ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Непроходимость толстой кишки на почве заворота ее различных отделов является хорошо известным заболеванием у лиц пожилого возраста, составляя от 40 до 50 % среди всех видов непроходимости желудочно-кишечного тракта [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Разбирая причины заворотов толстой кишки (ЗТК) у взрослых, все авторы единодушны в одном, что в основе этого заболевания лежат удлинение и чрезмерная подвижность этого отдела кишечника. Тем удивительнее, что в детском возрасте данный вид непроходимости толстой кишки встречается настолько редко, что к 1979 г. в обзорных публикациях фигурировали цифры 17, 26, 37 наблюдений, собранных авторами во многих странах и за многие годы [Tokayanagi К. et al., 1979; Buts J. et al., 1980; Andersen J. et al., 1981]. Удивительным это является потому, что избыточная длина и подвижность толстой кишки носят врожденный характер, и, следовательно, у детей они встречаются в большем количестве, чем у взрослых, а заворот в детском возрасте — большая редкость.

Нам также удалось к 1982 г. собрать в литературе 37 случаев ЗТК у детей; добавив к ним собственных 14 наблюдений, мы смогли провести анализ 51 заворота различных отделов толстой кишки в детском возрасте.

Продолжая разговор о причинах этой разновидности стран-гуляционного илеуса, интересно отметить его распространение в различных географических регионах.

Заворот очень редко наблюдается в таких странах, как США, Англия, ФРГ, но часто встречается в Скандинавских странах, некоторых государствах Африки [Campbell J., Blank Е., 1974; Andersson A. et al., 1975, и др.]. Но если судить только по публикациям, то складывается представление, что эта патология у детей встречается одинаково редко во всех странах.

Нам удалось отметить, что в 42 случаях из 51 у детей имелись различные пороки развития кишечника, которые способствовали ЗТК. Так, у 39 больных отмечены удлинение и чрезмерная подвижность различных отделов толстой кишки. Однако непосредственно пусковой механизм, или причина возникновения заворота, был отмечен у 22 больных. В 14 случаях— это была задержка стула продолжительностью от 2 дней до тяжелых хронических запоров на протяжении месяцев и даже лет (6 детей страдали хронической формой болезни Гиршпрунга). Дважды при болезни Гиршпрунга и у 1 больного в связи с отсутствием стула в течение нескольких дней заворот возник сразу же после очистительной клизмы.

В 5 случаях заболевание было спровоцировано частым жидким стулом. У 2 детей острое начало заболевания связывалось с обильной мучной пищей, а у 1 ребенка с отсутствием стула в течение 2 дней заворот возник во время купания в ванне.

Если за основную причину заворота принять задержку эвакуации кишечного содержимого, а удлинение кишки или ее брыжейки за анатомическую предрасположенность, то тогда, в какой-то мере, можно объяснить редкость этого вида непроходимости у детей по сравнению с людьми пожилого возраста, так как запоры действительно присущи людям второй половины жизни, а анатомическая предрасположенность есть у тех и у других.

Топографо-анатомические особенности. Заворот может возникнуть в любом отделе толстой кишки, но частота поражения различна и зависит, как уже было сказано, от длины участка кишечной трубки и брыжейки, от ширины основания брыжейки, от спаянности кишки и брыжейки с окружающими органами. Как и следовало ожидать, все эти условия более всего выражены в сигмовидном отделе, и, кроме того, в ректосигмо-идном участке просвет кишки более всего узок и чаще других отделов закупоривается плотными каловыми массами. Видимо, поэтому заворот сигмовидной кишки встретился у 30 больных, причем 19 из них были дети школьного возраста. Этот отдел кишки чаще всех остальных поражается и у взрослых.

Несколько неожиданным можно считать возникновение заворота поперечного отдела в 11 случаях. В публикациях, посвященных этому виду непроходимости у детей, подчеркивается исключительная редкость такой локализации. Так, среди 40 больных с заворотами поперечного отдела во всех возрастных группах, описанных в литературе до 1979 г., только 2 произошли у детей [Howell S. el al., 1976], а в более позднем обзоре указывалось, что дети с заворотом поперечного отдела не встретились вообще [Dadoo R., Keswani R., 1977]. Тем не менее мы нашли 11 таких наблюдений до 1982 г. В 10 случаях произошел заворот слепой кишки, в том числе у 4 в этом процессе принимала участие восходящая кишка. Изолированные завороты восходящего и нисходящего отделов в литературе нам не встретились.

Кроме удлинения кишки и брыжейки, которое было отмечено у 39 больных, в 2 случаях имели место эмбриональные тяжи, которые способствовали перекручиванию кишки, а также дивертикул подвздошной кишки (Меккелев), служивший точкой, вокруг которой происходил патологический поворот толстой кишки.

Все эти обстоятельства должны быть учтены не только для понимания механизма заворота, но и для конкретных действий хирурга в процессе оперативного вмешательства.

В отличие от взрослых у детей с ЗТК нарушение кровообращения в кишке не выражено столь резко, что, по всей вероятности, связано с большей эластичностью самих сосудов и тканей брыжейки. Гангрена кишечной стенки была только у 7 больных. К сожалению, нам не удалось выяснить зависимость морфологических изменений в кишке от степени ее перекрута. Интересующие нас данные были только в 23 историях болезни: заворот на 360° отмечен в И случаях, на 180° — также у 11 больных, н у 1 ребенка он произошел на 90°. В тех же наблюдениях, когда имелся некроз стенки кишки, только у 2 детей эти данные имелись — у них заворот произошел на 360°. Из 7 детей у 3 гангрена возникала в слепой и восходящей кишке, у 1 — в поперечной и у 3 в сигмовидной.

Клиническая картина и диагностика. Предшествующий завороту анамнез интересен у 22 больных: у 19 имелось нарушение акта дефекации. Можно предположить, что количество подобных наблюдений было бы больше, если бы во всех случаях обращалось внимание на выделительную функцию кишечника. Характер дефекации отмечен только в 26 историях болезни, т. е. у 7 он не был нарушен, а у 25 пациентов особенности стула не упоминаются.

Среди больных с ЗТК мальчиков было 32, девочек — 19 (новорожденные — 3, грудные дети — 4, дети раннего возраста — 5, дошкольники и дети до 14 лет — 23).

В некоторых публикациях отмечается, что у большинства больных с ЗТК, поступающих в клинику с острой картиной заболевания, в анамнезе имеются сведения об эпизодах кишечной непроходимости, разрешившихся самостоятельно [Buts J. et al., 1980]. Наши данные не подтвердили этого. Только в 6 случаях в прошлом были приступы болей в животе, но 5 из этих детей страдали врожденным аганглиозом и поэтому нельзя с уверенностью потвердить или отвергнуть, что эти боли были проявлением заворота кишки.

В 45 случаях клиническая картина ЗТК возникла внезапно среди полного здоровья, и практически у всех симптомы проявились остро незадолго до поступления. Шестнадцать детей поступили через 1—6 ч после начала заболевания, еще 10 — в первые 24 ч, 5 — в течение 48 ч и только 10 больных обратились за помощью после 2 сут от появления первых признаков болезни.

Для заворота любого отдела толстой кишки характерна триада клинических симптомов — боли в животе, рвота и вздутие живота. В полном объеме эта триада была у 19 больных. В 17 случаях имелись боли и вздутие, у 5 — боли сочетались со рвотой и у 10 детей ведущим симптомом заболевания были только боли в животе.

Следовательно, боли («беспокойство» — у детей до года) отмечались у всех страдающих ЗТК. Это были очень сильные, схваткообразные боли, которые у 14 детей сопровождались побледнением наружных покровов, криком, а у некоторых сразу вслед за приступом боли появлялись вялость, заторможенность, сонливость, т. е. можно считать, что у них возникала картина болевого шока, характерная для странгуляционной непроходимости. Возникновение шока на фоне приступа болей в животе в определенной степени помогает отличить непроходимость странгуляционную от обтурационной. Уже в лечебном учреж-дснии у 8 из этих детей было зафиксировано нарушение гемодинамических показателей (снижение артериального давления, тахикардия и ухудшение качественных характеристик пульса). Боли нередко приводили к резкому двигательному беспокойству, принятию коленно-локтевого положения и т. и.

Рвота была у 24 больных. Она возникала в самом начале заболевания и в этом периоде не носила упорного характера, так как была скорее рефлекторной. Содержимое рвотных масс не отражало уровня непроходимости, ибо состояло из съеденной пищи с примесью желчи. Только у 5 поступивших позже 2 сут от начала заболевания в рвотных массах была примесь содержимого из дистальных отделов кишечника. Так что рвота как изолированный симптом в первые часы болезни малоинформативна при ЗТК, но в сочетании с болями и вздутием представляет значительную ценность.

Вздутие живота отмечено у 36 больных. Степень его выраженности была различна — от легкого вздутия всего живота до резкого выбухания одного из его отделов (15 больных).

Кроме перечисленных трех основных клинических симптомов, был отмечен ряд признаков, также заслуживающих внимания. Так, у 13 детей пальпировалось тугое эластичное образование от 8 до 15 см в диаметре в левой или правой подвздошных областях; у 10 была видна перистальтика кишечных петель; в 12 случаях температура тела превышала 38 °С; у 8 больных имелись признаки выраженной дегидратации и у 6 — кровянистые выделения из прямой кишки.

При физикальном обследовании брюшной полости отмечалась резкая болезненность в зоне заворота и в 7 случаях — напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины.

Вся эта довольно яркая клиническая картина позволила у всех поступивших заподозрить острую непроходимость кишечника или перитонит, а у 10 из них правильно поставить диагноз вида непроходимости и даже ее локализацию. Чаще это происходило при завороте сигмовидного отдела толстой кишки.

Рентгенологическое обследование. Основным методом диагностики ЗТК у детей следует считать рентгенологическое обследование, а в особенности ирригоскопию. Оно было выполнено у 41 больного, в 10 случаях по различным причинам не производилось.

В отличие от взрослых, у которых при завороте сигмовидной кишки имеется типичная картина при обзорной рентгенографии брюшной полости, у детей при любой локализации заворота обзорное обследование позволяет выявить лишь общие признаки кишечной непроходимости — чаши Клойбера на фоне вздутия отдельных кишечных петель. Но даже эти признаки были обнаружены всего у 8 больных, в том числе у 3 по ним был установлен правильный диагноз, так как горизонтальные уровни жидкости располагались в толстой кишке.

У 21 ребенка на обзорном снимке отмечалось резкое вздутие кишечника, из них у 10 было ясно, что расширение относится к толстой кишке, но отнести этот признак к информативным при ЗТК нельзя, потому что вздутие кишечника может быть при многих заболеваниях, не имеющих отношения к механическому препятствию в желудочно-кишечном тракте.

Контрастирование толстой кишки раствором сульфата бария было выполнено у 21 больного. Во всех случаях была получена информация, позволившая установить непроходимость одного из отделов толстой кишки.

На высокую информативность ирригоскопии при ЗТК у детей указывали многие исследователи, выделяя при этом характерный рентгенологический симптом, имеющий много образных названий: тень в виде «головы змеи», «пламени свечи», «скрученной тесьмы», «птичьего клюва» и т. п. [Allen R., Nordstrom J., 1964; Hunter J., Keats Th., 1970, и др.]. Суть этого симптома заключается в том, что столб бариевой взвеси, подходя к месту заворота, постепенно суживается, повторяя перегиб кишки в самом узком месте заворота. R. Lillard и соавт. (1966) так и предлагают называть этот симптом «twisted taper» — «витой конус», как наиболее точную словесную характеристику увиденного. Нам также импонирует название «спиральная форма сужения» [Caffey J., 1978]. Этот симптом определялся у 12 больных, а у 9 был обнаружен просто полный блок в одном из отделов толстой кишки.

Следует прислушаться к мнению некоторых авторов об опасности ирригоскопии у больных с перитонеальными признаками, так как клизма, а тем более с тяжелым раствором, может привести к разрыву измененной стенки кишки, а если перфорация уже произошла, то к попаданию в свободную брюшную полость большого количества раствора бария [Andersen J. et al., 1981]. К этому замечанию необходимо прислушаться еще и потому, что ирригоскопия при заворотё используется и как лечебное мероприятие, когда некоторое повышение давления в системе приводит к расправлению заворота. Так было у 10 больных из 21, перенесшего исследование.

Таким образом, на основании анализа 51 случая ЗТК у детей, можно рекомендовать следующий диагностический алгоритм для своевременного выявления этого заболевания: вне-запное возникновение схваткообразных болей в животе на фоне нарушения акта дефекации + вздутие кишечника при обзорном рентгенологическом обследовании + нарушение проходимости толстой кишки при ирригоскопии в виде спиральной формы сужения.

Лечение и результаты. Выбор метода лечения заворота толстой кишки у детей оказался не таким простым вопросом, как это представлялось на первый взгляд. Распознавание странгу-ляционной непроходимости (а заворот — одна из ее разновидностей) в любые сроки от начала заболевания у взрослых является абсолютным показанием к срочной операции.

Однако в хирургии детского возраста нам известны отступления от этого непреложного закона общей хирургии. Например, консервативное лечение инвагинации и ущемленных паховых грыж, которые также являются вариантами странгуляци-онного илеуса. Но при инвагинации и ущемленной грыже опыт их лечения, насчитывающий десятки тысяч наблюдений, позволил выработать четкие показания к отказу от операции и проведению комплекса консервативных мероприятий. Подобная тактика основана на анатомо-физиологических особенностях детского организма, в первую очередь на нежности и эластичности соединительнотканных структур и отличном кровоснабжении органов брюшной полости.

При ЗТК у детей такого опыта нет не только у отдельных хирургов, но и у крупных детских хирургических центров. Поэтому мнения о лечении ЗТК самые разноречивые и основаны на личном, весьма скромном, опыте каждого из авторов. Так,, некоторые из них считают, что основным методом лечения является консервативный, а оперативное вмешательство должно выполняться только при сомнениях в жизнеспособности кишки или картине перитонита [Hunter J., Keats Th., 1970; Wilk P. et al., 1974; Buts J. et al., 1980]. Другие ратуют за срочное вмешательство сразу после установления диагноза при любых сроках заболевания [Keramidas D. et al., 1979; Takayanagi К. et al., 1979].

Таблица 15

Объем операций и их исходы у 40 больных с ЗТК

Объем операции

Число

больных

Исх<

Выжили

эды

Погибли

Расправление заворота

25

20

5

Резекция кишки

8

7

1

Пробная лапаротомия

3

3

Мезосигмопликация

2

2

Цекофиксация

1

1

Колостомия

1

1

Всего

40

34

6

При анализе нашего сводного материала было выяснено, что срочному оперативному вмешательству был подвергнут 41 больной, а у 10 заворот был расправлен при ирригоскопии. В табл. 15 представлены объем операций и их исходы у 40 детей, так как характер операции у 1 ребенка неизвестен [Carter R., Hinshaw D., 1961].

Во время операции у 7 больных заворот уже расправился самостоятельно, по были доказательства его существования — отечность и кровоизлияния в стенке кишки и ее брыжейке, расширение ее по сравнению с соседними участками. Этим 7 детям, как видно из табл. 15, были выполнены пробные лапаротомии, фиксационные операции и колостомия. Интересным представляется анализ летальных исходов у 6 больных после операции.

Пятеро из этих детей были в возрасте до 1 года и 1 мальчик 10 лет.

В 3 случаях смерть наступила после заворота поперечного отдела, в 2 — слепого и восходящего, а у одного 10-месячного ребенка — после заворота сигмовидного отдела толстой кишки [Taneja S. et al., 1977].

Четверо больных поступили в поздние сроки заболевания (от 4 до 7 дней после появления первых симптомов), 1 ребенок — через 48 ч, и срок поступления 1 ребенка неизвестен. В этой связи сразу обращается внимание на несоответствие длительности заболевания и объема оперативного вмешательства (у 5 из них выполнена простая деторзия). Дальнейший анализ подтвердил наше предположение о недооценке изменений в пораженной кишечной петле при больших сроках болезни. При патологоанатомическом вскрытии у 3 из 6 погибших был обнаружен тромбоз сосудов брыжейки расправленной во время операции «жизнеспособной» кишечной петли. Один 3-месячный ребенок после расправления заворота слепого и восходящего отделов погиб от нераспознанного аганглиоза ректосиг-моидного участка с массивным изъязвлением сигмовидной кишки (наше наблюдение).

Мальчик 10 мес, оперированный через 10 сут от начала заболевания по поводу заворота сигмовидной кишки, операция у которого заключалась в простой деторзии, погиб через 4 ч после вмешательства от «гиповолемического шока» [Taneja S. et al., 1977].

Причина смерти 10-летней девочки, перенесшей резекцию правой половины толстой кишки на 5-й день заболевания, неизвестна [Andersen J. et al., 1981].

Все десять больных, у которых заворот был расправлен консервативно, поправились. Не у всех из них была прослежена дальнейшая судьба, чтобы можно было составить ясное представление об эффективности и оправданности консервативного лечения ЗТК. Известно только, что все были с заворотом сигмовидного отдела, у 8 из них было удлинение толстой кишкн, а у 1 ребенка — болезнь Гиршпрунга. Возраст этих детей — от 3>/2 до 11 лет. У одного 8-летнего мальчика через 3 мес возник рецидив заворота, и он успешно перенес резекцию сигмовидного отдела [Buts J. et al., 1980]. Второй ребенок такого же возраста и из того же самого лечебного учреждения через 3 мес после консервативного лечения был здоровым. Кроме того, известно, что у 11-летней девочки через 16 мес после первого поступления вновь возник заворот, который удалось еще раз расправить при помощи бариевой клизмы, но от планового оперативного лечения родители отказались [Wilk Р., 1974]. Наконец, еще один 5-летний ребенок с долихосигмой через 2 года после консервативного лечения был здоров, и приступы болей у него не повторялись [Andersen J. et al., 1981].

Отдаленные результаты у оперированных были прослежены только в 9 случаях. Трое детей перенесли в последующие месяцы радикальные вмешательства по поводу болезни Гиршпрун-га, а затем в сроки 8 мес, V/2 года и 10 лет были здоровы. У 2 детей через 7 и 10 мес после операции возник однократный приступ болей, но у 1 он прошел самостоятельно, а у 2-го закончился лапаротомией по поводу спаечной кишечной непроходимости тонкой кишки. Это был 1 из больных, перенесших пробную лапаротомию. И 4 детей в сроки от 10 мес до 13 лет жалоб не предъявляли и признаны здоровыми.

Проведенный анализ не позволил нам сделать четких выводов о лечебной тактике при ЗТК у детей, так как сравниваемые группы больных, перенесших операции и леченных консервативно, не только малы по количеству, но и резко отличались по возрасту, продолжительности заболевания и по локализации заворота. В то же время анализ по каждому из перечисленных показателей не мог быть проведен из-за чрезмерно малого количества наблюдений.

Можно говорить с уверенностью о том, что имеющиеся до операции критерии осложнений заворота (в первую очередь, определение жизнеспособности кишечной петли) очень неопределенны, и это склоняет нас рекомендовать более активную хирургическую тактику при завороте любого отдела толстой кишки у детей.

Дальнейшее накопление наблюдений, возможно, позволит выработать объективные показания к консервативной терапии ЗТК, подобные тем, которые имеются при инвагинации и ущемленной паховой грыже, основанные на возрасте, длительности заболевания, выраженности расстройства гемодинамики и времени появления кровянистых выделений из прямой кишки.