ВРОЖДЕННЫЙ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Лечение и результаты. Наличие врожденного изолированного ТПС является абсолютным показанием к оперативному лечению. Редкие попытки лечить подобные свищи консервативно заканчивались безрезультатно. Сообщения некоторых авторов [Holinger Р. et al., 1951] о том, что им удалось вызвать склерозирование свища введением в его просвет азотистого серебра или кристаллического едкого натра, видимо, нельзя считать достоверными, так как никаких фактических доказательств наличия свища до начала лечения авторы не приводят. В 1978 г. опубликована работа Р. Drablos и соавт., в которой приводится описание лечения ТПС путем введения в просвет свища ги-стокрила, но у больного возникли тяжелые легочные осложнения, а свищевой ход ликвидировать не удалось.

Впервые успешная операция по поводу изолированного врожденного соединения пищевода с трахеей была выполнена в 1939 г. С. Imperatory, который произвел закрытие свища у мальчика 6V2 лет шейным доступом, вскрыв при этом просвет трахеи, и ушил отверстие свища на ее задней стенке.

С тех пор подавляющее большинство хирургов считают операцию единственно возможным методом лечения ТПС.

Предоперационная подготовка. С целью определения объема и длительности предоперационной подготовки всех детей с этим пороком целесообразно разделить на две неравные группы.

1. Больные, нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве. В эту группу входят примерно 70 % пациентов, имеющих широкий свищ, вследствие чего у них выражены признаки острой дыхательной недостаточности. Больные первой группы — это в основном новорожденные или дети в возрасте первых 3 мес.

2. Больные, лечение которых возможно проводить в плановом порядке. Это дети старшего возраста, имеющие узкий и длинный свищ, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями легких с периодическими обострениями.

Больные первой группы поступают в хирургические отделения с выраженной аспирационной пневмонией, а часть из них также и с дефицитом массы тела из-за трудностей кормления. В этих обстоятельствах естественным является желание осуществить полноценную подготовку и оперировать ребенка с менее выраженной пневмонией и менее обезвоженного. Поэтому предоперационная подготовка больных с ТПС включает следующие мероприятия.

1.    Лечение пневмонии: антибактериальная терапия, содержание в условиях повышенной оксигенации, тепловые процедуры на грудную клетку, ингаляция лекарственных препаратов и др. Реже применяется инфузионная терапия; в тех случаях, когда она используется, основными ее компонентами должны быть кровь, плазма и белковые препараты.

2.    Полноценное питание. Эта задача осуществляется за счет зондового кормления, так как введение необходимого пищевого рациона непосредственно в желудочно-кишечный тракт обладает несомненными преимуществами перед парентеральным питанием.

Продолжительность предоперационной подготовки у новорожденных и детей первых месяцев жизни зависит от ее эффективности. В тех случаях, когда проводимые мероприятия приводят к улучшению общего состояния, уменьшению признаков дыхательной недостаточности, регидратации, подготовку не следует проводить дольше 7 дней, так как нередко в более поздние сроки состояние больных вновь ухудшается. Объясняется это следующими обстоятельствами.

ТПС остается незакрытым, и зондовое питание исключает аспирацию только продуктов питания, слюна же продолжает проходить по пищеводу, попадая через свищ в дыхательные пути. Кроме того, у большинства детей данного возраста из-за незрелости кардиального жома имеется склонность к регурги-тации. Наличие зонда в желудке также препятствует смыканию кардиального сфинктера желудка. Все это приводит к аспирации из пищевода через свищ более раздражающего содержимого, включая желудочный сок.

Больные, у которых предоперационная подготовка не оказывает сразу заметного эффекта, должны готовиться к операции не более 6—8 ч, и проводимые мероприятия в таких случаях полностью идентичны тем, которые выполняются при атрезии пищевода: полное исключение кормления, постоянная аспирация содержимого ротоглотки, туалет трахеобронхиального дерева, интенсивное лечение пневмонии, переливание крови или плазмы. Улучшение состояния ребенка на фоне такой терапии является показанием к выполнению оперативного вмешательства.

Значительно проще дело обстоит с больными, отнесенными ко второй группе. Они составляют примерно 30 % от всех оперированных с ТПС. Это, как правило, дети более старшего возраста. То, что они не погибли в первые месяцы жизни, говорит о наличии узкого и длинного свища, который, периодически об-турируясь, приводит к компенсации воспалительного процесса в легких естественным путем.

Подготовка к операции таких больных ничем не отличается от подготовки к плановой операции пациентов с заболеваниями легких — хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью и т. п.

Готовят их тщательно, приводя к компенсации или субкомпенсации те расстройства, которые имеют место у каждого конкретного ребенка. Сроки подготовки во второй группе не лимитированы временем и индивидуальны по содержанию.

Оперативные вмешательства по поводу ТПС проводятся под эндотрахеальным наркозом. Необходимость этого диктуется вмешательством на трахее, что требует управления дыханием в процессе операции.

Техника операции. Чрезвычайно важной деталью оперативного пособия при врожденной ТПС остается до сегодняшнего дня выбор оперативного доступа.

Существуют два пути к трахеопищеводному соединению— внутригрудной и шейный. Несмотря на то, что с шейного доступа началось успешное лечение этого порока развития, в последующий ряд лет преимущество отдавалось торакальному доступу. Можно предположить, что это связано с традиционным подходом при свищевых формах атрезии пищевода, так как ликвидация свища при атрезии почти никогда не встречает трудностей при интраторакальной операции. Однако по мере накопления опыта лечения больных с ТПС выяснено, что проводить аналогию между изолированными свищами и свищевыми формами атрезии пищевода можно только в вопросах их происхождения. Что касается локализации, то 83 % изолированных ТПС располагаются на уровне С7—Т3, а 90 % свищей при атрезии — на уровне Т4—Т5. В литературе имеются сообщения о технических трудностях при ушивании изолированных свищей из грудной полости, о возникающих в связи с этим осложнениях и даже летальных исходах.

Анализ большого количества историй болезни позволяет нам следующим образом сформулировать недостатки каждого из операционных доступов.

К недостаткам интраторакального доступа можно отнести;

—    травматичность, связанную с пересечением большого количества мышц, вскрытием грудной полости, рассечением медиастинальной плевры;

—    значительную операционную кровопотерю;

—    технические трудности при ушивании свища, расположенного проксимальнее уровня Т3;

—    возникновение таких грозных осложнений, как гнойный плеврит, медиастанит, обусловленных несостоятельностью швов на пищеводе и трахее, а также кровоизлияние в средостение и плевральную полость, пневмоторакс и др..;

—    тяжелый послеоперационный период, связанный с вмешательством на органах грудной полости;

—    высокая послеоперационная летальность — около 20%.

Недостатками шейного доступа при операции можно считать следующие:

—    возможность травматизации возвратного нерва;

—    расстройства дыхания, возникающие при сдавлении трахеи гематомой или отечными тканями;

—    образование пищеводно-кожного свища при несостоятельности швов на пищеводе;

—    образование напряженной эмфиземы в области мягких тканей шеи в связи с несостоятельностью швов на трахее;

—    технические трудности при ушивании свища, расположенного дистальнее уровня Т3, приводящие к повреждению купола плевры и пневмотораксу, а также к несостоятельности швов на пищеводе и трахее;

—    достаточно высокие цифры летальности — около 13%.

Анализ выявленных недостатков позволяет сформулировать

четкие показания к каждому из оперативных доступов.

1.    Шейный операционный доступ должен быть использован при локализации трахеопищеводного свища на уровне С7—Т3.

2.    Внутригрудной операционный доступ необходимо применять при локализации свища дистальнее уровня Т3.

3.    В тех случаях, когда до операции точный уровень свища не установлен, начинать вмешательство следует с шейного доступа. Такая тактика диктуется более частым расположением свища на уровне С7—Т3.

Техника выполнения шейного доступа при ТПС. В настоящее время используются три разновидности шейного подхода к свищу — левосторонний, правосторонний и срединный.

Вопрос подхода к трахеопищеводному соединению на шее имеет большое практическое значение, так как с ним непосредственно связано основное осложнение шейного доступа—трав-матизация возвратного нерва.

Известно, что среднешейный отдел пищевода (Сб—Ti) несколько смещен влево от средней линии, и нахождение его в связи с этим много легче слева, чем справа. Поэтому традиционным доступом к данному отделу пищевода для удаления инородных тел, наложения верхней эзофагостомы является разрез слева. В то же время свищевое отверстие в трахее при ТПС обычно располагается на задней стенке, несколько справа от средней линии, что позволяет некоторым хирургам отдавать предпочтение правостороннему шейному доступу при операциях по поводу ТПС. Однако анализ осложнений при подобных операциях показал, что повреждение возвратного нерва происходит с одинаковой частотой при шейных разрезах как слева, так и справа. Можно предположить, что травма возвратных нервов связана не столько со стороной операционного доступа, сколько с небольшими по размеру разрезами, растягиванием мышц шеи крючками, недостаточным полем зрения во время вмешательства.

Все сказанное позволяет считать наиболее эффективным при операциях по поводу ТПС воротникообразный разрез по передней поверхности шеи [Бабляк Д. Е. и др., 1979; Redo S., 1978]. При этом разрезе подход к свищу в ране осуществляется справа от трахеи. Для более удобного оперирования возможно пересечение подкожной шейной и грудино-ключичнососцевидной мышц в их дистальном отделе справа. Так как щитовидная железа у новорожденных нередко закрывает нужную часть трахеи, возможно предварительное пересечение правой нижней щитовидной артерии. Профилактикой повреждения возвратного нерва также является щадящая мобилизация трахеи и пищевода. Не следует проводить вокруг них грубые держалки. Вполне достаточным является осторожное отведение трахеи влево тупыми крючками.

После ликвидации свища шейная рана должна быть дренирована, чтобы не создавать напряжения в шейном отделе средостения и в случае несостоятельности швов на пищеводе или трахее избежать распространения эмфиземы или воспаления в более низкие отделы средостения.

Техника выполнения интраторанального доступа при ТПС. Вскрытие грудной полости при операциях на верхнегрудном отделе пищевода всегда производится справа в четвертом или третьем межреберье.

В последние годы большое признание завоевал внеплев-ральный подход к пищеводу [Баиров Г. А., Манкина Н. С., 1977; Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю. М., 1977]. Преимущества его перед чресплевральным несомненны: меньшая травматизация легкого, более благоприятное течение послеоперационного периода и т. д. Правда, скрупулезное отделение плеврального мешка от грудной клетки занимает больше времени, но это — оправданные потери.

При врожденных изолированных ТПС с локализацией дис-стальнее уровня Т3 должна применяться заднебоковая вне-плевральная торакотомия в третьем межреберье. При этом не требуется пересечения непарной вены для мобилизации места соединения пищевода и трахеи. После ликвидации свища операция заканчивается подведением щадящего дренажа к зоне вскрытия пищевода и трахеи.

Техника закрытия ТПС. После того как свищ обнаружен в операционном поле, поступают в зависимости от его вида (длинный, короткий или соединение трахеи и пищевода без стенок самого свищевого хода).

Если свищ длинный и узкий, перед его пересечением накладывают две тонкие прочные лигатуры на оба основания и только после этого пересекают. Культю свища на пищеводе погружают мышечно-мышечными швами, желательно в поперечном направлении. Культю на трахее, если позволяет ее длина, прошивают тонкой нитью дистальнее наложенной лигатуры.

При широком и коротком соединении на свищ не следует накладывать лигатуры или зажимы, а просто необходимо его рассечь. Важно, чтобы рассечение производилось ближе к пищеводу и со стороны трахеи осталось больше тканей свища. Затем отверстия в трахее и пищеводе ушиваются отдельными швами. Отверстие трахеи — в продольном направлении с очень экономным захватом тканей краев отверстия. Достаточно обычно одного ряда отдельных швов. Главное —не сузить трахею и получить герметичный шов. В трудных случаях между швами можно проложить лоскут плевры, после этого завязать швы, как это делается при ушивании перфоративных язв желудка с использованием сальника. Отверстие пищевода ушивается в поперечном или косопоперечном направлении двумя рядами отдельных швов.

Весь шовный материал должен быть очень тонким и на атравматических иглах.

Следует указать еще на две немаловажные детали по ходу оперативного вмешательства. Во-первых, уже в процессе операции необходимо позаботиться о кормлении в послеоперационном периоде. Для этого, до наложения швов на отверстие пищевода, через носовой ход в желудок проводят тонкий поли-хлорвиниловый зонд и после этого ушивают свищевое отверстие. Если зонд был введен до операции, то его не удаляют. Вторая деталь важна для профилактики рецидива свища. Между трахеей и пищеводом на уровне наложенных швов интерпо-нируют какие-либо ткани, чаще всего — лоскут медиастинальной плевры на ножке, и фиксируют его, чтобы он не сместился.

Послеоперационный период, осложнения и исходы. Ведение послеоперационного периода у новорожденных мало чем отличается от ведения больных, оперированных по поводу атрезии пищевода. Главное внимание уделяется лечению аспирационной пневмонии. Что касается питания, то оно осуществляется через зонд дробными порциями, чтобы исключить переполнение желудка и регургитацию. Начинать зондовое кормление следует только после восстановления функции желудочно-кишечного тракта, о чем свидетельствуют отсутствие застойного содержимого в желудке и наличие стула. Зонд удаляют из пищевода на 5—7-й день после вмешательства.

Осложнения. Послеоперационные осложнения в ближайшие дни после вмешательства могут быть связаны как с операцией, так и с поражением дыхательной системы, которое имелось у больного до операции.

При интраторакальном закрытии свища наиболее часто возникает несостоятельность швов с развитием гнойного ме-диастинита и пиопневмоторакса. Эти грозные осложнения отмечаются тогда, когда закрытие свища на уровне проксимальнее Т3 производилось через плевральную полость. В таких случаях проводят дренирование плевральной полости или средостения, если дренажи после операции были уже удалены или функционируют недостаточно хорошо. Попытка произвести повторное ушивание свища в условиях возникшего гнойного процесса у большинства больных обречена на неудачу.

При шейном доступе несостоятельность швов на пищеводе или трахее не приводит к таким тяжелым осложнениям, а вызывает образование кожного свища, который у ряда больных закрывается самостоятельно.

При недостаточном дренировании шейной раны возможна компрессия средостения воздухом или воспалительным экссудатом. Если это произошло, то снятие швов и дренирование шейного отдела средостения в большинстве случаев приводят к улучшению состояния.

Довольно частым осложнением после шейной медиастино-томии является травма возвратного нерва, реже — обоих, что приводит к парезу голосовых связок. Как правило, это связано с отеком и носит временный характер, но при двустороннем парезе может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы.

В отдаленные сроки после вмешательства у части оперированных независимо от метода операции, возникают стенозы пищевода, чаще в первые 3—6 мес. Для ликвидации такого стеноза бывает достаточно провести несколько прямых бужирований пищевода.

Рецидивы ТПС требуют повторных операций после санирования гнойного процесса в тканях средостения.

Исходы лечения ТПС. Непосредственные результаты оперативного лечения врожденных изолированных ТПС нельзя признать удовлетворительными, так как средняя цифра летальности, по нашим сводным данным, равна 18 %. Этот показатель намного хуже у новорожденных (около 30 %). Причины столь неблагоприятных результатов объясняются как поздней диагностикой, так и недостаточно отработанными деталями оперативной техники при этом пороке развития.

Отдаленные результаты прослежены у очень небольшого числа детей, что уже само по себе является свидетельством относительного благополучия.

Тем не менее следует сказать, что наиболее частыми осложнениями в отдаленные сроки являются послеоперационные стенозы пищевода и рецидивы свища.

У детей с узкими свищами, страдающих хроническим воспалительным процессом в легких, нередко развиваются тяжелые легочные заболевания — бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз и др. Эти заболевания при двустороннем поражении часто сопровождают больного в течение всей его жизни и требуют постоянного диспансерного наблюдения и многократной госпитализации.