ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Число

больных

Объем операции

Рассечение наружной стенки и эвакуация

гематомы............ 41

Рассечение наружной стенки, эвакуация гематомы и наложение обходных анастомозов ............ 5

Резекция двенадцатиперстной кишки с прямым анастомозом или реконструктивными операциями на протоках и желудке ............. 6

Гастроэнтероанастомоз........ 4

Пробная лапаротомия    ........ 2

Гастростома плюс еюностома..... 1

Дуоденоеюноанастомоз........ 1

Подведение тампона к    гематоме ....    1

Всего ...    61

Как видно из полученных результатов, методом выбора при оперативном лечении ИГДК является простое опорожнение гематомы путем рассечения ее наружной стенки. Этим достигается основная цель лечения — восстановление проходимости двенадцатиперстной кишки. Следует ли после эвакуации гематомы ушивать наружные слои кишки, видимо, вопрос не принципиальный, так как примерно в равной пропорции швы накладывались и рана оставлялась неушитой, а результаты оказались благоприятными у тех и других. После этой операции умер мальчик И лет с гемофилией. Во время операции у него были выявлены вскрывшаяся в брюшную полость гематома кишки и большое забрюшинное скопление крови. Обе гематомы были дренированы, но на следующий день ребенок умер от гематомы средостения [Kahn A. et al., 1976].

Не во всех случаях операция ограничивалась удалением скопившейся крови. У 5 больных были дополнительно сделаны шунтирующие вмешательства, позволяющие избежать пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке. При массивных интрамуральных гематомах, когда у хирургов возникали сомнения в восстановлении проходимости кишки или целости слизистой оболочки, накладывался гастроэнтероанастомоз или двойной свищ на желудок и тощую кишку. Двойное стомирование, на наш взгляд, более оправданная операция. Как было сказано в предыдущих разделах, гастроэнтеростомия в детском возрасте опасна из-за развития пептических язв анастомоза. Что касается раздельного выведения желудочного и тонкокишечного свищей по Витцелю, то после восстановления проходимости и закрытия фистул пассаж по желудочно-кишечному тракту проходит естественным путем. После обходных анастомозов летальных исходов не было.

Заслуживают внимания 6 больных, которые перенесли резекционные вмешательства на двенадцатиперстной кишке, так как их обширность и сложность как-то не увязываются с характером повреждения.

Следует заметить, что внешний вид кишки с внутристеночной гематомой очень напоминает гангрену: неперистальтирую-щая петля черного или почти черного цвета. Мы однажды оперировали ребенка по поводу низкой обтурационной кишечной непроходимости, и во время вмешательства терминальный отдел подвздошной кишки оказался черного цвета. Это послужило основанием к резекции. Каково же было огорчение, когда сразу после операции было выяснено, что мы удалили участок с интрамуральной гематомой. Судя по описанию тех изменений, которые были обнаружены у 6 больных с ИГДК, ощущения, подобные нашим, возникли и там. Однако только у 1 ребенка были показания к резекции, так как после опорожнения гематомы выявилось обширное размозжение мышечного слоя двенадцатиперстной кишки [Moore S., Erlandson М.,    1963].

В остальных 5 наблюдениях возникло подозрение на гангрену, но на самом деле ее не было. Следовательно, чтобы не допускать подобных ошибок, необходимо помнить об интрамуральных гематомах, учитывать травму, предшествующую заболеванию, и во время операции, прежде чем произвести резекцию, рассечь на ограниченном участке поверхностный слой кишки и убедиться в отсутствии скопления крови.

У 2 больных вмешательство ограничилось пробной лапаротомией и у 1 — подведением тампона к гематоме. Все дети поправились, что также является аргументом в пользу выжидательной тактики при ИГДК.

Неблагоприятные результаты отмечены только у 2 больных— у 1 неоперированного новорожденного и у 11-летнего мальчика после операции. Оба страдали гемофилией. Послеоперационная и общая летальность при этом повреждении составили соответственно 1,6 и 1,3 %.

Отдаленные результаты были проверены у 17 детей в сроки от 3 мес до 6 лет: 14 оказались здоровыми, 3 оперированы повторно. Один ребенок через 3 мес был оперирован еще раз по поводу спаечной кишечной непроходимости, и в последующие 2 года его состояние оставалось нормальным [Bailey W., Akers D.,    1955]. Второй мальчик, перенесший резекцию

2/з двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоз, доставлен через 3 мес в связи с возникшей рвотой. Выявлено резкое расширение культи резецированной кишки и нефункционирующий гастроэнтероанастомоз. После снятия анастомоза и наложения соустья между тонкой и двенадцатиперстной кишкой ребенок поправился [Mathewson С., Morgan R., 1966]. У третьего больного также после резекции кишки выявлен калькулезный холангит. Характер повторной операции неизвестен [Jaubert de Beaujeu М. et al., 1971].

ИЗОЛИРОВАННЫЙ РАЗРЫВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В отечественной литературе за последние 30 лет (1950—1981) приведено описание 25 наблюдений изолированного разрыва двенадцатиперстной кишки (ИРДК). 5 больных с этой травмой были оперированы в нашей клинике. Таким образом, анализ этого повреждения проведен на 30 наблюдениях.

ИРДК являются травмой чрезвычайно тяжелой и, по данным ряда авторов, сопровождаются высокой летальностью [Маценко П. А., Урусов В. А., 1973; Соинов Н. Н., 1976]. Из 194 больных всех возрастов с ИРДК летальные исходы были в 54 % случаев [Donovan A., Hagen W., 1966].

Разрывы двенадцатиперстной кишки, по некоторым данным, встречаются реже интрамуральных гематом такой же локализации [Touloukian R., 1978; Ravitch М. et al., 1979]. Однако в отечественной литературе на 3 сообщения об ИРДК приходится 25 наблюдений изолированных разрывов этого отдела тонкой кишки. Мы не можем объяснить такие различия в соотношениях ИГДК и ИРДК в отечественных и зарубежных публикациях.

Механизм травмы, приведшей к разрыву кишки, был известен у всех 30 детей, и он был аналогичен тому, что происходило у больных с интрамуральной гематомой: удар о руль велосипеда, борт автомашины, о торец лыжной палки, поребрик тротуара, копытом лошади и т. п., т. е. такая же ограниченная по площади, но довольно резкая травма верхнего отдела брюшной полости.

Топографо-анатомические особенности. Локализация и размеры разрыва были указаны у 24 больных. Как и следовало ожидать, наиболее часто страдали забрюшинные, хорошо фиксированные отделы кишки: горизонтальная ветвь была повреждена у 11 детей, нисходящая — у 5 и у 8 больных пострадал начальный, внутрибрюшинный отдел. Терминальная часть кишки не была повреждена ни разу.

Полный поперечный разрыв был у 10 больных, в том числе у 7 это произошло на уровне луковицы. В 8 наблюдениях разорвана была передняя стенка нижней горизонтальной части, у 6 — задняя стенка, преимущественно в нисходящем отделе. Размеры ран были от 3 мм до 2 см.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы кишки в 2 раза чаще встречались у мальчиков. Возраст их варьировал от 3 до 14 лет, но 23 пострадавших были школьного возраста. Интересным представляется факт, что при разрыве кишки не встретились больные раннего возраста, в то время как при одинаковом механизме травмы интрамуральная гематома образовалась у 15 детей до 3 лет.

О тяжести повреждения при ИРДК свидетельствует время поступления в хирургическую клинику после несчастного случая: 12 пострадавших были доставлены в сроки до 6 ч и 14— до 12 ч, и только 1 ребенок поступил через 24 ч после травмы. Невольно вновь напрашивается сравнение с больными, имевшими гематому, которые большей частью поступали позже чем через сутки.

Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов об имеющемся у больных с ИРДК светлом промежутке после травмы с последующим развитием основной картины заболевания [Ra-saretnam R., Thavendran A., 1974; Young L., 1975, и др.]. Даже в тех случаях, когда после травмы в течение 2—3 ч состояние больных не было тяжелым (таких наблюдений было всего 4 из 30), о светлом промежутке, или периоде мнимого благополучия, говорить нельзя. Дети страдали от болей в животе и внешне выглядели больными.

Клиническая картина у 20 пострадавших состояла как бы из 2 периодов: начального, когда преобладали симптомы травматического шока (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления), и периода развития признаков воспалительного процесса в брюшной полости (лихо« радка, рвота, болезненность и напряжение передней брюшной стенки, лейкоцитоз). Нельзя сказать, чтобы эти 2 периода всегда были четко разграничены и ярко выражены, но при внимательном наблюдении их можно было определить.

У */з больных уже через 1—2 ч клиника перитонита была очевидной. Можно согласиться с теми авторами, которые связывают быстроту и яркость проявления перитонеальных симптомов с локализацией раны на кишке [Баиров Г. А., 1973; Шамис А. Я. и др., 1976]. В тех случаях, когда разрыв происходил в начальном отделе кишки или во втором и третьем ее отделах, но с нарушением целости заднего листка париетальной брюшины, уже в первые часы определялись болезненность, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины.

Замедленное развитие воспаления в брюшной полости отмечалось при небольших ранах забрюшинных отделов кишки и ненарушенной брюшине. Глубина расположения, ограниченность воспалительного процесса у части больных не позволили вовремя диагностировать ИРДК.

Несмотря на отмеченные многими авторами трудности распознавания повреждений этого отдела кишки, предоперационные диагнозы, хотя и не были точны у большинства детей, были близки к правильному и диктовали активную лечебную тактику. У всех 30 больных до вмешательства подозревался разрыв полого или паренхиматозного органа. О диагностических трудностях свидетельствовало время наблюдения за больными в условиях стационара, у 11—оно превышало 10 ч.

Рентгенологическое обследование. Недостаточно информативным на нашем сводном материале оказалось рентгенологическое обследование, да к тому же оно было выполнено только у 16 больных. При обзорной рентгенографии всего у 2 детей обнаружен пневмоперитонеум, и в единственном наблюдении при контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлено скопление контрастного раствора вне тени кишки. Разумеется, что такое небольшое количество исследований не позволяет высказать определенную точку зрения по поводу этого метода обследования, однако складывается впечатление, что рентгенологическое обследование больных с ИРДК недооценивалось хирургами.

При изучении сводных данных в ряде публикаций следует признать, что пути для улучшения рентгеновской диагностики ИРДК имеются. Речь не идет, конечно, о разрывах внутри-брюшинных отделов с наличием пневмоперитонеума, когда диагноз ставится по первой обзорной рентгенограмме. Основные трудности связаны с повреждением забрюшинных отделов кишки. Во-первых, рекомендуется тщательно искать на обзорных рентгенограммах участки просветления в области правой почки и правой поясничной мышцы в области тел Ь2-з. Такие просветления свидетельствуют об ограниченной эмфиземе тканей вокруг разрыва [Шамис А. Я. и др., 1976; Richter Н., 1973, и др.].

Более широкое использование метода контрастирования двенадцатиперстной кишки, вероятно, значительно улучшило бы диагностику таких повреждений. Так, A. Donovan и W. Hagen (1966) применили этот метод у 4 больных и во всех случаях получили положительный результат.

Не рекомендуется с этой целью использовать взвесь бария из-за возможного проникновения его в брюшную полость и возникающих в связи с этим осложнений. Безопасно применение водорастворимых препаратов [Rasaretham R., Thavendran А., 1974; Sinclair М. et. al., 1974, и др.].

Следовательно, можно предположить, что своевременное рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки позволило бы в более ранние сроки оперировать больных с ИРДК.

Та ситуация, которая складывалась у ряда детей, очень напоминает распознавание острого аппендицита при неярко выраженной клинической картине или забрюшинно расположенном отростке. И в тех и в других случаях вопрос об оперативном лечении решается или при прорыве воспалительного экссудата в брюшную полость, или (при правильных установках лечебного учреждения) после истечения 6-часового наблюдения за больным и при сохранении сомнений в диагнозе. Но при аппендиците нет высокоинформативных методов дополнительного обследования, а при разрыве кишки есть — это ее контрастирование, после которого для большей части больных лечебная тактика будет определена правильно.

Поэтому диагностический алгоритм ИРДК можно представить следующим образом. Закрытая травма живота за несколько часов до поступления плюс постоянная локализованная болезненность в эпигастральной области плюс сомнительные признаки ограниченного перитонита плюс затекание водорастворимого контрастного раствора вне проекции двенадцатиперстной кишки — все это, а последнее обстоятельство в особенности, определяет изолированное повреждение забрюшин-ных отделов двенадцатиперстной кишки.

Лечение и результаты. Разрывы двенадцатиперстной кишки лечат только оперативным путем, и чем раньше больной оперирован, тем больше надежды на его выздоровление. Имеются данные о том, что при операциях, выполненных более чем через 10 ч после повреждения кишки, результаты ухудшаются [Richter Н., 1973].

В то же время излишняя поспешность в операции, когда больные еще не выведены из шока, также чревата неблагоприятными последствиями [Соинов Н. Н., 1976]. Поэтому при поступлении пострадавших с ИРДК сразу после травмы или в первые 1—3 ч необходимо провести предоперационную подготовку продолжительностью не более 2 ч. Она должна включать инфузионную терапию с переливанием полиглюкина, консервированной крови, декомпрессию желудка назогастральным зондом. При точно установленном диагнозе можно вводить обезболивающие препараты, если же имеются сомнения в диагнозе, то лучше этого не делать.

Все 30 детей были оперированы в сроки от 30 мин до 14 ч после поступления. Сразу заметим, что оба ребенка, оперированных вскоре после поступления, умерли через 4 и 9 ч после вмешательства, что подтверждает точку зрения о необходимости подготовки к операции.

Двадцати шести больным произведено ушивание разрыва кишки, а у 3 операция заключалась в ревизии брюшной полости. Еще в 1 наблюдении была удалена разорванная селезенка, а повреждение кишки не было замечено.

Вначале коротко коснемся вопроса интраоперационной диагностики ИРДК, так как большинство детей были оперированы с подозрением на повреждение одного из полых или паренхиматозных органов брюшной полости.

Выявление разрыва забрюшинных отделов кишки связано с определенными трудностями и во время самой операции. Во-первых, при небольшом повреждении стенки и сохранении заднего листка париетальной брюшины истечение содержимого может быть очень небольшим и его трудно найти. Во-вторых, травма кишки нередко сочетается с повреждением других отделов кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы, которые обнаружить значительно легче, считая их единственной причиной клинической картины и изменений в брюшной полости. В таких случаях травма двенадцатиперстной кишки просматривается. Перечисленные обстоятельства являются предметом обсуждения во многих работах, посвященных диагностике ИРДК. В чем сходятся все авторы, это в обязательной ревизии забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки по методу Кохера при любой травме брюшной полости. Опорожнению и ревизии должны подвергаться все забрюшин-ные гематомы, расположенные в проекции двенадцатиперстной кишки. Кроме того, обнаружение разрыва любого органа брюшной полости не освобождает хирурга от ревизии всех остальных отделов живота [Баиров Г. А., 1973; Touloukian R., 1978, и др.].

При ревизии особое подозрение должны вызывать забрю-шинные гематомы с бурым и желтым окрашиванием, мелкие пузырьки воздуха под задним листком брюшины.

Сама техника ушивания раны на кишке также нуждается в уточнении, так как у хирургов имеются на этот счет разные мнения. Так, А. Я. Шамис и соавт. (1976) считают, что края разрыва не следует иссекать, чтобы не увеличить размеры раны и не создавать натяжения в швах. В то же время Е. И. Фидрус (1961) настойчиво рекомендует широкое иссечение для хорошей адаптации краев неизмененной кишки. Различное отношение имеется также к методам дренирования забрюшинного пространства. Но большинство авторов, высказывая свое мнение, основывали его на личном, весьма скромном, опыте. Сводные данные по лечению ИРДК при изучении литературы нам не встретились. Поэтому при анализе нашего обобщенного материала обращалось внимание на технические детали операций, осложнения и исходы.

Как было показано ранее, 3 больных перенесли пробную лапаротомию и разрыв кишки у них обнаружен не был, но умер только 1 из них, мальчик 7 лет, который был доставлен через час после травмы и через 2 ч оперирован в связи с ухудшением состояния. При ревизии брюшной полости обнаружен кровянисто-мутный выпот и в корне брыжейки — буроватозеленая инфильтрация. После ревизии поджелудочной железы операция была закончена. Разрыв кишки выявлен при патологоанатомическом вскрытии [Финкельсон Е. И., 1968]. Складывается впечатление, что этот ребенок умер не столько от нераспознанного разрыва кишки, сколько от недостаточной подготовки к операции.

У второго мальчика, также 7 лет, во время операции была обнаружена большая забрюшинная гематома справа от средней линии. Операция ограничилась оставлением тампона в брюшной полости. На 5-й день после вмешательства образовался дуоденальный наружный свищ, закрывшийся самостоятельно через 33 дня [Соинов Н. Н., 1976].

Еще у 1 ребенка 14 лет при операции также была выявлена забрюшинная гематома и ревизия ее не сделана. После операции состояние ухудшилось и образовался поддиафрагмальный абсцесс, вскрытие которого привело к образованию дуоденального свища. Больной был вновь оперирован и был сформирован гастроэнтероанастомоз, после чего свищ постепенно закрылся самостоятельно [Балгабеков К. И., 1965].

Четвертое наблюдение также является иллюстрацией типичных ошибок, допускаемых при операциях по поводу сочетанной травмы брюшной полости. У мальчика 8 лет лапаротомия предпринята через 3 ч после поступления в связи с внутри-брюшным кровотечением. На операции обнаружены разрыв селезенки и разрыв заднего листка париетальной брюшины. Селезенка была удалена, а рана на брюшине ушита без ревизии. Ребенок умер, при аутопсии найден разрыв третьей части двенадцатиперстной кишки [Ступников С. А., 1969].

Продолжая разговор о трудностях интраоперационной диагностики ИРДК, скажем о приеме, которым мы воспользовались в одном из наших наблюдений, у мальчика 5 лет. Длительные поиски места разрыва кишки даже после ее мобилизации не позволили нам найти рану, хотя косвенные признаки травмы кишки были. Помогло введение через зонд в желудок краски (метиленового синего), после чего было найдено отверстие величиной 3 мм на задней стенке третьей порции двенадцатиперстной кишки.

Всем 26 больным производилось ушивание разрыва. Рана ушивалась в поперечном направлении в два слоя, а при полном поперечном разрыве накладывался анастомоз конец в конец. Примерно у 1/з из них края раны иссекались, у остальных нет. В 21 наблюдении операция заканчивалась дренированием забрюшинного пространства или тампонами, или резиновыми трубками. Вводились дренажи через дополнительный разрез в поясничной области справа или через рану передней брюшной стенки, у последних послеоперационный период протекал много тяжелее и в последние годы от дренирования забрюшинного пространства через брюшную полость отказались.

У 2 больных детей производились разгрузочные операции: у 1 был наложен гастроэнтероанастомоз, у второго — холе-цистостома. У 10 пострадавших, кроме разрыва двенадцатиперстной кишки, были разрывы желудка, поджелудочной железы, тощей кишки, селезенки, печени, брыжейки. Все эти повреждения были найдены и ликвидированы.

Трое детей умерли: 2 — из-за недостаточной подготовки к операции и вмешательства иа фоне шока, 1 — из-за несостоятельности швов на кишке, которое произошло, по нашему мнению, вследствие тугого тампонирования забрюшинного пространства 4 марлевыми тампонами [Финкельсон Е. И., 1968]. Таким образом, из 30 оперированных умерло 5, 2 — из-за ошибок интраоперационной диагностики, 3 — в результате ошибок в предоперационной подготовке и технике самой операции. Общая и послеоперационная летальность составила 16,6 условных процента.

В послеоперационном периоде у 2 детей образовались дуоденальные свищи, закрывшиеся самостоятельно. У 1 больного на 8-е сутки после ушивания разрыва возникла ранняя спаечная непроходимость кишечника, потребовавшая релапаротомии. После повторной операции образовался поддиафрагмальный абсцесс слева, он был вскрыт, и наступило выздоровление. Правда, через 2 года больной вновь оперирован по поводу спаечной непроходимости, но в последующие 4 года он был здоров [Васюк А. Е , 1975].

Несостоятельность швов с реоперацией и повторная несостоятельность третьей операции с ушиванием кишки и наложением гастроэнтероанастомоза была у ребенка 8 лет [Плаксин Е. Д., 1980]. В этом же лечебном учреждении еще у 1 больного И лет на 9-е сутки после первой операции возник подпеченочный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость. Реоперация привела к выздоровлению.

Послеоперационные осложнения у относительно большого числа больных и летальные исходы у 5 детей подтверждают мнение о том, что ИРДК является одной из самых тяжелых травм при повреждении органов брюшной полости как у взрослых, так и у дегей. Целый ряд вопросов, касающихся техники операции, в том числе целесообразность разгрузочных вмешательств, широко применяемых у взрослых с подобной травмой, требуют дальнейшего изучения и уточнения в детский хирургии, но для этого сводные данные должны содержать большое число наблюдений.