ОПУХОЛИ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ кишки
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ОПУХОЛИ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ кишки

Первичные опухоли желудочно-кишечного тракта у детей составляют менее 1 % от всех опухолей в этой возрастной группе [Berry С., Keeling J., 1970]. Что касается локализации в тонкой кишке, то новообразования этого отдела пищеварительного канала многие относят к хирургической казуистике [Mellish R., 1971; Freeman J., 1979, и др.]. В то же время абсолютное число наблюдений детей с опухолями тощей и подвздошной кишки, приводимое в сводных публикациях, превышало 100 еще в 1970 г. [Abrahamson J., Shandling В., 1973, и др.].

С 1950 по 1981 г. мы собрали 70 случаев первичных доброкачественных и злокачественных новообразований тонкой кишки и присоединили к ним 9 собственных наблюдений. Следовательно, результаты проведенного анализа основаны на 79 больных.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Больных с доброкачественными опухолями такой локализации было 51. По морфологической характеристике они распределились следующим образом.

Вид опухоли

Число

больных

Гемангиома . ...

29

Аденома......

10

Лейомиома . ...

5

Фиброма .......

3

Ганглионейрофиброма

1

Липома ......

1

Лимфангиома.....

1

Эозинофильная гранулема .

1

Всего ...    51

Топографо-анатомические особенности. Распределение опухолей в тощей и подвздошной кишке — соответственно 22 и 23. Такая четкость определения места расположения была возможна потому, что образование находили примерно в 50 см от связки Трейца, или на протяжении 100 см от илеоцекального угла. Когда опухоль находили примерно на равном расстоянии от указанных ориентиров, тогда просто указывали — тонкая кишка. Так было в 6 наблюдениях.

Гемангиомы чуть чаще находились в тощей кишке (15 больных), лейомиомы и остальные новообразования — в подвздошной.

Размеры опухолей варьировали в широких пределах — от 1 до 15 см. Однако следует сказать, что важное значение имеет внешний вид новообразования, в особенности это касается гемангиом. Это связано с тем, что все остальные опухоли объемны, т. е. их величину можно определить в трех измерениях, а гемангиомы плоские и в ряде случаев отличаются от остальных отделов кишечника только цветом. Так было у 3 больных, у которых протяженность ярко-красного окрашивания была равной 10 и 15 см. В остальных случаях гемангиомы представляли собой яркое сосудистое пятно или утолщение стенки багрово-красного цвета, чаще всего размеры их не превышали 4X3 см, а были и IX 1 см. А поскольку основным клиническим проявлением гемангиомы является кишечное кровотечение, то становятся понятными те трудности, которые испытывали хирурги в поисках источника кровотечения.

У 4 больных гемангиома кишки сочеталась с такой же опухолью брыжейки. Это наводило на мысль об источнике кровотечения и в самой кишке. У 7 детей сосудистые новообразования изъязвились, и у 10 гемангиомы были множественные, но мы взяли для анализа только те наблюдения, в которых множественные сосудистые образования локализовались изолированно в тонкой кишке. J. Abrahamson и В. Shandling (1973), анализируя сводные данные о 65 больных детях с гемангиомами желудочно-кишечного тракта, нашли у 8 распространение множественных гемангиом от связки Трейца до анального отверстия.

Большинство аденом тонкой кишки имели характерный вид полипов, прикрепляющихся к стенке широким или узким основанием.

Клиническая картина и диагностика. Каких-либо особенностей в семейном и акушерском анамнезе у детей с доброкачественными новообразованиями тонкой кишки отметить не удалось. Это возможно еще и потому, что нужные сведения не содержались более чем в половине историй болезни. Но там, где они были, заметных фактов не отмечено. Правда, обращала на себя внимание большая продолжительность заболевания у детей в возрасте после 5 лет, и преимущественно с гемангиомами. Примерно 7з (9 больных) были оперированы до поступления, 3 из них по 2 и 3 раза в связи с тяжелым кишечным кровотечением, но источник его так и не был найден, до последнего поступления. Девочек было 28, мальчиков 23.

Возраст детей был от нескольких дней до 15 лет: 17— грудного возраста, 9 — дошкольного, 13 — школьного и 6— новорожденных. Больных с гемангиомами в группе до года было 18 человек.

По клиническому течению заболевания детей с доброкачественными опухолями можно разделить на 2 группы. По числу они примерно равны. В первую группу вошли 29 человек, у которых опухоль проявлялась геморрагическим синдромом. Из них 20 детей с гемангиомами. У 24 больных кровотечение было явное, оно проявлялось дегтеобразным стулом, реже — выделением из прямой кишки неизмененной крови темновишневого цвета. Так было у всех 20 больных с гемангиомами. Они доставлялись в тяжелом состоянии с признаками коллапса и требовали экстренной помощи. Симптомы скрытой крово-потери (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, анемия при лабораторном исследовании) имелись у

5    из них, в том числе у 2 детей с лейомиомой и у 3 с аденоматозными полипами. Заметим, что распознавание онкологической патологии кишки у пациентов с анемией вызывало большие затруднения, среди них также были дети с частой госпитализацией и неправильными диагнозами. Помогал установлению диагноза симптом пальпируемого образования в брюшной полости. Опухоль в этой группе пальпировали у

6    детей.

Вторая группа — 22 больных, у которых основными в клинической картине были признаки кишечной непроходимости: рвота у 20 детей, сильные схваткообразные боли в животе у 18, вздутие живота у 12, пальпируемое образование в брюшной полости у 9. Так проявлялись только 2 гемангиомы, 3 лейомиомы и все остальные плотные опухоли (фибромы, аденомы, липомы и др.).

Рентгенологическое обследование всех детей с доброкачественными опухолями этой локализации применялось нечасто — всего у 18 больных. У 14 сделано обзорное обследование брюшной полости и у 4 детей ирригоскопия в связи с подозрением на инвагинацию. Ирригоскопия оказалась нормальной у всех 4 больных, обзорная — у 2. У остальных 12 обследованных определялись признаки кишечной непроходимости— множественные чаши Клойбера. Поэтому доопера-ционные диагнозы чаще всего отражали ту патологию, которая может проявляться у детей с кровотечением или непроходимостью: кровотечение из дивертикула Меккеля, кровотечение неясного происхождения, инвагинация кишечника (в случаях сочетания непроходимости с опухолью), кишечная непроходимость, острый аппендицит, опухоль брюшной полости.

Правильный диагноз гемангиомы кишки был установлен у 8 детей. И здесь следует подчеркнуть чрезвычайно важную деталь, на которую необходимо обращать внимание у детей с кишечным кровотечением или хронической анемией неясного генеза; имеются ли или были, но прошли у таких детей кожные гемангиомы. Такое сочетание позволяло выйти на путь правильного диагноза у 8 больных, но кожные сосудистые опухоли были отмечены у 14. Следовательно, у 6 этот факт не привлек внимания, и источник кровотечения у них остался неясным до операции.

Как показал анализ, правильный дооперационный диагноз при доброкачественных опухолях тонкой кишки очень труден из-за редкости самой патологии и неспецифичности клинических и рентгенологических симптомов.

Лечение и результаты. Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки только хирургическое. Все больные были оперированы. Выполненные операции не отличались большим разнообразием: 49 детям была произведена резекция большего или меньшего отрезка кишки вместе с опухолью. Техника резекции кишки не нуждается в пояснениях, она хорошо разработана и выверена на многих тысячах операций.

У 1 ребенка с множественными гемангиомами на протяжении тощей кишки производились энтеротомия над каждой опухолью и ее иссечение. Ребенок поправился и в последующие 5 лет кровотечение у него не повторялось [Abrahamson J., Shandling В., 1973].

Второе наблюдение касается мальчика 47г мес с железистым полипом, который поступил в хирургическую клинику с лихорадкой, кишечным кровотечением и пальпируемой опухолью. Оперирован с подозрением на инвагинацию, и во время лапаротомии диагноз подтвердился: инвагинат найден в тощей кишке и легко расправлен. Пальпируемое опухолевидное образование в стенке кишки расценено как отек в зоне непроходимости. На 6-й послеоперационный день внезапно развилась клиническая картина перитонита. Ребенок был повторно оперирован. Произошла перфорация кишки в области опухоли.

Резекция кишки привела к выздоровлению [Gille Р. et al., 1963]. В этом случае, на наш взгляд, источник ошибки кроется в недооценке хирургами места инвагинации — тощая кишка очень редко поражается при этом заболевании, а если и возникает тонкокишечное внедрение, то связано оно с какими-либо морфологическими причинами, в том числе с опухолью.

Результаты лечения доброкачественных опухолей оказались успешными у 50 детей. Умер только 1 ребенок 3 мес после резекции подвздошной кишки по поводу кавернозной гемангиомы. В раннем послеоперационном периоде развился перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза [Michaelsson Е., 1927]. Отдаленные результаты проверены у 32 детей в сроки от 6 мес до 10 лет. Все они в момент контрольного обследования были здоровы.