ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ кишки
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ кишки

В 1909 г. D. Chilaiditi впервые описал рентгенологическую картину расположения правой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой. В дальнейшем М. Grob и G. Fanconi стали относить к этому синдрому внедрение любого отдела кишечника в поддиафрагмальное пространство. А затем в понятие «интерпозиция толстой кишки» (НТК) включили многочисленные анатомические варианты расположения удлиненной сигмовидной кишки между любыми органами брюшной полости [Белкания С. П., 1976].

Сообщения об ИТК в основном посвящены аспектам рентгенологической диагностики этого синдрома, а редкие публикации о хирургических проблемах интерпозиции кишечника не содержат данных о детях [Цукерман О. А., Троицкая И. С., 1959; Белкания С. П., 1975; Veltchev V., Maleev N., 1967, и др.].

Нам встретились лишь единичные сообщения о синдроме Chilaiditi у детей [Гольдштейн М. И., Гольдштейн Д. Е., 1932; Gillot F. et al., 1977]. В 1974 г. мы опубликовали статью в журнале «Хирургия» по этому поводу, в которой привели два собственных наблюдения тяжелого течения ИТК в детском возрасте.

В то же время условия для возникновения этого синдрома наиболее благоприятны именно у детей, о чем будет сказано несколько ниже. За последующие 5 лет мы оперировали еще 4 детей и наблюдали бессимптомное течение синдрома Chilaiditi у 9 больных в возрасте до 3 лет.

Можно предположить, что редкость этого заболевания, отсутствие необходимой информации в педиатрической литературе в какой-то степени объясняют малое число публикаций. Далеко не каждый ребенок, страдающий проходящими болями в животе, подвергается рентгенологическому обследованию, и, возможно, среди этой многочисленной группы больных имеются дети, боли у которых связаны с перемежающейся ИТК между печенью и диафрагмой.

Анализу подвергнуто 9 наблюдений ИТК у детей, 6 из которых находились на лечении в нашей клинике и были оперированы по поводу данного заболевания.

Несмотря на столь небольшое количество наблюдений, мы все же решили включить этот раздел, чтобы привлечь внимание к данному заболеванию.

Механизм внедрения различных участков кишки между печенью и диафрагмой можно представить следующим образом. Тесное соприкосновение верхней поверхности печени и нижней поверхности диафрагмы обусловливается главным образом отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой капиллярного сцепления между этими органами. Связки печени, кроме 1. coronarium hepatis, фиксации органа не осуществляют [Ротенфельд М. 3., 1931]. Следовательно, возникновение положительного давления между печенью и диафрагмой нарушает фиксацию печени и приводит к ее смещению. Давление может стать положительным по 2 причинам:

1)    ослабление присасывающей силы диафрагмы (изменение экскурсий легкого, поражение мышц самой диафрагмы),

2)    повышение давления в просвете кишечника (непроходимость или переполнение брюшной полости жидкостью).

В результате первой причины происходит пассивное попадание кишечной петли или части кишечника в возникшее свободное пространство, а при второй — активное внедрение резко раздутой кишки между этими органами.

Смещение печени у детей также может произойти в результате нарушения 1-го периода внутриутробного поворота средней кишки.

Примером служит наблюдение О. А. Цукерман, И. С. Троицкой (1959), когда НТК произошла у больной, перенесшей операцию по поводу эмбриональной грыжи.

Т. Brands (1967) отмечает, что внедрение кишки под правый купол диафрагмы часто происходит при мегаколон.

Следовательно, можно предложить следующую классификацию причин развития синдрома Chilaiditi у детей.

1.    Врожденная предрасположенность к интерпозиции кишечника:

1)    в результате незавершенного поворота средней кишки,

2)    у больных с врожденной релаксацией диафрагмы,

3)    при мегадолихоколон,

4)    при лобарной эмфиземе и напряженной кисте легкого.

2.    Приобретенные причины:

1)    в результате острой непроходимости кишечника,

2)    после перенесенных деструктивных пневмоний и пиоторакса,

3)    при асцитах различного происхождения. Топографо-анатомические особенности. Для того чтобы какой-либо отдел кишечника внедрился между печенью и диафрагмой, необходимы изменения топографо-анатомических условий в брюшной полости, и в первую очередь, со стороны печени и диафрагмы, во вторую очередь — со стороны кишечника. Рассуждая ранее о причинах возникновения синдрома Chilaiditi, мы уже касались топографо-анатомических особенностей брюшной полости. Анализ 9 наблюдений показал, что у всех детей, оперированных по поводу ИТК, топография органов брюшной полости была значительно изменена. Изменения со стороны печени или диафрагмы, обусловленные пороками развития или заболеваниями, были отмечены у 8 больных: 3 перенесли родовую травму, и у них в периоде новорожденное™ имел место парез правой руки типа Эрба, 3 детей болели правосторонним плевритом, что привело к нарушению подвижности купола диафрагмы; 2 в периоде новорожденности были оперированы по поводу грыжи пупочного канатика, и только у 1 ребенка ничем нельзя было объяснить повышенную подвижность печени.

Мегаколон, вызванная пороками развития толстой кишки, была лишь у 4 из 9 больных; у 2 детей выявлено резкое расширение правой половины толстой кишки, но эта мегаколон была связана со сдавлением начального отдела поперечного отдела кишки между печенью и диафрагмой и в результате этого — затрудненная эвакуация из восходящего отдела, и в 3 случаях в поддиафрагмальном пространстве располагалась подвздошная кишка.

Клиническая картина и диагностика. Знание подробностей жизни больных с синдромом Chilaiditi в ряде случаев оказывает большую помощь в распознавании этого малоизвестного заболевания. Следует обращать внимание на перенесенные ребенком родовые травмы, проявляющиеся неврологическими расстройствами и синдромом дыхательных расстройств. При таких родовых повреждениях нередко случается парез правого купола диафрагмы. Подобное же действие на диафрагму может оказать воспалительный процесс в легком или плевральной полости, и потому при расспросе родителей эти подробности должны выясняться целенаправленно, впрочем, как и характер стула. Ведь хронические запоры могут быть проявлением пороков развития толстой кишки или следствием длительно существующей интерпозиции. В тех случаях, когда на брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы, важно, по поводу чего ребенок был оперирован. Особое значение для синдрома Chilaiditi имеют вмешательства по поводу диафрагмальной грыжи, грыжи пупочного канатика, операции, связанные с мобилизацией печени,— на абдоминальном конце пищевода, кардиальном отделе желудка и др.

Как уже было сказано, у 3 детей в анамнезе была родовая травма с парезом правого купола диафрагмы, 3 болели тяжелой плевропневмонией, сопровождающейся пункциями, а в 1 случае и дренированием правой плевральной полости, 3 оперированы по поводу грыжи пупочного канатика средних размеров, а 2 больных страдали хроническим запором на почве долихоколон.

Возраст детей был от 9 дней до 10 лет: 3 до года, 4 до 5 лет, 1 шестилетний и 1 десятилетний мальчик. Девочек было 3, мальчиков 6. Самой маленькой среди известных нам больных была новорожденная девочка, у которой при клинике острой кишечной непроходимости на 9-й день жизни был установлен правильный диагноз [Gillot F. et al., 1977]. Что касается взрослых с этим синдромом, то некоторые авторы считают, что он наблюдается значительно чаще у женщин [Цукер-ман О. А., Троицкая И. С., 1959; Veltchev V., Maleev N., 1967], другие — что у мужчин зрелого возраста [Гольдштейн М. И., Гольдштейн Д. Е., 1932].

Синдром Chilaiditi не имеет своего характерного симптомо-комплекса. У взрослых нередко он становится случайной находкой при плановых осмотрах.

У детей, как показал анализ 9 наблюдений, чаще возникает клиника острой хирургической патологии брюшной полости. Боли, вздутие живота с асимметрией, рвота, задержка стула и газов отмечены у всех 9 больных. Все это — следствие ущемления кишечной петли между печенью и диафрагмой. В связи с редкостью ИТК позволим себе привести две выписки из историй болезни оперированных нами детей.

Вова Ш., 10 лет, переведен в хирургическое отделение республиканской больницы по поводу подозрения на болезнь Гиршпрунга. За 2 нед до этого поступил в городскую больницу в связи с острой кишечной непроходимостью. Непроходимость была ликвидирована применением комплекса консервативных мероприятий. При дальнейшем обследовании выявлены мега-колон и левостороннее расположение печени.

lJ и с. 30. Рентгенограмма больного Ш. Интерпозиция толстой кишки между печенью и диафрагмой.

При поступлении жалобы на умеренные боли в животе, рвоту после приема пищи, запоры.

Из анамнеза известно, что болен с рождения: отмечались плохой аппетит, рвота, запоры. Неоднократно обследовался в детских больницах, но анатомической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта выявлено не было. Несколько раз доставлялся в хирургическое отделение с клиникой кишечной непроходимости, но операции не потребовались.

Состояние удовлетворительное. Выглядит младше своих лет и несколько отстает в психомоторном развитии. Пониженного питания. Бледен. Показатели гемодинамики и физикальное обследование грудной клетки без патологии.

Живот с дряблой передней стенкой, распластан, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, и отсутствует печеночная тупость справа. Слева определяются край печени и ее нормальные перкуторные границы.

Произведено рентгенологическое обследование грудной и брющной полостей. Легочные поля чистые. Границы и расположение сердца обычные. Правый купол диафрагмы расположен выше левого. Под ним находится резко расширенная петля толстой кищки (рис. 30). Пищевод расширен в нижней трети примерно в 2 раза. Эвакуация из него замедлена. Поступле-ление контрастного раствора в желудок идет как при кардиоспазме. Желудок слегка смещен влево. Двенадцатиперстная кишка располагается правильно.

Толстая кишка: печеночный угол, а также восходящий и поперечноободочный отделы резко раздуты и увеличены в поперечнике, занимают всю правую половину брюшной полости и правое поддиафрагмальное пространство. Печень располагается слева.

Клинический анализ крови, показатели электролитов сыворотки, функциональные пробы печени, анализ мочи без изменений.

В результате обследования сложилось представление о наличии у больного релаксации диафрагмы и врожденной мегаколон, которые привели к НТК с резким смещением печени влево. Резкое натяжение серповидной связки обусловило сдавление абдоминальной части пищевода.

Операция: гемиколэктомия справа. Во время вмешательства, после извлечения из-под диафрагмы раздутой толстой кишки, печень самостоятельно сместилась на свое обычное место. Правый фланг толстой кишки был очень расширен и признан функционально неполноценным. Левый — без патологии. Произведена правосторонняя гемиколэктомия.

Послеоперационный период протекал гладко, и больной был выписан на 14-й день после операции.

В течение 3 мес после операции самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным, а затем появились рвота и боли в животе.

При повторном обследовании вновь выявлена интерпозиция кишки со смещением печени в левое подреберье.

Операция: лапаротомия, гепатопексия. Во время операции извлечены интерпонированные межкишечный анастомоз и часть поперечной ободочной кишки. Печень фиксирована справа к диафрагме отдельными швами. В дальнейшем интерп.озиция не возобновлялась и печень не смещалась. У больного был выявлен кардиоспазм, но родители от дальнейшего лечения отказались.

Данное наблюдение свидетельствует о наличии у мальчика постоянной формы синдрома Chilaiditi. Видимо, кишка, попав под диафрагму, уже не изменяла своего положения. В то же время возможна периодическая форма заболевания. Примером является еще одно наше наблюдение.

Игорь С., 6 лет, поступил в хирургическое отделение республиканской больницы в связи с жалобами на периодически возникающие приступы кишечной непроходимости. Неоднократно доставлялся в дежурные хирургические отделения, но после консервативных мероприятий проходимость восстанавливалась.

Со слов родителей, такие приступы чаще всего возникали после еды, и в связи с этим ребенок боится есть и плохо прибавляет в весе. Болен в течение 4 лет.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, бледен. Гемодинамические показатели и данные физикального обследования грудной клетки без патологии. Живот значительно увеличен в размерах. На передней брюшной стенке выраженная венозная сеть. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Здесь же пальпируется край печени обычной формы и консистенции, выступающий из-под края ребер на 3 см. В вертикальном положении больного край печени смещается до крыла подвздошной кости.

При рентгеноскопии брюшной полости обнаружено смещение печени вниз. Между правым куполом диафрагмы и верхним краем смещенной печени располагается часть толстой кишки. При исследовании в положении Тренделенбурга печень располагается на своем обычном месте — интерпозиции кишки нет. При ирригоскопии: удлинение левой половины толстой кишки без резкого расширения просвета. Участков аганглиоза нет.

Кроме того, были выявлены умеренная гипокалиемия сыворотки и ги-попротеинемия.

Диагноз: врожденная долихоколон. Интерпозиция левой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой. После двухнедельной подготовки больной оперирован. Обнаружены долихоколон слева со значительной гипертрофией стенки кишки и интерпозиция этой кишки между печенью и диафрагмой. Произведена резекция 40 см толстой кишки, гепатопексия. Операция закончена превентивной цекостомией.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписан домой через 2 нед после операции. Наблюдается в течение 17 лет. Жалоб нет. Расположение толстой кишки, ее функция и местоположение печени нормальные.

Следовательно, и в том и в другом случае синдром был выявлен случайно при обследовании детей с клиникой острой кишечной непроходимости.

Рентгенологическое обследование. В отличие от клинической рентгенологическая картина НТК специфична. Под правым куполом диафрагмы определяется скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией (если интерпо-нирована толстая кишка). Тень печени смещена или незначительно, или вплоть до левого подреберья.

Однако, несмотря на четкость рентгенологических данных, может возникнуть необходимость дифференцировать синдром Chilaiditi с поддиафрагмальным абсцессом, скоплением свободного газа при перфорации полого органа, диафрагмальной грыжей. Большая часть подобных затруднений разрешается при контрастной клизме или приеме бария per os.

Как и при других нечасто встречающихся заболеваниях, при синдроме Chilaiditi достаточно помнить о его существовании.

Лечение и результаты. Выявленная при рентгенологическом обследовании НТК, не проявляющая себя клиническими симптомами, не нуждается в лечении, так как может быть случайным эпизодом. Однако оставить без внимания эту находку было бы ошибкой, потому что сам факт нахождения петли кишки между печенью и диафрагмой свидетельствует о наличии патологии диафрагмы или печени. При появлении неблагоприятных условий может возникнуть кишечная непроходимость, связанная с интерпозицией, и тогда появится показание к оперативному лечению.

Дети с бессимптомно протекающим синдромом Chilaiditi должны наблюдаться у педиатра, а родителей ребенка следует поставить в известность, чтобы они могли предупредить хирурга, в соответствующей ситуации, об имеющейся у их ребенка патологии брюшной полости.

Больные с ИТК и клиникой кишечной непроходимости должны быть оперированы. Подготовка к операции зависит от состояния ребенка, выраженности дегидратации, нарушения гемодинамики. По времени она не должна превышать 2 ч и заключается в инфузионной терапии и декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Некоторые авторы считают резекцию интерпонированнои кишки методом выбора при синдроме Chilaiditi [Jonesco А., Mendelsohn Р., 1967]. С этим никак согласиться нельзя. По нашему мнению, во время операции главная задача заключается в ликвидации свободного пространства между печенью и диафрагмой. Это достигается гепатопексией. Резекция кишки должна производиться только в том случае, если имеется ее анатомическая или функциональная неполноценность. Только 2 больных, истории болезни которых были приведены выше, перенесли резекцию кишки. Остальным 7 детям после извлечения кишки из поддиафрагмального пространства производилась гепатопек-сия, и этого оказалось достаточно для полного выздоровления. В то же время гемиколэктомия без гепатопексии привела к рецидиву синдрома Chilaiditi.

Если во время операции выражено просто растяжение кишки, то цекостомии вполне достаточно, чтобы привести к сокращению ее просвета и избежать обширной резекции у ребенка.

Все больные поправились, и отдаленные результаты у 8 пациентов на протяжении от 5 до 15 лет не выявили отклонений от нормы.