ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки у детей относятся к редким травмам. Опыт большинства детских хирургов в лечении подобных больных ограничен единичными случаями, а многие его не имеют вообще. В то же время травмы аноректальной области встречаются часто в этом возрасте, но они располагаются внебрюшинно [Ленюшкин А. И., 1976]. Данная патология привлекает к себе особое внимание, в первую очередь потому, что значительная часть травм происходит при различных хорошо известных и широко применяемых медицинских манипуляциях:    ректальной термометрии, при

введении резинового катетера или жесткого наконечника во время очистительной или рентгенодиагностической клизмы [Баиров Г. А., Островский В. А.,    1974; Santulli JL, 1959;

Parker J. et al., 1965] (первая группа больных).

У ряда детей (вторая группа) тяжелое повреждение прямой кишки возникает при падении промежностью на какой-либо вертикально стоящий продолговатый предмет — деревянную палку, металлический прут, осколок торчащего стекла и т. д. [Карпухина В. С., 1956; Подъелец В. Ф., 1967; Овча-ренко В. В., 1975]. Имеется также единственное наблюдение огнестрельного ранения прямой кишки у ребенка [Кривошеев В. Н., 1975]. И третью, самую малочисленную, группу составили дети с так называемым спонтанным разрывом [Герман Н. 3., 1975; Reddy R., Chary Р., 1970].

Мы провели анализ 45 случаев внутрибрюшинного повреждения прямой кишки, собранных с 1950 по 1982 г., в том числе 2 собственных наблюдения.

По характеру повреждения к первой группе относилось 27 человек, ко второй—15, к третьей 2, и у 1 ребенка причина разрыва осталась неясной, хотя можно было предположить повреждение катетером (собственное наблюдение).

Топографо-анатомические особенности. Анатомические особенности прямой кишки у детей как бы определяют характер ее повреждения и предрасполагают к травме. Сразу за анальным каналом, идущим вверх, прямая кишка направляется кзади, и лишь после того как она проходит пуборектальную петлю леваторных мышц, она вновь направляется вверх [Ленюшкин А. И., 1976; Ravitch М. et >al., 1979, и др.]. В связи с такой топографией жесткий предмет, введенный через анальное отверстие в строго прямом направлении, встречает препятствие в виде передней стенки ректальной ампулы. Поэтому передняя стенка ампулы чуть ниже перехода в сигмовидную кишку и была местом повреждения у 41 больного. У 2 детей была повреждена задняя стенка: в одном случае при падении с высоты на ручку вертикально стоящей лопаты [Красноперов А. А.,    1973] и во втором — во время

ирригоскопии [Santulli М., 1959]. В 2 наблюдениях повреждалась боковая стенка:    при падении на деревянную палку

[Овчаренко В. В., 1975] и введенным в кишку термометром [Segnitz R., 1957].

Разрыв почти всегда располагался продольно к оси кишки, а размеры раны варьировали в широких пределах (от 1 мм до 10 см) и зависели от диаметра ранящего предмета. У большинства размеры раны были небольшие — всего несколько миллиметров, что создавало значительные трудности при поиске места ранения во время операционной ревизии. В 6 случаях раны на прямой кишке были найдены только во время патологоанатомического вскрытия.

У 9 больных (все они из второй группы) имели место сочетанные травмы других органов брюшной полости: в 7 случаях был разрыв подвздошной кишки, у 4 детей — разрыв мочевого пузыря, имелись также ранения брыжейки тонкой и толстой кишки, самой толстой кишки, а у мальчика 10 лет, кроме множественных повреждений органов брюшной полости, инородное тело (деревянный кол) прошло сквозь диафрагму и повредило перикард [Сахаров М. М., Зерен-дорф М. Б., 1975].

У 6 новорожденных была сопутствующая патология: болезнь Гиршпрунга у 2, порок сердца, мекониальная непроходимость, атрезия ануса и закупорка прямой кишки плотной пробкой мекония — по одному заболеванию у каждого ребенка.

Клиническая картина и диагностика. Развитие клинической картины, яркость ее проявления зависели от ряда обстоятельств, в первую очередь от возраста, но также от характера травмы, наличия сочетанных повреждений.

Поэтому мы разделили всех больных по клиническому течению еще на две группы — новорожденных и детей всех остальных возрастов до 15 лет. В группе новорожденных в основном оказались пострадавшие только с ятрогенным повреждением, а в другой группе главным образом дети старшего возраста с травмой при падении на торчащие предметы, оба больных со спонтанным разрывом, и 4 ребенка разного возраста с травмой во время медицинских манипуляций.

Среди 45 больных новорожденных было 25, из них 16 родились недоношенными. Травма произошла у 24 детей в первые 10 дней жизни, у одного в 3-недельном возрасте [Canay J., 1963]. Характерной особенностью травмы прямой кишки в этом возрасте является ее незаметность на фоне проведения стандартных, нетравматичных для огромного большинства больных медицинских манипуляций. Так, у 17 детей разрыв связывали с ректальной термометрией, причем только у 1 из них имелось «вещественное» доказательство связи травмы с введением термометра, так как он был обнаружен в брюшной полости [Ross S., 1961]. Во всех остальных случаях травму связывали с термометрией, так как, кроме этой процедуры, никаких других интраректальных вмешательств больным не производилось. Примерно такая же ситуация сложилась у 1 ребенка с повреждением кишки резиновым катетером (собственное наблюдение) и у 2 новорожденных после очистительной клизмы. Еще у 1 новорожденного с мембранозной атрезией ануса врач перфорировал мембрану, после чего ввел через катетер жидкость, и на этом фоне состояние ребенка резко ухудшилось, что позволило говорить о ранении кишки катетером [Santulli J., 1959]. В связи со всеми перечисленными обстоятельствами, практически у всех дегей этого возраста (за исключением 3) нельзя было точно определить время разрыва и, следовательно, потеряна возможность оценить результаты лечения в зависимости от продолжительности перитонита.

В тех редких случаях, когда была выявлена связь заболевания с проведением интраректальной манипуляции, отмечено, что через несколько минут новорожденный становился бледным, вялым и у него снижалась температура тела до субнормальных цифр. Затем развивалась клиническая картина перитонита.

В момент поступления у 24 детей имелось вздутие живота, а у 15 — и болезненность при его пальпации. У 14 больных отмечалась бледность кожных покровов, у 10 снижение температуры тела ниже нормальных цифр, у 10 выявлен синдром дыхательной недостаточности, у 6 имелись срыгивания и рвота. Отечность передней брюшной стенки была только у 2, а выделения из ануса с явной примесью крови — у 4 новорожденных.

Перечисленные клинические симптомы послужили показанием к проведению рентгенологического обследования.

Рентгенологическое обследование. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей была сделана у всех 25 новорожденных — у 23 из них выявлен пневмоперитонеум, а в 2 случаях рентгенологическая картина была нормальной. Несмотря на наличие свободного газа в брюшной полости, 3 детям произвели ирригоскопию, при которой обнаружено контрастное вещество в брюшной полости. В 1 наблюдении ирригоскопия была сделана после неинформативной обзорной рентгенограммы и выявлено повреждение прямой кишки.

Таким образом, можно предложить следующий алгоритм для диагностики повреждений прямой кишки у новорожденных: любая интраректальная манипуляция в анамнезе (термометрия, клизма, исследование катетером) + вздутие живота, снижение температуры тела и бледность + пневмоперитонеум при обзорном рентгенологическом обследовании.

У детей более старшего возраста распознавание травматического внутрибрюшинного разрыва прямой кишки не представляло каких-либо трудностей. Во-первых, потому, что у 15 детей дошкольного и школьного возраста началу заболевания предшествовала тяжелая травма, которая не оставляла сомнения в повреждении брюшной полости. Кроме того, у 9 из 15 пострадавших были сочетанные повреждения полых органов живота, что также усугубляло их состояние и создавало картину внутрибрюшной катастрофы.

В 3 наблюдениях у детей до года травма произошла после интраректальных медицинских манипуляций: у 2 больных с болезнью Гиршпрунга во время ирригоскопии и у 1 ребенка термометром. В этих случаях в момент разрыва кишки возникла клиника болевого шока: бледность, нитевидный пульс, липкий холодный пот на поверхности кожи. У первых 2 детей тут же при исследовании возникло объективное подтверждение разрыва кишки по затеканию бариевой взвеси в свободную брюшную полость.

У всей этой группы больных при клиническом обследовании были выявлены симптомы выраженного перитонита — напряжение мышц, болезненность, симптомы раздражения брюшины. У 8 больных отмечено выделение крови из прямой кишки при ректальном исследовании. При обзорном рентгенологическом обследовании брюшной полости, которое произведено только у 5 детей этой группы, пневмоперитонеум был только у 1 ребенка 8 лет после ранения прямой кишки осколками стекла [Жалелов Е. Ж., Кохнович Л. И., 1982]. Еще в 1 наблюдении обнаружено металлическое инородное тело в брюшной полости [Гладинец М. М. и др., 1978].

Представляют интерес два случая спонтанного разрыва вну-трибрюшинной части прямой кишки у детей. Механизм такого разрыва неясен, поэтому он и называется спонтанным, или идиопатическим, но считают, что он возникает при резком повышении внутрибрюшинного или иптракишечного давления, хотя известны наблюдения, когда кишка разрывалась во время сна, но эти наблюдения относятся к пожилому возрасту. Девочка 9 лет страдала выпадением прямой кишки; при очередном выпадении возникли резкие боли, и через разорванную стенку прямой кишки выпала петля тонкой кишки [Герман Н. 3., 1975]. Второй ребенок, мальчик 14 лет, во время прогулки почувствовал резкую боль в области пупка, а затем обнаружил, что у него из анального отверстия свисает кишечная петля. До этого ребенок был совершенно здоров и травм также не отмечено. Больной сам попытался вправить выпавшую петлю кишки, но так как она не вправлялась, то он пытался расширить задний проход английской булавкой, которая осталась в открытом виде в прямой кишке. Был доставлен в клинику только через сутки [Reddy R., Chary Р., 1970].

Следовательно, ни в том, ни в другом случае диагноз повреждения прямой кишки не вызывал трудностей.

Таким образом, можно сказать, что у грудных детей и более старшего возраста, благодаря четкой связи клинических симптомов перитонита с травмой прямой кишки, диагноз внутри-брюшинного разрыва представляется несложным. В тех редких случаях, когда возникают сомнения, помогает ирригоско-пия, но лучше ее проводить не с раствором бария, а с другими водорастворимыми препаратами по причине, о которой мы уже неоднократно упоминали в предыдущих разделах.

Лечение и результаты. Казалось бы, необходимость срочной операции при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки ни у кого не должна вызывать возражения. Однако имеется одна работа, основанная на анализе 10 случаев разрыва кишки у недоношенных младенцев, в которой эта безусловная истина ставится под сомнение для данной возрастной категории больных. Травма у всех была подтверждена с помощью рентгенологического обследования; у 3, кроме того, во время операции, а у 1 ребенка — во время патолого-анатомического вскрытия. Из этих 10 детей погиб 1 с массой тела 1400 г, который был оперирован, остальные — 3 после операции и 6 без операции — поправились [Roy С., Mareshal J., 1973]. У всех 10 детей травма была получена при ректальной термометрии. Среди остальных 15 новорожденных— 14 оперированы с 12 летальными исходами и 1 неоперированный больной также погиб.

Таким образом, из 15 оперированных детей первых дней жизни погибло 13, а из 7 кооперированных погиб. 1. Мы далеки от мысли делать из такого небольшого количества наблюдений серьезные выводы о преимущественном консервативном лечении новорожденных с такой травмой, но задуматься эти цифры заставляют.

В 9 случаях у новорожденных во время операции произведены ушивание отверстия в кишке и наложение колостомы,

Выжил 1 ребенок. Ушивание раны кишки без колостомы выполнено у 2 новорожденных, у обоих с неблагоприятным исходом.

У 4 детей при лапаротомии явного отверстия не нашли, хотя был воспалительный процесс в области переходной складки брюшины, у 2 из них операцию закончили колосто-мой, 1 из этих детей выжил [Canay J., 1963], у 2 больных ничего не сделали, кроме ревизии, и они погибли. На вскрытии у всех 3 найдена рана прямой кишки в месте переходной складки.

В группе детей старше месяца все были оперированы; им проводилась предоперационная подготовка. В основном она заключалась в инфузионной терапии и переливании крови для выведения из шока.

Некоторые авторы считают, что при любом разрыве прямой кишки операция стандартна и должна заключаться в ушивании разрыва, промывании брюшной полости и наложении колостомы [Reddy R., Chary Р., 1970; Ravitch М. et al., 1979]. С этим полностью согласиться нельзя, так как при внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки длинными предметами имеются сочетанные повреждения и они также нуждаются в коррекции. При таких травмах необходима широкая лапаротомия для тщательной ревизии всех этажей брюшной полости. Удаление длинного инородного тела до того как сделана лапаротомия иногда значительно затрудняет выявление всего объема нанесенныл повреждений и может повлечь за собой довольно массивное кровотечение или истечение кишечного содержимого, в то время как, находясь в канале, предмет обтурирует собой сосуды и раны на кишке. Поэтому, по-нашему мнению, осторожное извлечение такого длинного тела при открытой брюшной полости помогает определить ход раневого канала и объем повреждений.

Если рана на кишке небольшая и повреждающий предмет уже был удален, место разрыва не всегда удается легко определить и тогда применяют различные приемы, в частности, мы использовали введение метиленового синего через анальное отверстие и по появлению краски находили место повреждения.

Девяти детям пооизведено ушивание стенки прямой кишки в брюшной полости и наложен кишечный свищ. У 4 из этих больных производились также резекция тонкой кишки, ушивание мочевого пузыря. В 5 наблюдениях брюшная полость дренировалась трубкой или тампоном. Погиб 1 ребенок 1 мес 3 нед с болезнью ГиршпруНга. Ушивание раны прямой кишки с оставлением дренажа произведено также 9 больным, у 4 из них для лучшей декомпрессии толстой кишки операция дополнялась пальцевым растяжением анального отверстия. В 3 случаях имелись повреждения других органов брюшной полости, потребовавшие резекций кишки и ушивания мочевого пузыря. Все 9 детей поправились. Двое больных погибли.

11-летняя девочка получила повреждение, упав на торчащие вилы. В течение недели лечилась средним медицинским работником по месту жительства и была оперирована в клинике только на 8-й день после травмы. Выявлены повреждение прямой кишки, тазовый перитонит, межкишечные абсцессы. Гнойники были дренированы, брюшная полость промыта, и наложена энтеростома. К сожалению, нет сведений о том, ушивалась рана прямой кишки или нет. Девочка умерла от прогрессирующего перитонита [Ле-нюшкин А. И., 1976].

Вторая больная, 2 лет 9 мес, получила повреждение игрушкой и была доставлена через 7 дней после травмы с клиникой выраженного перитонита. Во время лапаротомии источник перитонита не найден. Большая рана передней стенки прямой кишки выявлена только при патологоанатомическом вскрытии [Segnitz Р., 1957].

Таким образом, во второй разобранной нами группе больных, имевших крайне тяжелые травмы прямой кишки, у некоторых в сочетании с повреждениями других органов брюшной полости, из 20 пострадавших погибло трое. Успешное лечение, видимо, было связано, в первую очередь, с ранним поступлением, качественной предоперационной подготовкой, своевременно проведенной операцией, обеспечивающей коррекцию всех имеющихся повреждений.

Несмотря на достигнутый успех в ряде случаев без наложения колостомы, мы считаем, что хирурги неоправданно рисковали и формирование декомпрессионного свища следует считать обязательным дополнением при внутрибрюшинных разрывах прямой кишки.

Тринадцать детей, у которых были проверены отдаленные результаты, признаны здоровыми.