ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Среди детей с травмами всех локализаций больные с повреждениями органов брюшной полости составляют от 1,8 до 3% [Ravitch М. et al., 1979]. Но на фоне общего роста детского травматизма за этими скромными цифрами скрываются тысячи пострадавших. Опыт многих хирургических клиник в лечении детей с полостной травмой насчитывает сотни наблюдений. Так, по данным Г. А. Баирова (1976), только в клиниках Ленинградского педиатрического медицинского института было оперировано 311 больных до 14 лет с повреждениями органов брюшной полости, и у половины из них имелись изолированные травмы органов. В Московской детской больнице № 20 таких детей было 386 [Пугачев А. Г., Финкельсон Е. И., 1981]. Однако изолированные разрывы двенадцатиперстной кишки у этих больных встретились редко и составили от указанного числа соответственно 1,5 и 1,3%. Правда, имеются сведения, что этот процент может достигать 4,3 [Galaverna J., 1969] и даже 10 [Rasaretnam R., Thavendran А., 1974].

Нам удалось собрать 97 наблюдений закрытой травмы двенадцатиперстной кишки у детей, опубликованных с 1950 по 1981 г., и 5 были оперированы в нашей клинике (всего 102).

Из 102 наблюдений, которые были подвергнуты анализу, в 72 имелась внутристеночная гематома и в 30 — разрыв двенадцатиперстной кишки. Описание этих 2 повреждений целесообразно, с нашей точки зрения, проводить раздельно, так как они во многом отличаются по клиническому течению и лечебной тактике.

ИНТРАМУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Впервые интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки (ИГДК), вызвавшая непроходимость и послужившая причиной смерти ребенка, была описана Е. Perry и L. Shaw в 1893 г.

За последующие 85 лет число детей с этой травмой, чьи истории болезни были опубликованы в зарубежной литературе, достигло 76 [Ravitch М. et. al., 1979]. В отечественных изданиях мы встретили только 3 описания ИГДК у больных до 15 лет [Лихачев В. А., 1962; Резницкий М. И., 1976; Нифантьев О. Е., 19811.

При анализе 72 наблюдений было выяснено, что травма явилась причиной образования гематомы у 62 больных, у 2 отмечено отсутствие травмы и в 8 историях болезни этих данных нет.

Характер повреждений известен у 44 детей, и в основном это была прямая травма верхней половины брюшной полости: удар кулаком в живот, падение на ручку велосипеда, мотоцикла, на торец лыжной палки, на борт автомобиля, на край скамейки и т. п.

Дважды гематома образовалась у больных, страдающих гемофилией. В 1 из этих наблюдений [Glass G., 1937] 3 ребенок в возрасте 7 дней погиб от неукротимой рвоты, обусловленной непроходимостью двенадцатиперстной кишки на почве гематомы. Автор считал, что травмы у этого ребенка не было, С этим нельзя согласиться, так как сами роды — вполне достаточное насилие для новорожденного с гемофилией. Второй больной с гемофилией, 11-летний мальчик, упал и ударился животом о пол [Kahn A. et al., 1976].

Известно только 1 наблюдение образования интрамуралы ной гематомы после дуоденоскопии с биопсией стенки кишки [Mullinger М. et al., 1971]. Сообщается об образовании подобных гематом в других отделах кишечника после различных операций в брюшной полости, но в двенадцатиперстной кишке нам такие наблюдения не встретились. Образование ИГДК может быть спровоцировано применением антикоагулянтных препаратов [Hughes С. et al., 1977], но у детей мы такого не нашли.

Топографо-анатомические особенности. Интрамуральные гематомы могут образовываться в любом отделе тонкой и толстой кишки, но до 60 % их обнаруживают в двенадцатиперстной кишке и главным образом у детей [Devroede G. et al., 1966]. Такая избирательность повреждения связана с анатомическими особенностями этого отдела кишки в детском возрасте. Во-первых, нижняя горизонтальная часть кишки находится впереди тел позвонков, что при прямой травме спереди создает эффект внезапного сдавления ее между позвоночным столбом и травмирующим предметом. Во-вторых, этот отдел кишки достаточно прочно фиксирован и не может свободно сместиться при ударе. В-третьих, у детей слабо развиты мышцы передней брюшной стенки, а реберный край находится выше, чем у взрослых, следовательно, у них снижено сопротивление при нанесении травмы [Moore S., Erlandson М., 1963; Andersson A., Bergdahl L., 1973, и др.].

Скопление крови в стенке кишки возможно в субсерозном пространстве, между мышечным и подслизистым слоем. Это связано с большим количеством сосудистых сплетений в стенке двенадцатиперстной кишки и относительно слабым соединением слоев между собой [Резницкий М. И., 1976]. Локализация гематом у 72 больных с ИГДК указана ниже.

Отдел кишки

Число

больных

Начальный............

Нисходящий............

Нижний (горизонтальный)......

Восходящий............

Начальный и нисходящий......

Начальный, нисходящий и горизонтальный

Нисходящий и горизонтальный.....

Нисходящий, горизонтальный и восходя-


6

7

16


2

4


11


щий


Горизонтальный и    восходящий..... 5

Все отделы...... 15

Отдел не указан.......... 5

Всего ...    72

Приведенные данные свидетельствуют о том, что для ИГДК характерно поражение нескольких отделов и даже одновременно всей двенадцатиперстной кишки и это, видимо, связано с расслоением слабо связанных ее слоев при кровоизлиянии. Отмечается четкая тенденция к скоплению крови в дистальной половине кишки. Кроме того, у 16 больных, помимо двенадцатиперстной, гематома была найдена в других отделах кишки. Так, в 14 наблюдениях она переходила на начальный отдел тощей кишки, но одновременно имелось скопление крови в стенке подвздошной, в восходящем отделе толстой, слепой и даже в червеобразном отростке. У 2 больных гематомы не переходили на тощую кишку, а отдельные найдены в слепой и подвздошной кишке. Только у 1 ребенка гематома распространилась в проксимальном направлении и захватила стенку привратника [Лихачев В. А., 1962].

Имеются сведения о том, что сдавление просвета двенадцатиперстной кишки происходит при скоплении крови объемом не менее 30 мл [Резницкий М. И., 1976]. Нам не удалось проверить эти данные, так как необходимая информация имелась лишь в 6 историях болезни. Во всяком случае, у всех 72 больных с ИГДК имелось нарушение проходимости в зоне внутристеночного скопления крови за счет провисания стенкн в просвет кишки. Только у 1 больного с гемофилией произошел разрыв наружной стенки гематомы и она опорожнилась в брюшную полость.

Клиническая картина и диагностика. Как и в других несчастных случаях, при ИГДК мальчики составляли большую часть — 73,6 %. Возраст 15 больных был до 3 лет, 29 детей от 4 до 7 лет и 28 — от 8 до 15 лет. Самым младшим был ребенок 7 дней [Glass G., 1937].

Травма передней брюшной стенки предшествовала поступлению 62 больных, но у 8 из них факт травмы был выяснен только после операции, что не позволило своевременно установить правильный диагноз. Как уже было сказано ранее, механизм повреждения был довольно типичным у 29 больных: удар в эпигастральную область предметом, имеющим ограниченную поверхность (ручка велосипеда, торец лыжной палки, кусок застывшего парафина, падение животом на лежащую на полу игрушку и т. п.).

Клиническую картину у большинства пострадавших можно условно разделить на 3 периода. Первый, который следует сразу за травмой, продолжительностью от нескольких минут до

нескольких часов, характеризуется главным образом болями в животе. Затем следует светлый промежуток, или период мнимого благополучия, длительностью от 6 ч до 7 дней, за которым появляется картина высокой кишечной непроходимости. Третий период является непосредственным поводом поступления детей в хирургическую клинику.

Сразу после травмы боли возникали у 62 детей, рвота — только у 6. Видимо, рвота у этих больных была рефлекторного характера и не связана с закупоркой просвета кишки. Подробной характеристики болей в животе в историях не содержалось, поэтому не представляется возможным указать на ее локализацию, иррадиацию или другие особенности. Только 6 детей были доставлены в стационар сразу после травмы или на протяжении ближайших 4 ч. Срочная госпитализация у них была связана с обстоятельствами травмы (транспортные аварии).

У 38 больных вскоре после повреждения боли уменьшились и наступил период мнимого благополучия. Его продолжительность у 12 детей была от 6 до 24 ч, у 13 — от 30 ч до 2 сут, у 7 — до 3 сут и от 3 до 7 дней — у 6 детей. В это время у некоторых из них отмечались незначительные или умеренные боли в животе, а у 7 детей вообще не было никаких жалоб. Светлый промежуток связан с накоплением крови в гематоме в количестве, необходимом для закрытия просвета кишки.

Появление рвоты после этого интервала свидетельствует о начале третьего периода — непроходимости. Рвота в это время была неоднократной, в рвотных массах содержалась желчь, а у 2 больных — примесь крови. В тех случаях, когда между травмой и началом обструкции проходили считанные часы или сутки, рвота объяснялась травмой, но при длительном светлом промежутке о травме забывали и клиническую картину с ней не связывали. Так произошло у 8 больных, у которых истинная причина непроходимости определилась после операции.

Следует подчеркнуть, что при поступлении детей с И ГД К в хирургическую клинику у них имелась картина острого живота: повторяющаяся рвота, признаки дегидратации, бледность покрова, болезненность при пальпации правой половины эпигастральной области, напряжение мышц, а у 27 больных в эпигастрии пальпировалось опухолевидное образование.

Рентгенологическое обследование. Перечисленные клинические симптомы послужили показанием к проведению рентгенологического обследования у 49 больных, у 40 из них выявлена непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки.

При детализации рентгенологической картины необходимо отметить симптом, который многие авторы считают пато-гномоничным для ИГДК. Он выявляется при контрастировании двенадцатиперстной кишки. Он был впервые описан В. Felson и Е. Lewin в 1954 г. и назван «симптом пружинных колец». Его суть заключается в том, что бариевая взвесь, распределяясь по складкам слизистой оболочки, создает картину спирали, аналогичную той, которую мы привыкли наблюдать во время ирригоскопии при инвагинации кишечника. Этот признак был выявлен у 16 больных с ИГДК. В остальных 24 наблюдениях определялось препятствие в различных отделах кишки. Окклюзия не всегда была полной.

Некоторая полезная информация была получена при обзорном рентгенологическом обследовании брюшной полости. У 3 детей обнаружены чаши Клойбера в верхней половине живота, у 5 — гомогенное затемнение в той же области.

При лабораторном обследовании больных с ИГДК у 43 был выявлен выраженный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, у 10 пострадавших — снижение показателей гемоглобина и эритроцитов, а у 15 увеличение амилазы в сыворотке крови. Этот последний факт заслуживает внимания, так как, по мнению ряда авторов, интрамуральная гематома нередко сочетается с травматическим панкреатитом [Isant R., Drukker W., 1964; Touloukian R., 1978; Wooley M. et al., 1978].

Таким образом, на основании изучения 72 историй болезни больных с ИГДК для упрощения дифференциальной диагностики этого повреждения с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости можно предложить следующий диагностический алгоритм. Травма брюшной полости плюс период относительного благополучия от нескольких часов до нескольких суток плюс повторяющаяся рвота плюс рентгенологическая картина окклюзии двенадцатиперстной кишки создают высокий индекс подозреваемости непроходимости на почве образования внутристеночной гематомы. Такой относительно простой алгоритм, а также знание возможности такой травмы кишки позволили у 21 ребенка поставить точный диагноз до начала лечебных мероприятий.

Лечение и результаты. Единой точки зрения на лечебную тактику при ИГДК в настоящее время нет. Среди авторов, изучающих это повреждение, имеются сторонники как активного хирургического вмешательства [Steger В., Worley J., 1965; Hughes С. et al., 1977], так и консервативного лечения, но с готовностью выполнить операцию, если терапия окажется неэффективной [Touloukian R., 1978; Robert М. et al., 1980].

В последние годы уже не ставится так остро вопрос о срочном вмешательстве при правильно установленном диагнозе. Это связано с тем, что у ряда больных при настойчивом консервативном лечении был достигнут положительный эффект. Поэтому определились более четкие показания к операции. К ним относятся: симптомы продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, прогрессирующая непроходимость без признаков улучшения на протяжении 5—7 дней, подозрение на сочетанное повреждение органов брюшной полости.

Консервативное лечение состояло из двух основных компонентов — постоянной декомпрессии желудка при помощи назо-гастрального зонда и инфузионной терапии под контролем водно-солевого и белкового обмена. Такое лечение проводилось до 7—10 дней при отсутствии признаков ухудшения общего состояния или симптомов внутрибрюшной катастрофы [Toulou-kian R., 1978; Wooley M. et al., 1978, и др.].

Из неоперированных 11 больных умер 1 ребенок в возрасте 7 дней с неукротимой рвотой неясного генеза. Диагноз интрамуральной гематомы с полной обструкцией двенадцатиперстной кишки был установлен при аутопсии [Glass G., 1937].

Из 72 детей 61 оперирован. Объем оперативных вмешательств представлен ниже.