ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Опухоли начального отдела тонкой кишки встречаются редко во всех возрастных группах, но у детей подобная локализация новообразований является «экстраординарной редкостью» [Solomons N. et al., 1976].

Тем не менее мы посчитали возможным включить раздел об опухолях двенадцатиперстной кишки (ОДК), во-вторых, для того, чтобы создалось цельное представление о частоте онкозаболеваний всего желудочно-кишечного тракта у детей, и, во-вторых, для общего ознакомления с этой проблемой врачей, работающих с детьми.

При изучении литературы за последние 30 лет мы встретили 7 публикаций о 8 больных с ОДК, 2 из них с железистыми полипами описаны в отечественной литературе [Звягинцев А. Е., Державин В. М., 1965].

По характеру роста 4 опухоли были злокачественные (две фибросаркомы, лейомиосаркома и карциноид с признаками озлокачествления) и у 4 больных — доброкачественные образования (3 железистых полипа и ювенильный полипоз).

Топографо-анатомические особенности. Все 8 опухолей были найдены во второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, 6 из них располагались вблизи от места впадения в кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы. У 2 детей опухоль находилась при переходе нисходящей в нижнегоризонтальную часть кишки. Размеры варьировали от 1,8 см до 9 см в диаметре. Полипообразные образования у 2 детей были в пределах 3 см, а еще у 2 до 8 см (в виде цветной капусты). Злокачественные опухоли также были разной величины — от 3-сантиметрового карциноида до фибросаркомы 9 X 8 X 4 см.

У 1 ребенка ювенильные полипы были множественными и только в двенадцатиперстной кишке [Bhasin R. et al., 1974]. У другого железистые полипы представляли собой 3 конгломерата размером 6 X 5 см каждый, 1 из которых находился в двенадцатиперстной и 2 — в тощей кишке [Звягинцев А. Е., Державин В. М., 1965].

Клиническая картина и диагностика. Ни у кого из детей с ОДК не отмечено в семье онкозаболеваний.

В возрасте до 1 года были 3 больных: 2 — с полипами, дети 5 и 8 мес, и 1 новорожденный, который поступил в хирургическую клинику через 13 ч после рождения, и при операции у него найдена фибросаркома [Shearburn Е. et al., 1975]. Второй ребенок с фибросаркомой был в возрасте 1 года 4 мес [Wright Е., 1971]. Остальные 4 больных с карциноидом, лейо-миосаркомой и железистыми полипами были от 10 до 14 лет. Девочек было 6, мальчиков 2.

Трое детей заболели накануне поступления и 5 находились под наблюдением врачей от 1 года до 5 лет. Из длительно болеющих было 2 детей со злокачественными опухолями. Девочка с карциноидом за год до операции поступила с тяжелым кишечным кровотечением, но при обследовании источник кровотечения найден не был [Mousseau М. et al., 1973]. Второй ребенок, мальчик с лейомиосаркомой, несколько раз на протяжении 2!/г лет поступал с желудочно-кишечным кровотечением неясного происхождения [Solomons N. et al., 1976].

Клинические проявления состояли из нескольких ведущих синдромов: геморрагический синдром (признаки явного или скрытого кровотечения) отмечен у 7 детей, причем рвота с кровью и мелена были у 1 ребенка (железистый полип), только мелена у 3 (железистый полип, карциноид и лейомиосаркома). В 3 случаях были признаки скрытой кровопотери (бледность покровов, снижение количества гемоглобина и эритроцитов). Это были больные с ювенильным полипозом и оба ребенка — с фибросаркомой. Синдром рвоты (рвота с дегидратацией или истощением) отмечен у 5 детей, в том числе у 1 ребенка рвота была кровью и у 3 имелись другие проявления геморрагического синдрома.

Среди больных с синдромом рвоты была девочка 12 лет с железистым полипом, у которой, кроме рвоты и крайней степени истощения, отмечалась еще видимая перистальтика в эпи-гастрии, что послужило поводом к рентгенологическому обследованию. После обследования был заподозрен язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки.

У 4 детей пальпировалось опухолевидное образование в эпигастральной области, у всех из них были проявления и геморрагического синдрома. Следовательно, при ОДК геморрагический синдром в виде явного или скрытого кровотечения отмечался у 7 из 8 больных. В 4 наблюдениях он сочетался с пальпируемым образованием в брюшной полости и у 3 — с синдромом рвоты.

У 2 больных определялись опухоли и оба синдрома. Таким образом, можно сказать, что у всех 8 детей имелись показания к рентгенологическому обследованию желудочно-кишечного тракта, что облегчало дальнейшую диагностику. Оно было произведено у 7 детей и не сделано только у новорожденного, так как было ясно, что у него имеется кишечная непроходимость, и были четкие показания к срочной операции.

Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей с последующей выделительной урографией не выявила патологии у ребенка 1 года 4 мес с фибросаркомой. Контрастирование желудка и кишечника у него не производилось.

В 6 наблюдениях было предпринято обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выявлены рентгенологические признаки, характерные для ОДК: один или несколько дефектов наполнения в кишке, расширение вышележащих, по отношению к дефекту, отделов двенадцатиперстной кишки и желудка.

Высокая информативность рентгенологического обследования привела к тому, что при такой редчайшей патологии, как ОДК, правильный дооперационный диагноз был установлен у 5 из 8 больных, а у 1 ребенка был заподозрен язвенный стеноз. У новорожденного непроходимость отнесена к врожденным порокам развития, а у мальчика с фибросаркомой перед операцией подозревалась опухоль забрюшинного пространства.

Лечение и результаты. Все дети с ОДК были оперированы. Операции при полипах у 4 больных заключались в иссечении опухоли вместе с участком слизистой оболочки. После ревизии соседних доступных осмотру участков на слизистый слой накладывались швы и производилось ушивание стенки двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении двухрядным швом. Брюшная полость ушивалась без дренажей. Все больные поправились. При проверке отдаленных результатов у детей, оперированных по поводу железистых полипов, через 1, 2 и 3 года патологических изменений в желудочно-кишечном тракте не выявлено, они хорошо себя чувствовали и жалоб не предъявляли.

Девочка с множественными ювенильными полипами через 5 лет после операции вновь была доставлена в клинику со схваткообразными болями в животе и рвотой. При повторной операции просвет двенадцатиперстной кишки был заполнен образованием в виде виноградной грозди. Опухоль была иссечена, но дальнейшая судьба ребенка неизвестна [Bhasin R. et al., 1974].

Во время операции у больной с карциноидом при вскрытии просвета кишки была обнаружена опухоль диаметром 3 см рядом с местом впадения протоков. Слизистая оболочка в этой зоне была изъязвлена. Выполнена панкреатодуоденальная резекция с 3 анастомозами и разгрузочной холецистост'омией. Осложнений после операции не было. Через 10 мес девочка жалоб не предъявляла, и рецидива опухоли не обнаружено [Mousseau М. et al., 1973].

В случае фибросаркомы у ребенка 1 года 4 мес обнаружено подвижное образование в прилегающем к головке поджелудочной железы отделе кишки. Общий желчный проток был резко расширен и найдены увеличенные лимфоузлы в брыжейке. Срочное гистологическое исследование лимфоузлов опухолевого поражения не выявило. На этом первая операция закончена. Через 2 нед — повторное вмешательство, во время которого произведена панкреатодуоденальная резекция с тремя анастомозами. Непосредственный результат операции хороший, а отдаленный не приводится. Автор считает, что оперированный им пациент — самый маленький больной, которому выполнена подобная операция [Wright Е., 1971].

При операции по поводу лейомиосаркомы была найдена опухоль на задней стенке второй части кишки диаметром 2,5 см с большой язвой в центре. При срочном гистологическом исследовании опухоль признана доброкачественной лейомиомой и потому ограничились ее иссечением. Послеоперационное течение гладкое. Однако при тщательном исследовании препарата первое заключение было признано ошибочным — образование оказалось лейомиосаркомой, но в сосудах удаленного препарата не содержалось опухолевых клеток и повторное вмешательство не стали производить. Отдаленный результат неизвестен [Solomons N. et al., 1976].

Новорожденный ребенок был оперирован через 13 ч после рождения, у него обнаружена опухоль 2X2 см на границе второй и третьей части двенадцатиперстной кишки. После взятия участка опухоли на биопсию произвели гастростомию, аппендэктомию и дуоденоеюностомию. После получения гистологического заключения на 11-й день жизни и операции ребенок оперирован повторно — резекция участка двенадцатиперстной кишки с анастомозом конец в конец. Авторы, тем не менее, посчитали эту операцию недостаточно радикальной и через 2 мес произвели панкреатодуоденорезекцню, после которой развился умеренно выраженный диабет [Shearburn Е. at al., 1975]. Теперь следует считать этого пациента самым молодым из перенесших такую резекцию.

Учитывая уникальность наблюдений и выполненных операций у детей с опухолями этой локализации, мы посчитали возможным подробнее, чем в остальных разделах, остановиться на каждом из больных.

Естественно, что никаких обобщенных выводов и заключений по ОДК делать нельзя. Читатели могут просто получить общее представление об этом разделе онкологии у детей.