ТРОМБОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ТРОМБОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Инфаркт кишки в детском возрасте встречается чрезвычайно редко, о чем свидетельствует отсутствие каких-либо сведений по этому поводу в крупных руководствах и монографиях по хирургии детского возраста [Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф., 1970; Баиров Г. А., 1973; Dehner L., 1975; Ravitch et al., 1979, и др.]. В то же время за последние годы отмечается рост журнальных публикаций, в которых привлекается внимание к увеличению числа детей с тромбозом мезентериальных сосудов (ТМС). Так, D. De Sa и соавт. (1970) сообщили о собственном опыте лечения 7 новорожденных с инфарктом кишки.

J. Klob, вероятно, был первым, кто описал в 1953 г. эмболизацию брыжеечной артерии у ребенка [Demuth W., 1962].

С 1950 г. и по настоящее время нам удалось найти в периодической печати разных стран публикации о 28 больных с ТМС и 2 детей периода новорожденное™ мы наблюдали в нашей клинике в 1980 г. Таким образом, мы провели анализ 30 наблюдений некроза тонкой кишки в результате поражения мезентериальных сосудов.

В первую очередь, представляют интерес причины, которые привели к нарушению кровообращения в брыжеечных сосудах. И в этой связи сразу обращает на себя внимание тот факт, что дети с ТМС четко разделяются на 2 группы как по возрасту, так и по предполагаемым причинам заболевания. Из 30 больных 18 — это дети первых 7 дней жизни, а 10 — школьники до 14 лет Если учесть, что еще 1 ребенок был в возрасте 22 дней, то можно говорить о явном превалировании новорожденных. Причем эти сообщения в основном относятся к периоду после 1970 г.

Называются 2 главные причины инфаркта тонкой кишки у новорожденных: различные медицинские манипуляции на пупочных сосудах и внутриутробная или родовая гипоксия плода и новорожденного [De Sa D. et al., 1970; Corberand J. et al., 1972; Alpert J. et al., 1980, и др.].

Из 19 новорожденных с ТМС И перенесли обменное переливание крови через пупочные сосуды в связи с конфликтом по групповым или резус-факторам, 5 родились в тяжелой асфиксии и оценивались по шкале в 3—4 балла, 3 из них вводились лекарственные препараты в пупочные сосуды. Клиническая картина инфаркта кишки появилась только у 22-дневного ребенка, до того якобы совершенно здорового [Игнатьев Б. П., 1966]. В 2 наблюдениях данные акушерского анамнеза отсутствовали. Следовательно, даже на таком небольшом числе больных этого периода жизни можно проследить определенную зависимость возникновения инфаркта кишки от манипуляций на пупочных сосудах (у 14 из 17, имевших эти сведения).

Иная картина выяснилась при анализе 11 наблюдений ТМС у детей более старшего возраста (10 больных от 7 до 14 лет и 1 ребенок 21 /2 лет).

Восемь детей в различные сроки (от 1 дня до 9 лет) перенесли операцию на органах брюшной полости: аппендэкто-мия — 5, диагностическая лапаротомия — 1, спленэктомия—1. У 2 детей заболеванию предшествовала травма: удар животом о спинку кровати и падение животом на пол. В 1 наблюдении эмболия верхней брыжеечной артерии произошла у iПлетней девочки после операции по поводу аневризмы этого сосуда.

Однако было бы слишком просто связать ТМС у детей такого возраста с самим фактом оперативного вмешательства в брюшной полости, т. е. с операционной травмой. Во-первых, операции у 2 детей были сделаны достаточно давно (1 год и 9 лет до заболевания), чтобы их считать причиной болезни. Причем у ребенка, перенесшего спленэктомию, при патологоанатомическом вскрытии были явные признаки нарушения портального кровотока, а у ребенка, перенесшего лапаротомию, был найден только мезаденит неясного происхождения. У 3 больных после аппендэктомии не найдено изменений в червеобразном отростке, а были обнаружены увеличенные лимфоузлы и серозный выпот, что могло быть началом сосудистых расстройств, незаметных для невооруженного глаза хирурга. В 2 наблюдениях аппендэктомия была сделана в связи с деструктивным отростком, однако не исключено, что воспаление аппендикса также было связано с нарушением кровообращения в брыжейке.

Высказываемые в литературе предположения о причинах возникновения ТМС у детей различны. Предполагают, что в его основе лежат также заболевания, как пороки сердца, цирроз печени, воспалительные процессы в области воротной вены, аппендицит, перитонит, травма брюшной полости [Zerbes Н., Kluge W., 1967]. Имеются сведения о влиянии таких заболеваний, как незаращение артериального протока, спленомегалия, так и внутрисосудистых и внутрисердечных исследований типа катетеризации полостей сердца и ангиокардиографии [Артем-кина Н. И., 1964].

По нашему мнению, в настоящее время еще невозможно точно установить причины возникновения инфарктов кишки у детей старше периода новорожденности. Видимо, причины многообразны и далеко не всегда их можно определить даже у каждого конкретного больного, но они отличаются от причин, наблюдаемых у взрослых больных, где ведущим фактором является атеросклероз.

Анализ топографо-анатомических особенностей, клинической картины и лечения проведен без разделения на возрастные группы.

Топографо-антомические особенности. У всех больных нарушение кровообращения отмечено в системе верхних брыжеечных сосудов, что связано, по мнению некоторых исследователей, с углом отхождения и впадения этих сосудов в центральные магистрали [Куренков Е. В., 1958] или с переходом тромба из часто поражающейся системы воротной вены [De Sa D. et al., 1979].

Некроз только подвздошной кишки имелся у 4 больных. Это были дети второй возрастной группы. У 1 ребенка, кроме начального отдела тощей кишки, имелся некроз сигмовидной кишки [Demuth W., 1962]. У 10 детей была поражена подвздошная кишка, но ее изолированный инфарк отмечен у 6, а у 4 он захватывал и слепую кишку.

Наиболее часто (16 больных) был обнаружен некроз всей тонкой кишки, включая терминальный отдел двенадцатиперстной кишки и половину толстой. При таком обширном поражении явно были тромбированы основные стволы верхних брыжеечных сосудов. В 4 наблюдениях наступила перфорация стенки подвздошной кишки с развитием перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Среди детей с ТМС было 24 мальчика, 4 девочки и пол не указан у 2 новорожденных.

Подобное распределение по полу объяснить не удается. Предшествующие заболевания и состояния у всех больных были приведены при обсуждении возможных причин возникновения тромбоза, и, по нашему мнению, анамнез у большинства пациентов обеих возрастных групп может оказать помощь в диагностике этого страдания. Заметим, что только у 4 из 30 детей анамнез был непримечателен.

Признаки заболевания у новорожденных после вливания в сосуды пуповины крови или лекарственных веществ появились через 2—4 дня после этих манипуляций. В такие же сроки происходило развитие клинической картины у детей, перенесших внутриутробную гипоксию или стрессовую ситуацию в родах. Точно в такое же время возникают признаки СРЖ у новорожденных, так как при том и другом заболевании прослеживается зависимость нарушений кровообращения в стенке желудка и кишки от перенесенной гипоксии.

Что касается детей старшего возраста, то заболевание у всех начиналось остро и внезапно, но связать его с предшествующей операцией, да и то весьма условно, можно было только у 4 из них. В первую очередь, конечно, у больной, перенесшей удаление аневризмы верхнебрыжеечной артерии и имевшей порок сердца. У одного 9-летнего ребенка была сделана аппендэктомия за сутки до развития клинической картины ТМС. В другом наблюдении аппендэктомия у 272-летней девочки сделана за 5 дней, а у третьего ребенка — за 9 дней до развития симптомов основного заболевания.

Интересно отметить, что клиническая картина инфаркта кишки мало различалась у новорожденных и детей школьного возраста. Ведущим у 25 больных был синдром рвоты, у 3 из них в рвотных массах была примесь крови.

Вторым наиболее частым симптомом было вздутие живота: у 16 новорожденных и 3 детей старшей возрастной группы.

У 16 больных, в том числе у 4 старших детей, имелись выделения крови из прямой кишки.

Только у 4 новорожденных пальпировалось болезненное опухолевидное образование без четких контуров в брюшной полости.

Все дети старшего возраста жаловались на боли в животе, у новорожденных беспокойства вне осмотра не отмечалось.

При пальпации брюшной полости у 28 больных определялась разлитая, а в редких случаях локализованная болезненность. Симптомы напряжения мышц и раздражения брюшины были выражены в группе у старших детей довольно часто. У 8 новорожденных имелась отечность нижних отделов передней брюшной стенки и наружных половых органов.

Пятнадцать детей подверглись рентгенологическому обследованию. Производилась главным образом обзорная рентгенография брюшной полости и только дважды, в связи с пальпируемой опухолью и меленой, была сделана ирригоскопия, так как подозревалась инвагинация кишечника.

Трижды был выявлен пневмоперитонеум у новорожденных с перфорацией гангренозно-измененной кишки. У остальных детей на снимках обнаруживались раздутые петли кишечника и у 8 — горизонтальные уровни жидкости.

Такая пестрая клиническая и рентгенологическая симптоматология привела к тому, что правильный диагноз был установлен только у 4 детей: у 3 новорожденных, когда заболевание явно связывали с обменным переливанием крови, и у 1 ребенка 14 лет — с портальной гипертензией [Артемкина Н. И., 1964]. В 14 наблюдениях ставился диагноз врожденной или приобретенной кишечной непроходимости, в 5 — перитонит различного происхождения и у 1 ребенка подозревалась злокачественная опухоль сигмовидной кишки [Demuth W., 1962]. У остальных 6 детей этих данных нет.

Все ошибочные диагнозы, кроме опухоли, кажутся нам оправданными, так как действительно ТМС приводит вначале к непроходимости, а после развития гангрены кишки — и к перитониту. Установление точного диагноза до операции кажется более возможным у новорожденных из-за прослеживаемой связи с историей беременности, родов и перенесенными внутрисосудистыми манипуляциями. В старшей возрастной группе такой определенной связи с предшествующим анамнезом нет, и мы пока не видим простого алгоритма для распознавания этой патологии.

Лечение и результаты. При сегодняшнем уровне диагностического процесса, когда ТМС распознается в стадии осложнений, единственно возможным способом его лечения является операция.

Двадцать пять больных были оперированы, 2 новорожденных и 1 ребенок 7 лет не оперировались из-за тяжести состояния, и у 2 детей характер лечения неизвестен. Все неопериро-ванные умерли, и диагноз у них установлен при патологоанатомическом вскрытии.

Из 25 детей, перенесших операцию, у 22 производилась резекция кишки в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза, из них 12 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. У 2 больных от резекции отказались из-за обширности гангрены кишки. Оба ребенка также умерли. У девочки 12 лет во время операции произведена резекция аневризмы верхней брыжеечной артерии. Она умерла от некроза всей тонкой кишки [Курликов Е. В., 1958].

Следовательно, из 25 оперированных больных летальный исход отмечен у 16.

Из выживших после резекции кишки было только 3 новорожденных, в том числе ребенок, история которого приведена в отечественной литературе [Федотов В. К. и др., 1978]. Заметим, что и второй больной из этого лечебного учреждения, 8-летний мальчик с гангреной подвздошной кишки после травмы, также оперирован с благоприятным исходом.

При анализе исходов в обеих возрастных группах получились следующие данные. Из 19 новорожденных 16 умерли, в том числе 12 — после операции. Из 11 больных старшей группы умерло 5, в том числе 4 — после операции. Выжили соответственно 3 и 6 детей.

Таким образом, инфаркт кишки может быть отнесен к одному из самых тяжелых страданий детского возраста, поражающих числом неблагоприятных исходов: из 30 детей с ТМС умер 21 больной и у 2 детей результаты лечения неизвестны. Главное, что перспективы улучшения результатов лечения нам кажутся в настоящий момент весьма неопределенными.