ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Отбирая для анализа отдельные наблюдения злокачественных новообразований тонкой кишки из опубликованных в печати материалов, мы встретились с трудностями следующего порядка. В работах, посвященных злокачественным опухолям кишечника, приводятся общие данные о больных с поражением тонкой и толстой кишки, и поэтому определить даже примерно число детей с опухолями каждого из отделов невозможно [Дурнов Л. А. и др., 1972; Красовская В. П., 1974].

Нередко при анализе системных злокачественных опухолей кишечника в публикациях приводятся примеры, в которых опухолевый процесс отмечается одновременно в тонкой и толстой кишке, и тогда трудно выделить характерные клинические проявления для каждого из отделов. И, наконец, в ряде работ приводится статистика какого-то отдельного вида новообразования, и к тому же в очень узком возрастном аспекте. Например, лейомиосаркома у новорожденных [Shafie М. et al., 1971; Georgacopulo Р., 1975, и др.].

Нам удалось собрать всего 28 таких наблюдений у детей до 15 лет за 30-летний отрезок времени. Но мы отбирали строго только больных с изолированными первичными опухолями в тощей или подвздошной кишке. Морфологическая характеристика этих новообразований представлена ниже.

Вид опухоли

Число

больных

Лимфома ......

. . 20

Лейомиосаркома .

. . 3

Аденокарцинома .

. . 2

Симпатогониома .

. . 2

Эмбриональная опухоль .

1

Топографо-анатомические особенности. Распределение опухолей в тощей и подвздошной кишке было следующим. В терминальном отделе подвздошной кишки располагалось 19 лимфом и 2 лейомиосаркомы, одна из которых перфорировала в брюшную полость. Остальные 7 образований находились в тощей кишке.

Лимфомы по размерам превосходили все остальные опухоли и достигали в некоторых случаях 18 см в диаметре [Ляпис М. А., 1974], но чаще они были до 10 см, располагаясь рядом с илеоцекальным углом, что создавало впечатление поражения слепой кишки, но при исследовании выяснялось поражение только подвздошной с массивным перипроцессом. Лейомиосаркомы редко были больше 5 см в диаметре, так же как и остальные опухоли.

Во всех случаях отмечалось увеличение брыжеечных лимфоузлов, иногда до больших размеров, но не всегда это было связано с метастазированием, что следует учитывать во время операции и не отказываться от радикального вмешательства только из-за выраженного мезаденита.

Клиническая картина и диагностика. Только в одной семье был отмечен факт онкозаболеваний у близких родственников: у 9-летнего мальчика с аденокарциномой тонкой кишки мать умерла от рака желудка, сестра от опухоли надпочечника, брат — от лимфомы [Остропольская Е. А., 1964].

Среди больных мальчиков было 24, девочек — 4.

Возраст детей варьировал от 3 дней до 15 лет, но 19 были от 3 до 15 лет, еще 5 от года до 3 лет и только 3 были новорожденными. Самыми молодыми больными с лейомиосаркомой были 4-дневная девочка [Roth D., Farinacci С., 1950], ребенок с такой же опухолью в возрасте 10 дней, а ребенку с эмбриональной опухолью в момент поступления было 3 дня. Оба последних наблюдения приведены в одной публикации [Shafie М. et al., 1971].

Продолжительность заболевания от появления первых симптомов до установления диагноза у остальных детей была в пределах от 1 нед до 1 года 3 мес. Если исключить эти крайние сроки, то в основном заболевание длилось в пределах 3— 6 мес.

Так же как и при других локализациях опухолей, больные со злокачественными новообразованиями неоднократно наблюдались и обследовались, а 3 даже были подвергнуты операции, но у 2 опухоль обнаружена не была, у мальчика 8 лет опухоль была принята за аппендикулярный инфильтрат. Больной лечился от этого заболевания до того, пока не открылись кишечные свищи и тогда было сделано гистологическое исследование грануляций и выявлена лимфома [Дурнов Л. А. и др., 1972].

По клиническому течению злокачественные опухоли тонкой кишки несколько отличались от доброкачественных. В первую

очередь, отсутствием кишечных кровотечении. Только у 1 больного при лимфоме признаки скрытой кровопотери были ведущими в клинической картине. У 19 детей в брюшной полости пальпировалась опухоль, но у 9 из них она сочеталась с острыми болями в животе и рвотой. У остальных на первый план выступали боли в животе, анорексия, нарушение стула в виде поноса или запора. У 11 больных отмечалась потеря массы тела, в том числе у 7 — до тяжелой дистрофии.

Рентгенологическое обследование было предпринято у 18 детей. Практически у всех оно было информативно, но не настолько, чтобы диагноз был поставлен правильно. Так, при обзорном обследовании только у 4 больных были выявлены чаши Клойбера, трижды определялась тень мягкотканного образования на фоне раздутых петель кишечника и у 1 ребенка — пневмоперитонеум.

У 9 больных произведена ирригоскопия со взвесью бария сульфата: у 3 обнаружены симптомы илеоцекальной инвагинации, еще у 5 — сужение просвета слепой кишки и сужение терминального отдела подвздошной кишки — у 1.

Другие методы дополнительного обследования, такие как исследование пунктата костного мозга, реакция кала на скрытую кровь, применялись в единичных случаях и анализу не подлежат.

Перечисленные выше клинические симптомы, главным образом пальпируемая опухоль, а также ряд рентгенологических признаков, определили характер дооперационных диагнозов: у 16 больных подозревалась опухоль брюшной полости, у 7— инвагинация, у 2 — кишечная непроходимость, у 2 — острый аппендицит и у 1 —каловый камень в толстой кишке.

К сожалению, мы не смогли по имеющимся историям болезни выявить ранние признаки злокачественных опухолей с локализацией в тонкой кишке, чтобы привлечь к ним внимание педиатров. Пальпируемая опухоль для детей со злокачественными новообразованиями — признак поздний, так же как и картина острых осложнений опухолевого процесса.

Необходимо разработать клинические критерии для определения показаний к раннему углубленному обследованию таких детей. Но это прерогатива специализированных онкологических центров, наш более чем скромный опыт сделать этого не позволяет.

Лечение и результаты. Лечение всех видов злокачественных опухолей тонкой кишки — хирургическое. Однако при таких системных опухолях, как лимфома, рекомендуется комбинировать оперативное вмешательство с лучевым лечением [Дурнов Л. А. и др., 1972]. Авторам удалось добиться весьма ободряющих результатов при таком лечении у 17 детей с лимфомой илеоцекального угла с выживаемостью некоторых пациентов до 9 лет после операции.

225

8 И. Н. Грнговиц

Все 28 больных были оперированы, из них у 25 произведено удаление опухоли с участим кишки различной длины, у 2 был наложен обходной анастомоз и у 1 ограничились взятием участка опухоли для гистологического исследования. В зависимости от того, где находилось новообразование, выполнялась или гемиколэктомия с захватом до 40—50 см подвздошной кишки (11 операций), или резекция только тонкой кишки с анастомозом конец в конец (14 операций). У 14 детей во время операции обнаружена инвагинация, причиной которой была опухоль.

У 6 больных в послеоперационном периоде применялась химиотерапия (все с лимфомой), у 5 больных комбинация цикло-фосфана с винкристином, у 1—эндоксан. В последнем наблюдении до операции мальчик получил лучевую терапию на область опухоли. Этот ребенок жив в течение 6 лет после лечения [Дурнов Л. А. и др., 1972]. У 4 больных срок наблюдения недостаточный, чтобы судить об эффективности комбинированного лечения. Один больной после такого лечения умер от множественных метастазов через 21/2 года [Berry С., Keeling J., 1970].

Непосредственно после операции умерли 4 пациента, в ближайшие 5 мес такой же результат был отмечен еще у 7 больных, и, как было сказано ранее, через 2]/г года умер 1 ребенок. Таким образом, летальный исход известен у 12 детей из 28.

Из 16 оставшихся в живых 5 пережили 3-летний срок наблюдения. Об одном из них, живущем 6 лет после лечения, мы уже упоминали. Еще 1 больной с лимфомой после гемиколэктомии также признан здоровым через 6 лет [Berry С., Keeling J., 1970]. Новорожденный с эмбриональной опухолью, у которого было удалено всего 11 см тощей кишки, на протяжении 5 лет развивается нормально [Shafie М. et. al., 1971]. На протяжении 4 лет наблюдается ребенок с лимфомой после гемиколэктомии [Дуплик 3. Т., Красильщик Д. 3., 1965]. В течение 14 лет здоров ребенок после резекции тощей кишки по поводу лимфомы [Ляпис М. А., 1974]. У И больных срок наблюдения исчисляется месяцами и не позволяет говорить об отдаленных результатах.

Следовательно, общая и послеоперационная летальность при злокачественных опухолях тощей и подвздошной кишки составила 42,8 условных процента.

Число наблюдений в нашем сводном материале недостаточно, чтобы говорить о каких-либо рекомендациях по лечению больных с онкозаболеваниями такой локализации.