представлены в табл. 7.

Таблица 7

Объем оперативных вмешательств и их исходы у больных с тератомой желудка

Объем операции

Число

Исходы

больных

Выжили

Погибли

Удаление опухоли с участком

33

30

3

стенки желудка Резекция желудка

6

6

Гастрэктомия

1

1

Всего

40

37

3

Операция при тератоме у большинства больных не представляет технических трудностей и, как видно из данных табл. 7, у 3/4 заключалась в удалении образования с участком стенки желудка, к которому оно прикреплено. Несмотря на довольно большие размеры опухолей, само место их прикрепления к желудку ограничивается несколькими сантиметрами. Поэтому образовавшийся после иссечения дефект в стенке желудка довольно легко ушивается в 2 слоя. В 1 случае операция была выполнена из трансторакального доступа, так как до операции предполагалась тератома средостения. Однако, выяснив, что опухоль исходит из брюшной полости, хирург сделал диафрагмотомию и удалил опухоль единым блоком [Chiba Т. et al., 1980].

При широком основании опухоли производилась резекция желудка, а в 1 случае даже тотальная гастрэктомия с благоприятным непосредственным и отдаленным результатом [De Angelis V., 1969].

После операции погибло 3 больных. Один из них (2-месячный ребенок) умер сразу после вмешательства от аспирации рвотных масс [Marty L. et al., 1959]. Второй новорожденный, родившийся с большим трудом из-за резко увеличенного живота, сразу был оперирован. Опухоль 10X8X6 см удалена вместе с большой кривизной, и закончено вмешательство наложением гастростомы. После операции началось кровотечение из желудочного свища, которое и явилось причиной смерти [Lee Th., Bachhuber D., 1962]. Третий, 5-месячный ребенок, был оперирован в тяжелом состоянии. Удалена громадная тератома (16Х 15X7 см, массой 1400 г), прикрепляющаяся вблизи пищеводно-желудочного соустья, операция была трудной, в послеоперационном периоде возникла аспирация рвотными массами [Nandy A. et al., 1974]. Оба неоперированных ребенка также погибли. В 1 из этих наблюдений мальчик I1/2 мес находился в стационаре 21 день, он был обезвожен, дистрофичен, страдал от рвоты, у него пальпировалось образование в эпигастрии, но при рентгенологическом обследовании выявлено только смещение сердца в правую сторону. Проводилась инфузионная терапия, но безрезультатно. Почему он не был оперирован— неизвестно. При вскрытии желудок частично располагался в средостении (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), а опухоль занимала половину объема желудка [Cooray G., Jayarahne S., 1959].

Второй мальчик был в 2-месячном возрасте, у него пальпировалась опухоль в животе, он был резко анемизирован, и причины отказа от операции в публикации также не приводятся [Parabokke R., Eaton Н., 1964].

Таким образом, общая летальность при тератоме желудка в условных процентах равна 11,9, а послеоперационная — 7,5.

Лейомиома. Доброкачественные опухоли из гладких мышц желудка встречаются редко в любом возрасте, но у детей реже, чем у всех остальных. Поэтому у педиатров и хирургов опыт диагностики и лечения подобных новообразований чрезвычайно мал, да он и не может быть больше, если более чем за 30 последних лет в литературе приведено описание 11 наблюдений лейомиомы желудка у детей до 15 лет, в том числе 1 наблюдение опубликовано в отечественной литературе [Кущ Н. Л., Ко-нонученко В. П., 1977].

Топографо-анатомические особенности. Лейомиома обычно располагалась интрагастрально в подслизистом слое. Каких-либо других особенностей в расположении опухоли выявить не удалось. Их находили в препилорическом, антральном, субкардиальном отделах, в области дна и тела, на малой и большой кривизне, по передней и задней поверхности. Размеры также были различны от 2 до 7 см. Следует заметить, что в 7 случаях со стороны слизистой оболочки в центре опухоли имелась язва с некротическими тканями.

Клиническая картина и диагностика. История заболевания и семейный анамнез были непримечательными у всех больных, кроме одного 14-летнего мальчика, отец которого страдал хронической язвой двенадцатиперстной кишки [Fielding J., Dowling В., 1972].

Среди больных было 6 мальчиков и 5 девочек (9 — в возрасте от 7 до 14 лет и 2 — до 3 лет). Самому младшему ребенку в момент поступления в стационар было 14 мес [Jones R., Campbell Р., 1976].

В клинической картине у всех детей преобладали признаки хронического или острого кровотечения, только у 3 из них оно проявлялось явными симптомами — кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. У остальных признаки были косвенные — бледность, слабость, потливость. Но при лабораторных исследованиях во всех случаях выявлена серьезная анемия со снижением цифр гемоглобина от 5,4 до 6,5 г/л, и при исследовании кала на скрытую кровь реакция была резкоположительной.

В 5 случаях в эпигастральной области при пальпации определялась опухоль небольших или средних размеров, подвижная и безболезненная.

Рентгенологическое обследование произведено 9 больным. Оно позволило установить наличие опухолевого процесса в желудке: у 8 дефект наполнения, а у 1 ребенка 10 лет данное обследование не выявило патологии. У этого же мальчика в дальнейшем произведена лапароскопия, при которой найдена белесоватая опухоль препилорического отдела [Кущ Н. Л., Кононученко В. П., 1977]. Двум больным после рентгенологического обследования производилась фиброгастро-скопия: в 1 случае при взятии биопсии через эндоскоп была заподозрена лимфосаркома [Mazzingarbe A. et al., 1974], у второго выявлена опухоль, но биопсию сделать не удалось [Fielding J., Dowling В., 1972].

В одном из тех случаев, когда ребенок поступил с острым желудочно-кишечным кровотечением, была сделана селективная артериография, позволившая установить, что источник кровотечения находится в желудке, но характер патологического процесса не уточнен [Dupont A. et al., 1973].

Следовательно, ни в одном наблюдении, несмотря на применение современных методов обследования, точный диагноз до операции установлен не был. Однако у 9 детей диагностирована опухоль желудка, что позволило избрать правильную лечебную тактику и определить показания к диагностически-лечеб-ной операции.

Лечение и результаты. Любая опухоль или даже подозрение на наличие опухолевого процесса в желудке независимо от возраста является показанием к оперативному лечению. Подготовка у всех больных с лейомиомой заключалась в ликвидации анемии, а трижды при остром кровотечении переливание крови производилось на операционном столе.

Все 11 детей были оперированы. У 10 выполнялась резекция желудка различными способами, в основном по Бильрот II. Только у 1 из этих больных резекция была атипичной, она заключалась в удалении опухоли со всей большой кривизной [Cremin В., 1969]. У ребенка с кардиальным расположением лейомиомы ограничились изолированным ее удалением [Fielding J., Dowling В., 1972]. Следует заметить, что данная операция не должна применяться при гладкомышечных опухолях, так как гистологический диагноз лейомиомы возможен только при тщательном исследовании препаратов, а при операционной биопсии отличить лейомиому от лейомиосаркомы даже опытным патоморфологам удается не всегда [Wurlitzer F. et al., 1973].

Все дети хорошо перенесли операцию и поправились. Отдаленные результаты исследованы только у 5 больных в сроки от 2 до 19 лет.

Рецидивы или другие отклонения в здоровье пациентов не наблюдались.

Прочие опухоли. К этим опухолям нами отнесены те новообразования, которые встретились в единичных случаях, не более 4. Все они пока могут быть отнесены к разделу казуистики и каждое наблюдение достойно внимания. Однако при анализе всех 20 прочих доброкачественных опухолей желудка были выявлены определенные закономерности в клинической картине, диагностике и лечебной тактике. Поэтому анализ их будет дан вместе, но с подчеркиванием некоторых деталей по ходу изложения материала.

Топографо-анатомические особенности. Расположение прочих опухолей в желудке было многообразно, практически во всех отделах, на обеих стенках и по обеим кривизнам. Размеры также варьировали от 2-сантиметровых полипов до 10-сантиметровой лимфангиомы. В этом имеется много общего со всеми остальными видами опухолей желудка.

Клиническая картина и диагностика. Каких-либо особенностей в истории жизни самих больных и их семей выявить не удалось. Обращала на себя внимание большая продолжительность заболевания с момента появления первых признаков до операции — от 1 года до 8 лет. Причем 2 детей дважды оперированы, но причина заболевания во время этих вмешательств выявлена не была.

13 детей были в возрасте от 10 до 14 лет, 5 — от 5 до 8 лет и только 2 — младше 2 лет. Один из них в возрасте 1 года 11 мес страдал невриномой желудка [Sauer Н., 1966], а самой младшей пациентке из этой группы с полипом пилорического отдела желудка, развившимся из эктопированных клеток поджелудочной железы, было 5 мес [Lucacs V. et al., 1961]. Среди больных с прочими опухолями было 13 девочек и 7 мальчиков.

В клинической картине, так же как и при лейомиомах, преобладали симптомы острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения. Больных с такой картиной было 13 (3 острых кровотечения и 10 хронических). У них отмечались бледность наружных покровов, вялость, сонливость. В анализах крови показатели гемоглобина были на чрезвычайно низких цифрах (от 3 до 8 г/л), в половине случаев реакция на скрытую кровь в кале была резко положительной. В б наблюдениях, в том числе у 3 больных с кровотечением, пальпировалось опухолевидное образование в эпигастральной области. Родители 4 детей обратились к врачу по поводу рвоты, потери массы тела и болей в животе.

Таким образом, можно сказать, что три основных клинических синдрома типичны для опухолей желудка — геморрагический синдром, синдром непроходимости желудочно-кишечного тракта и опухоль, пальпируемая в брюшной полости.

Данные о методах уточнения диагноза имелись во всех историях болезни. Рентгеноскопия пищевода и желудка производилась у 17 больных, и полезная информация получена в 13 наблюдениях — выявлен дефект наполнения, характерный для опухолевого роста, и дважды ниша в стенке желудка. У 1 ребенка с невриномой обнаружены кальцификаты в стенке желудка, но правильный диагноз не был установлен до операции: заподозрена просто опухоль в брюшной полости [Sauer Н., 1966]. Трех больных, у которых рентгенологическое обследование не производилось, на операцию привели: в одном случае фиброгастроскопия, во время которой выявлен железистый по-липоз [Кущ Н. Л. и др., 1980], и дважды дети оперированы с острым желудочно-кишечным кровотечением из гемангиом [Шраер Т. И. и др., 1968; Taylor Т., Torrance Н., 1974].

Только у 1 мальчика с железистым полипом на малой кривизне во время фиброгастроскопии был установлен правильный диагноз при гистологическом исследовании удаленного образования [Buts J. et al., 1981]. Дооперационный диагноз у 14 детей звучал как «опухоль желудка», у 2 — «кровотечение из язвы желудка».

Лечение и результаты. Из 20 больных подверглись оперативному лечению 18. У 1 ребенка железистый полип был удален через эндоскоп. Второй ребенок с множественными полипами желудка не был оперирован, так как в клинической картине не было кровотечения и непроходимости. Через год рентгенологическая картина сохранялась прежней [Баляба Г. Ю., 1977]. Резекция желудка сделана у 9 больных, в том числе у 2 — проксимальная с эзофагогастроанастомозом. В 1 случае возникла несостоятельность анастомоза. Во время релапаротомии анастомоз и остальная часть желудка были удалены и через год при контрольном обследовании ребенок был здоров [Sauer Н., 1966]. Двое больных перенесли тотальную гастрэктомию, причем у 1 мальчика с опухолью в области малой кривизны препилорического отдела были увеличены парааорталь-ные лимфатические узлы. Срочная биопсия выявила признаки саркомы. Был наложен гастроэнтероанастомоз. Дальнейшее гистологическое исследование препарата показало, что первое заключение было ошибочным — опухоль оказалась нейрофибромой желудка. Через 4 мес сделана тотальная гастрэктомия с эзофагоеюноанастомозом, больной выздоровел [Fritz W.,

1964]. Шести больным производилось удаление опухоли с частью стенки желудка, в том числе в 2 случаях при полипах эта операция выполнялась путем гастротомии. Все операции, кроме одной, закончились выздоровлением. Погиб ребенок

5    мес с полипообразной опухолью в области пилоруса, которая была принята за врожденный гипертрофический пилоростеноз. Произведена операция Фреде — Рамштедта, но клиника непроходимости сохранялась, и мальчик умер на 9-й день после вмешательства. При патологоанатомическом вскрытии полип перекрывал пилорический канал и состоял из эктопированных клеток поджелудочной железы [Lucacs V. et al., 1961].

Отдаленные результаты прослежены у 6 детей в сроки от

6    мес до 5 лет. Все они были здоровы.

Заключая описание доброкачественных опухолей желудка у детей, следует подчеркнуть, что, несмотря на разный возрастной состав больных, многообразие видов опухолей, достаточно большое количество больших по объему вмешательств, результаты лечения оказались относительно удовлетворительными: из 69 оперированных больных погибло 4 (5,7%). Всего погибло 6 больных из 73 с доброкачественными опухолями желудка, следовательно, общая летальность составила 8,2 %.