ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ кишки
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ кишки

Статистика опухолей толстой кишки (ОТК) в основном касается отдельных видов новообразований и не содержит сведений, которые позволили бы составить общее представление о частоте поражения этого отдела желудочно-кишечного тракта у детей.

Оценка обзорных публикаций также затруднена из-за различного подхода авторов к возрастным группам больных. Так, например, ряд материалов содержат сведения о частоте раковых ОТК у лиц до 17 или 18 лет, а если говорится о детях, то только до 10 лет [Middelkamp J., Haffner Н., 1963; Cain А, Longino L., 1970]. В других работах проводится совместный анализ опухолей толстой и прямой кишки без их разделения, в то время как клиническая картина, способы лечения отличаются при каждой из этих локализаций [Jones Р., Campbell Р., 1976]. Поэтому, когда приводятся абсолютные цифры опубликованных наблюдений ОТК у детей, то это, во-первых, не всегда больные до 15 лет и, следовательно, приводимое количество случаев не отвечает нашему привычному понятию «детский возраст», а во-вторых, остается неясным вопрос точной локализации опухоли. По этой причине мы вынуждены были отбирать для анализа только те наблюдения, в которых указанный возраст не превышал 15 лет и точно был указан отдел толстой кишки, где располагалась опухоль. В результате наши данные о количестве больных меньше, чем у некоторых других исследователей, занимающихся подобным анализом.

Нам удалось собрать с 1950 по 1981 г. 98 случаев доброкачественных и злокачественных опухолей, расположенных в толстой кишке, 13 из них находились на лечении в нашей клинике.

Анализ доброкачественных и злокачественных новообразований проведен раздельно.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные новообразования очень редко располагаются в толстой кишке и по своему происхождению они неоднородны.

Проведен анализ 20 случаев доброкачественных ОТК у детей до 15 лет. Количество наблюдений в зависимости от вида опухоли представлено ниже.

Число

больных

Вид опухоли

Гемангиома ....... 6

Аденома........ 3

Фиброма ........ 3

Липома ........ 2

Шваннома........ 1

Нейрофиброма Ангиофиброма . Лимфангиома . Лейомиома . Карциноид .


Всего ...    20

Как видно из приведенных данных, среди доброкачественных новообразований толстой кишки чаще других наблюдалась гемангиома. Анализируя сводные материалы других авторов, мы встретились с упоминанием значительно большего числа сосудистых образований. Так, Н. Head и соавт. (1973) обнаружили 50 больных с гемангиомами толстой кишки, но, правда, во всех возрастных группах. В 1977 г. это число возросло до 58 [Bower R., Kiesewetter W., 1977].

Остальные опухоли встретились в единичных случаях, и сами авторы публикаций не смогли найти аналогичных описаний. Это относится к лейомиоме [Ein S. et al., 1971], карци-ноиду [Suster G. et al., 1977], нейрофиброме [Morger R.,

1973] и остальным опухолям.

Топографо-анатомические особенности. Слепая кишка оказалась местом наиболее частого расположения доброкачественных ОТК — у 6 больных. В 5 случаях опухоли найдены в сигмовидном отделе, у 4 детей — в поперечном, у 3 — в восходящем и у 2 — в нисходящем отделе толстой кишки.

Распределение опухолей по виду в различных отделах кишки было следующим. В слепой кишке локализовались 2 аденомы, фиброма, лейомиома и 1 гемангиома. В восходящем отделе — 2 фибромы и ангиофиброма. В поперечном отделе — шваннома, липома, гемангиома и карциноид. В нисходящем — липома и гемангиома. И в сигмовидном отделе — 3 гемангиомы, нейрофиброма и аденома. Из этого следует, что все виды опухолей распределились равномерно по различным отделам толстой кишки. Размеры новообразований варьировали от 2 до 18 см в диаметре. Лишь в одном наблюдении была указана громадная масса опухоли (липома)—она была равна 8 кг и 100 г [Bergouignan L., 1938] *.

Гемангиомы, как правило, были плоские и в историях болезни была указана их площадь, а не объем. Они были у 5 больных от 2 X 2 см до 5 X 3 см, у 1 ребенка — 11 X 4,5 см.

Клиническая картина и диагностика. Сведения об акушерском и семейном анамнезе не были указаны у большинства больных, а те данные, которые имелись, не содержали примечательной информации.

Обращает на себя внимание длительность сроков заболевания до установления правильного диагноза в 5 наблюдениях— от 2 до 1272 лет. В то же время 10 детей заболели остро — за несколько часов или суток до поступления, а до этого были здоровы.

Мальчиков было почти в 6 раз больше, чем девочек,— соответственно 17 и 3. По возрасту 16 больных в равных количествах относились к дошкольной и школьной группам, 2 ребенка были новорожденными и 1 в возрасте 3 лет 8 мес.

В связи с острой клинической симптоматикой поступили 14 больных из 20. Это были 10 детей, которые впервые заболели остро, и 4 —с длительным анамнезом заболевания.

Основными клиническими проявлениями были схваткообразные боли в животе, рвота, пальпируемое образование в брюшной полости и выделение крови из прямой кишки.

У всех 6 больных с гемангиомами наблюдалось массивное ректальное кровотечение, по поводу которого они уже неоднократно поступали, но источник кровотечения у них не находили. У некоторых из них кровотечение сопровождалось болями в животе, рвотой, у 1 ребенка пальпировалось образование, что в сочетании с другими симптомами позволило заподозрить инвагинацию, и она действительно была найдена во время операции [Bower R., Kiesewetter W., 1977]. Геморрагический синдром был ведущим и у мальчика с карциноидом поперечного отдела кишки [Susler G. et al., 1977].

В 7 случаях в клинической картине доминировали боли в животе и рвота, что и заставило врачей предполагать до операции кишечную непроходимость. У 6 больных, тех, кто поступил в плановом порядке, ведущим признаком была паль-

1 Данное наблюдение включено в работу из-за уникальности размеров опухоли, несмотря на то, что публикация относится к 1938 г.

пируемая опухоль в брюшной полости. Это были плотные фибромы, нейрофиброма, лейомиома и липома.

Острая клиника, не вызывающая сомнения в диагнозе кишечной непроходимости, а также тяжесть состояния многих поступивших объясняют тот факт, что у половины детей не было произведено рентгенологическое обследование, даже обзорная рентгенография брюшной полости, что, по нашему мнению, неверно, так как она должна быть сделана каждому ребенку с клинической картиной «острого живота».

Рентгенологическое обследование. Обзорное исследование оказалось информативным в 8 наблюдениях, у 7 были выявлены чаши Клойбера по ходу тонкой кишки, а у 1 ребенка с кавернозной гемангиомой определялись кальци-фикатыв левой подвздошной области [Ленюшкин А. И., 1976].

У 10 больных для уточнения диагноза использовались различные методы рентгенологического обследования, в том числе у 2 детей сделана выделительная урография для исключения опухоли почки, а у 1 ребенка произведена цистография в связи с жалобами на дизурию. Эти исследования позволили исключить поражение мочевыделительной системы и выявили косвенные признаки рядом лежащего образования за счет девиации мочеточника и уплощения дна мочевого пузыря.

В 7 случаях применялась ирригоскопия; у 5 выявлен дефект наполнения в толстой кишке и у 1 — полный блок прохождения бариевой взвеси по поперечной ободочной кишке. Это был ребенок с лимфангиомой [Никишенко А. А., Лыс П. Р., 1964]. В 1 случае, при фиброме, во время ирригоскопии патологии со стороны толстой кишки не было выявлено (наше наблюдение) .

Следует обратить внимание на ангиографию при кишечных кровотечениях неясной этиологии. Ее производили трижды и у 2 больных с кровоточащими гемангиомами толстой кишки был выявлен дефект в сосудах, позволивший поставить точный топический диагноз, в третьем случае обнаружен дивертикул Меккеля, но не он был источником геморрагии. У этого ребенка гемангиома была найдена и кровотечение остановлено с помощью фиброколоноскопа [Skovgaard S., Sorensen F., 1976].

Таким образом, анализ 20 наблюдений доброкачественных ОТК у детей не позволил выявить характерной клинической картины и не всегда оказывалось полезным рентгенологическое обследование, особенно при таких необъемных опухолях, как гемангиома. Можно предположить, что фиброколоноскопия окажется тем исследованием, которое позволит с высокой точностью распознавать любые новообразования в толстой кишке, в том числе и сосудистые, которые даже во время операции выявляются с большими трудностями из-за малого изменения серозного покрова кишечной стенки. Но подтвердить это мы не можем, так как фактического материала нет» Поэтому наша цель при описании этого раздела носит скорее характер констатации фактов, а не рекомендаций.

Лечение и результаты. Наличие новообразования в толстой кишке или подозрение на его присутствие является показанием к оперативному лечению. Правда, возможно сделать некоторое исключение для небольших гемангиом, которые могут быть коагулированы во время эндоскопии. Но при этом надо сделать ряд оговорок. Сосудистые опухоли довольно часто имеют множественную локализацию у одного больного, не все из них могут быть расположены в зоне достижения эндоскопа, и, кроме того, они чаще достаточно велики, чтобы коагуляция могла быть произведена безопасно. Поэтому справедливо будет считать наличие любой опухоли показанием к оперативному лечению.

Подготовка к операции зависит, в первую очередь, от тех осложнений, которые привели ребенка к госпитализации. В случаях поступления по поводу кишечной непроходимости она не должна превышать 2 ч и при ее проведении уделяется особое внимание регидратации и декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

У детей с острым кровотечением при установленном диагнозе операция выполняется параллельно с переливанием крови, в то время как при кровотечении неясной этиологии следует предпринять меры для его остановки, чтобы обследовать ребенка в плановом порядке. В случае продолжающегося кровотечения диагностическая лапаротомия производится под прикрытием гемотрансфузии.

У больных, поступивших в плановом порядке с пальпируемым новообразованием, нарушением питания и анемией, операция также не должна откладываться на длительный срок, так как характер роста опухоли, как правило, выясняется лишь при операционной биопсии. В таких случаях коррекция имеющихся на-рушений производится в ограниченные сроки — не более чем за 5—7 дней.

Из 20 детей с доброкачественными ОТК оперированы 18. Резекция кишки с опухолью выполнена у 5, гемиколэктомия справа также у 5, простое удаление новообразования с иссечением места прикрепления опухоли производилось в 6 случаях, брюшно-промежностная резекция сделана 1 ребенку и в 1 случае произведена пробная лапаротомия, во время которой обнаружена громадная опухоль поперечной ободочной кишки, тесно связанная с нижней полой веной. Опухоль признана неоперабельной. Больной скончался на 8-й день после вмешательства, при исследовании тканей опухоли она оказалась доброкачественной шванномой [Алымкулов Э. А. и др., 1976]. Остальные 17 детей поправились. Отдаленные результаты отмечены только у 3 через 3, 5 и 6 лет. Все оказались здоровыми.

Из 2 неоперированных 1 ребенок 4 лет, заболевший остро и поступивший с кишечным кровотечением в состоянии крайней тяжести, погиб через час после поступления. При патологоанатомическом вскрытии найдена кавернозная гемангиома сигмовидной кишки [Еникеева А. X., 1967].

Второй мальчик 6 лет, также с гемангиомой, но капиллярной и в нисходящем отделе, поправился после коагуляции места кровотечения во время фиброколоноскопии. Отдаленный результат не приведен [Chapoy Р. et al., 1980].

Заключая обсуждение вопросов лечения доброкачественных ОТК, мы считаем, что производимые при этих опухолях у ряда больных обширные резекции оправданы, так как во время вмешательства при срочной биопсии па замороженном препарате далеко не всегда патоморфолог может с уверенностью сделать заключение о характере роста новообразования.