ХРОНИЧЕСКАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

После первого описания атрезии двенадцатиперстной кишки [Calder J., 1733] прошло 250 лет и за это время в мире накоплен опыт лечения многих сотен новорожденных с врожденной окклюзией этого отдела пищеварительного тракта.

Иная картина наблюдается у детей, страдающих хронической врожденной непроходимостью двенадцатиперстной кишки (ХНДК). Казалось бы, что причины, вызывающие препятствие, те же, что у новорожденных, но частичная состоятельность кишечной трубки, во-первых, встречается значительно реже, чем полная закупорка, а во-вторых, рецидивирующее течение ХНДК, позволившее ребенку достигнуть более старшего возраста, как бы притупляет ощущение надвигающейся катастрофы. Поэтому ее диагностика происходит со значительным опозданием, чаще наблюдаются ошибки в распознавании и лечении.

Опыт лечения ХНДК даже крупных центров детской хирургии редко превышает один десяток больных. Так, R. Gross (1953) из 39 больных с врожденным стенозом двенадцатиперстной кишки наблюдал только 8 детей старше года. В Ленинградском центре по лечению пороков развития у детей до 1968 г. таких наблюдений было всего 9. Только в работе

Г. В. Петкевич (1976) приводятся данные о 15 больных, но 4 из них были в возрасте до 6 мес. Имеются данные о том, что к 1964 г. были опубликованы сообщения о 200 детях с врожденным стенозом двенадцатиперстной кишки, но в это число также вошли больные первых месяцев жизни [Гринио Л. П., Филип-пкин М. А., 1965].

Мы посчитали целесообразным провести анализ ХНДК у детей старше года. В отечественной и зарубежной литературе за период с 1951 по 1981 г. мы собрали 76 историй болезни и присоединили к ним 14 собственных наблюдений. Таким образом было подвергнуто анализу 90 случаев ХНДК у детей до 15 лет. Среди них были больные, у которых непроходимость была вызвана неполной мембраной кишки и циркулярным стенозом ее стенки, сдавлением кишки снаружи эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, сосудами, аномалиями положения кишки. Количественное распределение больных в зависимости от причин ХНДК представлено ниже.

Число

больных

Причины непроходимости

Неполная мембрана ......... 24

Синдром Ледда, заворот средней кишки,

перегиб кишки.......... 18

Циркулярный стеноз........ 12

Сдавление сосудами......... 10

Эмбриональные спайки........ 9

Кольцевидная поджелудочная железа . .    7

Причина не установлена ....... 10

Всего ...    90

Поскольку клиническая картина не зависела от причины непроходимости, а рентгенологическая дифференциальная диагностика основана на анализе деталей обследования, мы посчитали целесообразным всю группу заболеваний, входящих в понятие ХНДК, разбирать вместе.

Топографо-анатомические особенности. Для хирурга, оперирующего больного и врача, ставящего диагноз, важно знать ряд топографо-анатомических особенностей ХНДК.

Во-первых, в каком отделе кишки следует искать препятствие чаще всего, во-вторых, в каком отделе какая причина встречается чаще и, наконец, каковы взаимоотношения различных отделов двенадцатиперстной кишки с соседними органами. Последнее имеет большое значение для хирургов.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 отдела: начальный, или верхний, нисходящий, нижний и восходящий. Начальный и восходящий почти полностью покрыты брюшиной и, следовательно, расположены мезоперитопеальио. Именно эти два отдела реже, чем остальные, поражаются при хронической врожденной непроходимости.

По нашим данным, причина обструкции выявлена в первом отделе кишки у 6,6%, во втором — у 30,6%, в третьем — у 54,8 % и в четвертом — у 8 % больных.

Сужения, вызванные мембраной, в основном располагались во второй части, здесь же было найдено несколько циркулярных стенозов, непроходимость, вызванная сдавлением высокорасположенной слепой кишкой и кольцевидной поджелудочной железой. Область впадения протоков в двенадцатиперстную кишку является местом внутриутробного разделения первичной кишки на переднюю и среднюю. Поэтому эта зона, по мнению некоторых авторов, представляет собой сосредоточение пороков развития самой кишки [Walker W. et al., 1958]. Другие исследователи считают, что такой зоной является дистальный отдел [Баиров Г. А., 1968; Петкевич Г. В., 1976].

Действительно, анализ нашего сводного материала показал, что 62 % препятствий локализовались в 3-й и 4-й части двенадцатиперстной кишки. В нижней горизонтальной ветви располагались мембраны, циркулярные стенозы, а также препятствия, вызванные перегибами избыточно длинной нижней части кишки, происходило ее пережатие брыжеечными сосудами. Включая в данный раздел артериомезентериальную форму, мы отбирали больных только с врожденными аномалиями отхождения сосудов от аорты или с высокорасположенной нижней горизонтальной ветвью кишки. Таких больных было всего 9, так как основная масса детей страдает приобретенной формой артериомезентериальной непроходимости в связи с быстрым ростом и потерей массы тела.

Терминальная часть двенадцатиперстной кишки была местом поражения в 8 % ив основном это были больные с врожденным заворотом при незавершенном повороте средней кишки. Здесь же происходили перегибы при удлинении нижней части и избыточной фиксации места перехода в тощую кишку.

В начальном отделе непроходимость была вызвана преимущественно эмбриональными тяжами с перегибами подвижной в этом отделе кишки.

Следовательно, зная локализацию непроходимости, в какой-то степени можно прогнозировать ее причину и до операции намечать возможный план вмешательства.

Клиническая картина и диагностика. Среди больных с ХНДК мальчиков было 55,5 %. Имеются данные о явном преобладании мальчиков при пороках двенадцатиперстной кишки [Wakhlu A. et al., 1974]. В то же время сводные данные за 10 лет о распределении по полу 503 больных с непроходимостью двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о некотором преобладании девочек — 53% [Foncalsrud Е. et al., 1969].

Распределение больных по возрасту видно из табл. 10.

В историях болезни отсутствовали, за редким исключением, сведения о наследственности, семейном и акушерском анамнезе.

Представляют практический интерес данные о времени появления первых клинических симптомов, продолжительности жалоб и времени первого обращения за медицинской помощью. Все это позволило выявить типичные ошибки при диагностике ХНДК.

Таблица 10

Возраст больных ХНДК

Возраст (в годах)

Число

больных

{%)

1-3

33 (36,6)

4—6

15 (16,6)

7—10

21 (23,3)

11-15

21 (23,3)

Всего

90 (100)

Почти у 1/а больных (24,6%) клинические симптомы были замечены в первые 6 мес жизни, а у 10 % они появились в первые дни жизни и служили поводом для обращения к врачу. Еще у 46 % клинические симптомы отмечены до 3-летнего возраста. Родители этих детей также неоднократно обращались за помощью, детей госпитализировали, а 8 из них были оперированы с ошибочными диагнозами, но причина непроходимости при этих операциях выявлена не была. Таким образом, у 70 % больных клиническая картина ХНДК имелась в возрасте до 3 лет, в то время как диагноз был поставлен в этом возрасте только у 36 %. Всего у 2 детей заболевание проявилось внезапно и после 5-летнего возраста, а у 14 больных распознавание причины заболевания длилось от 7 до 14 лет (I). Все это заставило нас обратить внимание не только на клиническую картину в момент последнего поступления, но и на признаки, которые в первый раз заставили родителей обратиться к врачу. Данные анамнеза, позволившие нам выявить эти признаки, имелись у 72 больных.

В табл. 11 представлены основные симптомы ХНДК в поздний и ранний период болезни.

Таблица 11

Клинические симптомы ХНДК

Наименование симптома

Число больных

при поступлении

при первом обращении

Рвота после приема пищи

90

72

Дефицит массы тела

66

41

Боли в животе

34

44

Вздутие верхней половины жи

32

16

вота

Дегидратация

30

Отставание в физическом разви

24

18

тии

Видимая перистальтика в эпи

21

гастральной области

Бледность наружных покровов

21

13