АТРЕЗИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Нам представляется рациональным следующий алгоритм обследования новорожденного с задержкой отхождения мекония в первые 24 ч, пока состояние его не страдает и нет других признаков заболевания. Начинать необходимо с тщательного осмотра промежности, чтобы исключить аномалию расположения ануса. В случае отсутствия патологических изменений со стороны промежности через анус в прямую кишку вводится резиновый уретральный катетер, и если он свободно вошел на 4— 5 см, то можно считать это нормой, так как длина прямой кишки в этом возрасте редко превышает 3 см. В большинстве случаев, при отсутствии механических препятствий в толстой кишке, после такого исследования отходит мекониальная пробка и за ней достаточно большое количество первородного кала, нормально окрашенного в интенсивно-оливковый цвет. В том случае, когда этого не происходит или отделяемое есть, но оно бесцветно, или цвет нормальный, но количество очень скудное, необходимо продолжить обследование и произвести ирриго-скопию. Прохождение катетера свыше 5 см от анального отверстия ни о чем не говорит, так как препятствие может располагаться намного проксимальнее селезеночного угла. Катетеризация через прямую кишку определяет только проходимость ректальной области, препятствия выше ректосигмоидного отдела выявляются исключительно с помощью ирригоскопии.

Рен генологическое обследование было проведено у 80 больных: у 42 — только обзорная рентгенография брюшной полости и у 38 — ирригоскопия. Обзорная рентгенография была информативной у всех детей. Полученные данные— наличие горизонтальных уровней жидкости по ходу кишечника — свидетельствовали о наличии кишечной непроходимости, но эти признаки неспецифичны для атрезии толстой кишки.

При ирригоскопии у всех 38 новорожденных был не только установлен правильный диагноз, но и уточнена локализация атрезии. При этом исследовании обнаруживались уменьшение диаметра дистальных, по отношению к атрезии, участков толстой кишки (микроколон) и полный блок прохождения контрастного раствора в зоне атрезии; конфигурация слепого участка кишки была обратна тому, что мы видим при инвагинации — выпуклостью в проксимальном направлении. О ценности этого исследования при атрезии толстой кишки высказываются многие исследователи [Cohn В. et al., 1962; Coran A, Eraklis А., 1969, и др.]. Правда, имеются отдельные сообщения о том, что клизма с контрастным раствором опасна и не должна применяться при подозрении на атрезию [Lee С. et al., 1967]. Некоторые авторы предупреждают о нежелательности использования бариевой взвеси при этом исследовании и рекомендуют заменять ее другими водорастворимыми препаратами [Bley W., Fran-ken Е., 1973]. Действительно, имеются сообщения о случаях перфорации атрезированной кишки при проведении ирригоско-пии [Hecker W., 1960; Sturim Н, Ternberg J., 1966].

С нашей точки зрения, ирригоскопия с водорастворимым контрастным препаратом, проведенная без насилия, является чрезвычайно информативным исследованием и может быть использована, но только специалистами, имеющими опыт в рент-генообследовании детей раннего возраста.

Таким образом, анализ 102 случаев атрезии толстой кишки позволяет рекомендовать следующий диагностический алгоритм. Задержка отхождения мекония свыше 24 ч при отсутствии пороков развития и заболеваний аноректальной области + полный блок при прохождении контрастного раствора по толстой кишке при ирригоскопии позволяют с большой долей вероятности установить диагноз.

У 17 детей с атрезией имелись другие пороки развития, в том числе у 5 — множественные. Аномалии остальных отделов желудочно-кишечного тракта были у 11 больных, наружные деформации — у 2, гастрошизис — у 2, экстрофия мочевого пузыря, гипоплазия зрительных нервов — каждый у 1 ребенка.

Лечение и результаты. Больные с атрезией толстой кишки подлежат оперативному вмешательству. Важность проведения предоперационной подготовки подчеркивается многими авторами [Ravitch М. et al., 1979; Canavese F. et al., 1981, и др.]. Подготовку следует проводить в течение нескольких часов, и основными ее компонентами являются декомпрессия желудка назогастральным зондом, инфузионная и антибактериальная терапия, а также соблюдение правильного температурного режима. Однако внутривенное переливание жидкости должно производиться с большой осторожностью, так как у большинства новорожденных с атрезией нет выраженной дегидратации, а передозировка при инфузии растворов у детей первых дней жизни часто опаснее самого заболевания [Benson С. et al., 1968].

Разноречивые мнения существуют о выборе оперативного пособия при этом пороке развития толстой кишки. Причем основным дискуссионным вопросом является момент завершения операции. Что касается начала вмешательства, то тут мнения всех хирургов сходятся: нужна широкая лапаротомия для ревизии всего желудочно-кишечного тракта; резекция расширенного проксимального отрезка кишки, так как он функционально неполноценен; проверка на проходимость дистального участка для исключения атрезии нижележащих отделов толстой кишки.

Вот с этого этапа хирурги поступают различно. Идеальным вариантом, конечно, следует считать восстановление непрерывности кишки путем наложения прямого анастомоза конец в конец. Однако для больных, находящихся в тяжелом состоянии, эта операция опасна, и, кроме того, некоторых останавливают технические трудности по соединению отрезков кишки, имеющих слишком большую разницу в диаметрах. Выходом из этого положения можно было бы считать двухэтапное вмешательство, когда вначале накладывается колостома, а через несколько месяцев — анастомоз. Но, по мнению ряда авторов, такое вмешательство возможно только при атрезии нисходящего и сигмовидного отделов кишки [Armitage G., Armitage Н., 1958; Lee С. et al., 1967]. Другие включают сюда поперечный отдел, считая печеночный угол границей, проксимальнее которой накладывать колостому нельзя [Chester S., Robinson W., 1957].

В то же время имеется точка зрения, что при правильном уходе за новорожденными после наложения свищей они достаточно хорошо переносят даже илеостому и что операция у всех детей с атрезией должна производиться в 2 этапа [Lynn Н., 1965; Canavese F. et al., 1981].

Из 102 больных оперирован 101 новорожденный. Не оперирован 1 ребенок, так как после клизмы у него отошла мекони-альная пробка. Новорожденный умер через 4 ч после поступления, и на вскрытии обнаружен разрыв кишки и перитонит. Мембранозная форма атрезии находилась в поперечном отделе толстой кишки [Katzen М., 1971].

Объем оперативных вмешательств и их исходы у 101 больного представлены в табл. 14.

Когда были рассмотрены результаты оперативных вмешательств, представленные в табл. 14, но в зависимости от локализации атрезии, то выяснилось,что из 15 летальных исходов (без 2 пробных лапаротомий) 9 приходятся на атрезию восходящего отдела. Причем из 22 больных с атрезией восходящей кишки, перенесших резекцию с первичным анастомозом, погибло 3, а из 18 с колостомой погибло 6. Сюда же можно отнести погибшего ребенка с атрезией всей толстой кишки и выведенной илеостомой (собственное наблюдение). Еще 2 детей погибли после наложения колостомы на правую половину поперечного отдела. Следовательно, из 10 погибших после наложения кишечных свищей 9 были со свищами, наложенными на правую половину толстой кишки. Но если взять всех больных, кому накладывалась колостома на правую половину толстой кишки, То их окажется 45, т. е. из 45 погибло 9.

Поскольку материал у нас собран за несколько десятилетий, го возникла мысль о том, что летальные исходы, возможно, про-

Таблица 14

Объем операций и их исходы у 101 больного с АТК

Исходы

Объем операции

больных

Выжили

Погибли

Резекция кишки с первичным ана

34

31

3

стомозом

Резекция проксимального отрезка

57

47

10

кишки и колостома

Иссечение мембраны

3

2

1

Обходной анастомоз

3

3

Брюшно-промежностная прокто-

2

1

1

пластика

Пробная лапаротомия

2

2

Всего (%)

101

84 (83,1)

17 (16,8)

изошли в 50-е годы, когда уровень выхаживания новорожденных с кишечными свищами был недостаточно высоким. Это предположение при проверке не подтвердилось — 8 из 9 больных погибли после 1960 г., 3 из них—после 1970 г. И, кроме того, у 6 из 9 новорожденных летальный исход наступил в первые 6—12 ч после операции, видимо от шока, связанного с недостаточной предоперационной подготовкой.

Следовательно, складывается впечатление, что при локализации атрезии в правой половине толстой кишки предпочтение должно быть отдано двухэтапному оперативному вмешательству. Такая точка зрения находит подтверждение и при анализе послеоперационных осложнений. Они наблюдались у 18 детей, в том числе у 15 после резекции кишки и наложения первичного анастомоза. Наиболее тяжелыми осложнениями были: непроходимость анастомоза у 4 детей, у 3 из них при релапаротомии был образован кишечный свищ выше зоны анастомоза; у 2 возникла несостоятельность швов анастомоза, еще у 2 — кишечное кровотечение, и дважды наблюдалась эвентрация через операционную рану.

Трудности, связанные с наложением первичного соустья между отрезками кишки различного диаметра, вполне преодолимы и достаточно хорошо известны детским хирургам по опыту операций при часто встречающейся атрезии тонкой кишки. Тем не менее следует кратко остановиться на некоторых деталях, связанных с такими вмешательствами на толстой кишке.

С целью подготовки дистального конца атрезированной кишки для анастомоза можно воспользоваться такими известными приемами, как введение в пережатый в двух местах участок кишки путем пункции воздуха или физиологического раствора для растягивания и увеличения его диаметра. Целесообразно, как нам кажется, для этого воспользоваться смесью изотонического раствора и перекиси водорода в равных частях [Lynn Н.,

1965]. Образующаяся при этом внутри кишки пена расширяет

Р и с. 27. Рассечение отводящего Р и с. 28. Конусовидное иссечение конца кишки и анастомоз конец в приводящего конца кишки и ана-конец.    стомоз конец в конец.


просвет и поддерживает его в таком расширенном состоянии довольно долго и, одновременно продвигаясь в дистальном направлении, является пробой на проходимость дистальных отделов кишечной трубки.

Для облегчения техники наложения анастомоза было предложено много приемов, но мы приведем только три из них, представленных на рис. 27, 28, 29 [Hecker W., 1960].

Р и с. 29. Анастомоз конец в бок.

Дважды детям с АТК выполнялась брюшнопромежностная прокто-пластика, но она производилась только при атрезии дистальной части сигмовидного отдела толстой кишки.

Всего из 102 больных ' с АТК погибло 18, или 17,6%. В 17 случаях (16,8 %) такой исход возник после операции.

Нами не отмечено зависимости между исходом и наличием сочетанной патологии — из 18 умерших только у 3 были другие пороки развития. Также не было четкой зависимости между исходом и временем операции: 13 из 18 погибших поступили в первый (6 больных) и на второй (7 больных) день жизни.

Закрытие колостомы и наложение анастомоза производились в сроки от 3 мес до 2 лет, но в основном через 5—6 мес после первой операции. Нам кажется, что такой большой интервал между операциями не оправдан и не должен превышать 1—3 мес для больных со свищами правой половины толстой кишки. Отдаленные результаты прослежены у 39 детей на протяжении от 3 мес до 8 лет.

Трое детей погибли через 6 мес после первой операции. Один из них после удаления всей правой половины толстой кишки и наложения илеостомы умер от истощения [Dickinson S., 1967]. Второй ребенок, после наложения цекостомы по поводу атре-зии восходящего отдела, через 2 мес был оперирован повторно, и ему был наложен илеотрансверзоанастомоз. Развилась непроходимость анастомоза, и третья операция заключалась в образовании двойной кишечной стомы. Спустя 2 мес вновь наложен анастомоз, но состояние оставалось тяжелым, и через месяц ребенок умер. На вскрытии выяснилось, что больной, кроме АТК, страдал болезнью Гиршпрунга и анастомоз был наложен на аганглионарную зону [Hyde G., Lorimier А., 1968].

Третьему пациенту была наложена колостома в связи с ат-резией сигмовидного отдела. Через 6 мес был сформирован толсто-толстокишечный анастомоз, но ребенок умер. Причина смерти не приводится. У этой девочки была еще гипоплазия обоих зрительных нервов [Powell R., Raffensperger J., 1982].

Остальные 27 детей в момент осмотра признаны здоровыми.

Подводя итоги обсуждению вопросов лечения АТК, можно считать, что до сегодняшнего дня основной проблемой остается выбор метода лечения атрезии правой половины толстой кишки, главным образом восходящего ее отдела. У нас сложилось впечатление, что при такой локализации атрезии предпочтение должно отдаваться двухэтапной операции, но второй этап— наложение анастомоза, необходимо выполнять через короткий промежуток времени — не более чем через 1—3 мес после наложения свища. Эту группу больных с атрезией после первого этапа оперативного лечения не должны выписывать домой, и у них необходим постоянный контроль питания, электролитного состава и показателей белкового и углеводного обмена. Плановая операция наложения анастомоза у месячного ребенка вне острой ситуации и при сегодняшнем уровне анестезиологического обеспечения не представляется чрезмерно рискованной.