НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ РЕДКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ РЕДКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Анализ большого количества так называемых редких заболеваний только одной из систем организма ребенка позволил в определенной степени выявить ряд ошибок и трудностей, связанных в первую очередь с несовершенством диагностического процесса. Эти трудности встречаются не только при распознавании редких болезней в буквальном значении термина «редкое заболевание», критерии которого нами были даны в предисловии работы, но и при всех хирургических заболеваниях новорожденных, находящихся в родильном доме. Хирургическая патология составляет лишь 1,5—3 % среди всех заболеваний периода новорожденности [Баиров Г. А., 1968]. Следовательно, для неонатолога любое заболевание из этой группы является редким. А ведь именно от педиатра родильного дома зависит своевременная диагностика любого хирургического заболевания, и, конечно, степень ответственности и цена ошибки неимоверно возрастают, если страдание относится к разряду срочных или неотложных.

Такая же ситуация наблюдается при выявлении участковым педиатром острого аппендицита, кишечной непроходимости или другого острого хирургического заболевания, с которым врач поликлиники встречается 1—2 раза в месяц, а может быть — и того реже. В то же время детский врач ежедневно и по многу раз на день имеет дело с детьми, у которых при наличии беспокойства, рвоты, лихорадки и расстройств стула выявляются острые респираторные и кишечные инфекции, а педиатр родильного дома ежедневно наблюдает новорожденных, у которых в первые часы возникают 1—2 срыгивания желтыми околоплодными водами или отмечаются пенистые выделения изо рта и носа из-за аспирации слизи в родах. Разумеется, что когда рождается ребенок с атрезией пищевода, то имеющиеся у него в первые часы пенистые выделения и цианоз носогубного треугольника врач склонен отнести к аспирации, а не к атре-зии. То же самое происходит и с ребенком до 2 лет с рвотой и лихорадкой — симптомы эти будут скорее истолкованы как проявление респираторной инфекции, чем острого аппендицита. Поэтому мы встречаемся с атрезией пищевода, диагностируемой через 3 сут после рождения, и острым аппендицитом, распознанным на 5-й и даже 7-й день болезни. Что же тогда говорить об истинно редких заболеваниях, с которыми сами хирурги сталкиваются эпизодически.

Мы провели анализ 115 историй болезни погибших новорожденных. В направлении на патологоанатомическое вскрытие у них было указано 2 диагноза — синдром респираторных нарушений и черепно-мозговая травма в родах. После аутопсии было установлено 18 диагнозов, из них 8 были хирургические, явившиеся непосредственной причиной смерти. При анализе 500 амбулаторных карт в детских поликлиниках в течение одного дня работы в них фигурировало всего 12 диагнозов, 96 % больным поставлен диагноз ОРВИ. Все диагнозы были поставлены на основании только клинического обследования — анамнеза и физикальных данных. Поэтому первоочередной задачей, с нашей точки зрения, является создание оптимальных условий для улучшения диагностики хирургических заболеваний врачами-педиатрами общего профиля.

Второе, что хотелось бы подчеркнуть и что явно прослеживалось при анализе редких хирургических заболеваний пищеварительного тракта,— это недостаточное использование дополнительных методов обследования в процессе распознавания того или иного заболевания в условиях неспециализированных детских стационаров и поликлиник, в частности рентгенологического, эндоскопического и других методов. В то же время наблюдается, если можно так выразиться, избыточное доверие к анамнезу и физикальным методам обследования.

Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация всегда считались объективными методами. Однако во многих случаях, особенно при заболеваниях внутренних органов груди, живота, забрюшинного пространства, их можно считать условно объективными за исключением визуального осмотра, при котором определяются размеры, цвет и другие параметры, одинаково оцениваемые одновременно несколькими врачами. Симптомы, выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации, нередко определяются и оцениваются врачами по-разному даже при одновременном последовательно проведенном осмотре. Каждый из нас встречался с ситуацией, когда один врач слышит шум в проекции сердца, а второй — нет, один находит напряжение мышц брюшной стенки, а другой его не улавливает и т. д. и т. п.

Возможно, что именно собирание анамнеза и физикальное обследование больного в большей степени, чем что-либо другое, позволяют считать медицину не только наукой, но и искусством. Но как любое искусство, искусство диагностики зиждется на двух китах — таланте и опыте. Всем поколениям врачей известны личности — феномены, ставящие точный диагноз по пальпаторному определению качественных характеристик пульса или улавливанию только им известного характерного для болезни запаха больного, или с точностью до миллиметров определяющие при перкуссии границы труднодоступных внутренних органов, и т. д. Каждому из нас известны и сегодня многоопытные специалисты, которых мы приглашаем на консультацию и восхищаемся блестяще проведенной диагностикой, когда на наших глазах с помощью традиционных методов обследования рождается диагноз. В таких случаях мы говорим о высоком врачебном искусстве. Но, как известно, ошибаются все — и самые искусные и талантливые. Далеко не всегда рядом с больным может оказаться талантливый диагност или опытный специалист. И, наконец, существуют действительно объективные методы обследования, помогающие любому врачу правильно оценить состояние органов и систем больного. Можно выслушивать или не выслушивать пневмонические хрипы в легких, но если признаки воспаления легочной ткани есть на рентгенограммах, то спорить и сомневаться бессмысленно. Также разрешают диагностические проблемы сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ, ФКГ и другие диагностические методы. С такой же достоверностью выявляются обструктивные процессы в мочевыделительной системе, в желудочно-кишечном тракте, если своевременно применять методы контрастирования. Сегодня редко у кого возникнут сомнения в правомерности выполнения рентгенографии при подозрении на перелом кости. Разве в настоящее время в любой инженерной специальности может обсуждаться альтернатива, что лучше — талантливый счетчик, умеющий быстро и точно перемножить в уме многозначные числа, или карманная счетная машинка, позволяющая каждому сравняться с талантом? Тогда почему при многолетнем синдроме рвоты во время многократных госпитализаций ведутся рассуждения о психогенной рвоте, азотемической рвоте, анемической рвоте, но не проводится рентгенологическое обследование, которое в течение 30 мин разрешает все диагностические сомнения? Только в данной книге подобных примеров десятки.

Не хотелось бы быть неправильно понятым — мол не нужно тщательно осматривать больного, не следует подробно собирать анамнез, делайте рентгеноскопии, эндоскопии, пунктируйте, и это приведет к успеху.

Больной не виноват в том, что его осматривает молодой врач, неопытный врач, неспециалист, врач, который никогда до этого не встречался с подобным заболеванием. Сегодня медицина— не труд талантливых одиночек, а специфическое массовое производство, в котором случайности должны быть сведены к минимуму.

В связи с вышеизложенным и возникает мысль об изменении некоторых принципов самого диагностического процесса. Главное, с нашей точки зрения,— чтобы этот процесс был разграничен на два уровня — уровень врача-педиатра общего профиля и уровень педиатра-специалиста. Для каждого уровня необходимы свои цели и задачи.

В настоящее время распознавание большинства заболеваний основано на нозологическом принципе, т. е. на узнавании конкретного заболевания. Но болезней тысячи и узнаваемы среди них в первый момент немногие.

В последние годы появились исследования, направленные на оптимизацию диагностического процесса, попытки изменить сами принципы распознавания болезней [Рокицкий М. Р. и др., 1973; Долецкий С. Я. и др., 1976; Наумов Л. Б., 1976; Fil-ston Н., Izant R., 1978, и др.].

Основная идея этих исследований заключается в желании сузить круг дифференцируемых патологических состояний на первом этапе диагностики, не уменьшая общего количества заболеваний. Авторы предлагают вместо ныне широко распространенного метода нозологической диагностики различные пути синдромного диагноза.

При подобном подходе к распознаванию следует отойти от классического определения понятия «синдром» как «совокупности симптомов, объединенных общим патогенезом (подчерк-нуто мною) и характеризующих определенное патологическое состояние организма» (БМЭ, 1963).

По мнению Л. Б. Наумова (1976), О. Попеску (1977), для более гибкого использования в дифференциальной диагностике понятия «синдром» следует исключить слова «общим патогенезом». В этом случае синдром можно рассматривать как определенное сочетание симптомов, вызывающих одинаковую клиническую картину при различных заболеваниях.

Исходя из этой формулировки, М. Р. Рокицкий и соавт.

(1973) подразделяют все заболевания у новорожденных по ведущему клиническому синдрому на 4 группы: рвота и срыгива-ния; цианоз и асфиксия; желтуха; кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

С. Я. Долецкий и соавт. (1976) приводят 5 основных синдромов первых дней и недель жизни ребенка: нарушение дыхания; срыгивания и рвота; нарушение терморегуляции; геморрагический синдром; физиологическая желтуха новорожденного.

Также 5 синдромов выделяют Н. Filston, R. Izant (1978), только у новорожденных с пороками развития: расстройства дыхания; непроходимость желудочно-кишечного тракта; опухолевидные образования брюшной полости; очевидные пороки развития; кровотечение.

Предложенные синдромы, на наш взгляд, имеют ряд недостатков, главным из которых является отсутствие у некоторых из них широты охвата большинства заболевании, проявляющихся этим синдромом. Примером могут служить «кровотечение из желудочно-кишечного тракта» или «физиологическая желтуха новорожденных», которые как бы уже в своих названиях исключают остальные источники кровотечения или другие желтухи, и, следовательно, часть заболеваний остается вне дифференциальной диагностики.

Следует согласиться с Л. Б. Наумовым и соавт. (1979) в том, что при синдромном принципе диагностики используются такие действия, которые позволяют по ведущему симптомокомплексу различать заболевания и состояния, независимо от их происхождения, от их принадлежности к различным группам болезней, от поражения различных органов и систем.

Следовательно, синдромный принцип не должен носить специализированный характер, он должен быть, по возможности, всеобъемлющим. То есть, называя какой-либо синдром, мы должны предусмотреть, что этим набором симптомов могут проявиться не только хирургические заболевания, или не только врожденные пороки развития, но абсолютно все заболевания, которые присущи определенному возрасту детей. Да, синдромный принцип должен быть в педиатрии ограничен возрастными рамками, в противном случае подобная диагностика теряет свои преимущества и уподобляется нозологической. Если не произвести такое разграничение, то при синдроме рвоты в круг дифференцируемых заболеваний следует внести рак желудка и пищевода и множество других, которые не встречаются в периоде новорожденности и с другой стороны рассматривать пилоро-стеноз или болезнь Дебре — Фибигера у детей 10—14 лет.

Таким образом, первая задача при переходе на синдромный принцип диагностики — это выделение основных возрастных групп и наиболее характерных для них клинических синдромов. Удобнее, чтобы возрастные группы не отличались от тех, которые уже существуют официально: новорожденные, грудные дети, ранний возраст, дошкольники и дети до 14 лет. Некоторые из выделенных синдромов могут оказаться пригодными для всех возрастных периодов, другие будут отличаться и оставаться характерными только для 1—2 групп детей.

Вторая задача — дать четкие критерии для каждого из синдромов, чтобы не возникало разночтения при их определении.

Мы можем поделиться опытом нашей работы по синдромной диагностике в группе новорожденных.

Для этой возрастной группы мы выделили 7 ведущих клинических синдромов: дыхательная недостаточность; рвота и срыгивания; геморрагический синдром; желтуха; синдром нарушения выделительных функций; синдром неврологических расстройств и синдром внешних деформаций. Данный список не претендует на абсолютную точность и достоверность. Возможно, что накопленный опыт позволит уменьшить или увеличить количество самих синдромов, изменить названия, определить более четкие критерии. Пока создается впечатление, что каждое из заболеваний новорожденных охватывается одним из 7 синдромов. Не всегда, правда, но бывает, что у больного одновременно имеются несколько синдромов, но всегда есть ведущий, который является основой дифференциальной диагностики.

Приведем те критерии, которыми мы пользуемся при определении некоторых из перечисленных синдромов.

Синдром дыхательной недостаточности: частота дыханий свыше 60 в 1 мин, цианоз любой степени выраженности, участие в дыхании вспомогательных мышц и шумное дыхание. Наличие у больного двух из перечисленных четырех симптомов дает право считать, что у ребенка имеется синдром дыхательной недостаточности.

Синдром рвоты и срыгиваний: наличие повторяющихся рвоты или срыгиваний на протяжении 6-часового отрезка времени, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, потеря массы тела.

Синдром нарушения выделительных функций: отсутствие отхождения мекония или выделения мочи в первые 24 ч жизни, вздутие живота, беспокойство.

Такими же принципами мы руководствовались, оценивая и остальные четыре синдрома. Основное, что должно присутствовать в синдроме,— это четкость критериев, которые позволят установить сам факт наличия синдрома. Лучше, когда симптомы, входящие в синдром, имеют цифровое выражение, это значительно повышает объективность признака.

Составление наиболее полного списка заболеваний, проявляющихся тем или иным синдромом, является следующей задачей построения диагностической системы. При этом должны учитываться заболевания, относящиеся ко всем врачебным специальностям и, конечно, не только часто встречающиеся, но и редкие. Чем полнее будет этот список, тем меньше возможностей пропустить одно из заболеваний. Подобный перечень и есть тот путь, который позволит улучшить диагностику редких болезней. Так, например, в списке заболеваний, которые проявляются синдромами дыхательной недостаточности и рвоты у новорожденных, насчитывается 44 нозологические формы. Сюда внесены заболевания легких и плевры, средостения и диафрагмы, брюшной полости, глотки и ротовой полости, центральной нервной системы. Наряду с такими хорошо известными болезнями, как ущемленная диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, пороки сердца, в перечень входят также редко встречающиеся страдания: МАП, ЛТД, удвоения пищевода, СРЖ и мн. др., речь о которых шла в предыдущих главах этой книги.

Было бы неверным думать, что выявление каждого заболевания должно осуществляться педиатром родильного дома. Такая задача заранее обречена на неудачу. На уровне неспециализированного детского лечебного учреждения необходимо выявить ведущий клинический синдром и провести обследование по разработанному для данного синдрома алгоритму. Это значит, что должна быть соблюдена определенная последовательность в выборе методов обследования по принципу «от простого к сложному». Согласно алгоритму, на неспециалистов приходятся простые и легко оцениваемые методы. Система предусматривает синдромную диагностику только на первом этапе. В специализированном стационаре нозологическая форма должна определяться точно.

Для примера можно привести ход обследования у новорожденного с синдромом дыхательной недостаточности. После установления факта наличия синдрома, независимо от степени его выраженности, врач родильного дома производит внешний осмотр ребенка, исключая видимые пороки развития и заболевания. Особое внимание уделяется обследованию полости рта, носа, глотки. При этом могут быть выявлены такие страдания, как резкая деформация грудной клетки, синдром Пьера Робе-на, макроглоссия, скопление слизи в ротоглотке и ряд других состояний, объясняющих имеющуюся клиническую картину. В случае отсутствия видимых причин расстройств дыхания на первом этапе можно провести еще два простых исследования, доступных для лечебных учреждений любого уровня: обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей и зондирование пищевода. Последовательность их выполнения именно такая, как указано выше, так как при обзорной рентгенографии имеется реальная возможность распознавания более 15 заболеваний, в то время как зондирование пищевода позволяет выявить только его непроходимость. Кроме того, зондирование пищевода представляется более опасным методом по сравнению с обзорной рентгенографией, ибо, во-первых, требует определенных навыков и умения со стороны микропедиатра, а во-вторых, при введении катетера случаются повреждения глотки или начальных отделов пищевода, о чем говорилось подробно в разделе «Ложный травматический дивертикул пищевода у новорожденных».

Можно предположить, что по этой причине не удалось широко внедрить обязательное зондирование пищевода и прямой кишки у всех родившихся с целью раннего выявления пороков развития этих зон. Для проведения любого метода должны быть показания, но у здоровых новорожденных их нет, а при синдроме дыхательной недостаточности есть.

Вначале делается обзорная рентгенография. При анализе снимков на первом этапе также не требуется точный диагноз, а необходимо выявить яркие рентгенологические симптомы, видимые врачу с минимальным опытом: затемнение всей или части плевральной полости, смещение средостения, свободный газ под диафрагмой, отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте или горизонтальные уровни в кишечнике и т. п. Все перечисленные и ряд других признаков могут объяснить наличие дыхательных расстройств у ребенка и являются показанием для консультации специалиста. При нормальной рентгенологической картине проводится зондирование пищевода, и обнаруженное при этом препятствие на протяжении 10—15 см также является показанием для осмотра хирурга.

Отрицательные результаты обоих методов обследования позволяют провести мероприятия по интенсивному лечению дыхательной недостаточности, вплоть до искусственной вентиляции легких. В случае необходимости рентгенологическое обследование можно повторить.

Больные, у которых выявлены изменения при рентгенографии или препятствие при зондировании пищевода, продолжают обследоваться, но при участии специалиста — торакального или общего детского хирурга, перед которым стоит уже более сложная задача — выявить конкретное заболевание, независимо от того частое оно или редкое.

Врач-специалист, конечно, более осведомлен о тех заболеваниях, которые, к примеру, могут вызвать затемнение плевральной полости, но он также не должен ориентироваться только на свой опыт и память, а иметь перед собой перечень всех тех заболеваний, которые могут вызвать подобную клиникорентгенологическую картину.

Иллюстративен в этом отношении пример, приведенный в книге Л. Б. Наумова, когда тень на рентгенограмме легкого расшифровывали студенты III курса по имеющемуся у них в руках алгоритму и рентгенологи высокого класса по памяти. Студенты назвали большее число заболеваний. Специалисты сослались на редкость тех заболеваний, которые они не перечислили, не вспомнив о них в этот момент.

Поэтому врач-специалист, как специалист любого производства, при решении сложной диагностической задачи не должен пренебрегать справочной литературой, позволяющей выбрать наиболее рациональный метод для продолжения обследования и не забыть ни об одном из заболеваний, которые проявляются сходной клиникой.

Реализация подобной диагностической системы возможна в нескольких вариантах. Наиболее неприемлемым из них следует считать описательный, при котором создается письменная инструкция типа методического письма, где последовательно перечисляется ход проведения диагностического процесса, подобно тому, как мы это делаем в настоящий момент. То, что пригодно для ознакомления с общими принципами, не годится для конкретной ежедневной работы.

Поэтому мы использовали в своей практической работе известные математические методы, широко применяемые в немедицинских и завоевывающие место в некоторых медицинских специальностях [Гублер Е. В., 1970; Амосов Н. М. и др., 1971; Быховский М. Л., Вишневский А. А., 1971; Цыбулькин Э. К* и др., 1977; Наумов Л. Б. и др., 1979, и др.].

На основе хорошо известного метода графов нами были разработаны и использованы диагностические схемы с целью выявления заболеваний, входящих в синдромы дыхательной недостаточности и рвоты. Эти схемы предназначены для применения в любом родильном доме и других отделениях новорожденных.

Суть этого метода заключается в том, что последовательность предпринимаемых действий для распознавания заболеваний и варианты максимального числа возможных ответов при этих действиях представлены врачу в виде зрительно воспринимаемой схемы, «дерева решений» [Ластед Л., 1971].

Каждое действие (метод обследования) позволяет получить определенное количество ответов (симптомов) и тем самым подтвердить или исключить одно или несколько заболеваний (принять решение).

Подобные действия врач совершает и при традиционной методике диагностического процесса, осматривая с неясным диагнозом больного, но недостаточный опыт или несовершенство памяти и ряд других обстоятельств не гарантируют его от принятия неверных решений: не все заболевания с похожей симптоматикой были учтены, выбран не самый информативный метод обследования, не все симптомы учтены после проведения одного из методов обследования.

Преимущества диагностики при помощи подобных схем следующие: использование коллективного опыта, так как схемы составляются на основе не только личного опыта составителя, но и при изучении многочисленных публикаций в литературе; равные возможности для распознавания всех заболеваний, представленных в схемах; выбор наиболее информативных методов обследования, соблюдение принципа — от простого исследования к сложному и, наконец, определение возможностей лечебных учреждений, находящихся на разных уровнях диагностического процесса. Например, рентгеноконтрастные методы обследования или эндоскопии не предусмотрены в неспециализированном стационаре из-за возможных ошибок и осложнений.

В диагностических схемах имеются и недостатки. К ним можно отнести недостаточный объем информации о симптомах, отсутствие гибкости при выборе методов обследования, так как их последовательность определена заранее и не меняется в процессе диагностики.

Диагностика при помощи таких схем применяется нами с 1970 г., и к настоящему времени уже есть опыт обследования 48 новорожденных с синдромами дыхательной недостаточности и рвоты. Правильный диагноз был установлен у 45 больных. Среднее время, затраченное у 1 больного на выявление причины синдрома, равнялось 40 мин (от 30 мин до 2 ч).

За этот же период времени в ряде отделений новорожденных еще у 88 больных с расстройствами дыхания или рвотой диагностика проводилась без применения схем. Правильный диагноз был установлен у 27 детей. Среднее время, затраченное на диагностику, равнялось 16 ч (от 2 ч до 6 сут).

Более совершенной и перспективной является диагностическая система, реализованная с помощью современных ЭВМ. Подобная система обладает всеми достоинствами системы графов, но лишена ее недостатков: количество заложенных в нее симптомов каждого из заболеваний практически безгранично, выбор наиболее рационального метода обследования, т. е. алгоритм обследования, больного может быть изменен машиной на основании вводимой в нее подробной информации в каждом конкретном случае. Кроме того, ЭВМ-система учитывает сообщенную ей заранее частоту того или иного заболевания, опасность и сложность проводимых методов обследования. Чрезвычайно ценной является способность подобной системы к автоматизированной коррекции хранящихся в ее памяти данных и по мере накопления информации изменению оценки симптома, метода обследования или внесению исправления в показатели относительной частоты заболеваний.

Создание ЭВМ-диагностической системы — труд невероятно кропотливый, основанный на тесном содружестве врачей и математиков и требующий громадного количества исходной информации.

К сожалению, работая над этой системой для новорожденных, мы встретились с большими трудностями, связанными с колоссальным дефицитом конкретной информации о заболеваниях, симптомах, методах обследования. Ведь для того, чтобы ЭВМ-система работала надежно, должно быть известно множество цифровых данных. Например, популяционная частота каждого входящего в систему заболевания, или его относительная частота по отношению ко всем остальным, участвующим в системе, процентная частота каждого симптома заболевания среди всех больных с этим заболеванием, информативность каждого из симптомов для данного заболевания, так как не всегда часто встречающийся симптом является одновременно и самым информативным. В таком же отборе и оценке нуждаются и методы обследования.

Поиск всех этих данных затруднен по нескольким причинам. Во-первых, в историях болезни содержится мало конкретной информации, выраженной в цифрах. Например, даже показатели пульса нередко оцениваются как «частый», «редкий», хотя их подсчет не составляет особого труда. На каждом шагу мы встречаемся с понятиями «большой», «маленький», «много», «слегка» и другими подобными оценками, которые, являясь субъективными, отдаляют медицину от науки.

Очень затруднен анализ историй болезни, опубликованных в журналах. Их представление читателю производится в столь скромном виде, что не всегда можно выяснить даже пол и возраст больного. Редкие опухоли описываются без приведения гистологического подтверждения, данных о размерах и точной локализации. Врожденные пороки развития не сопровождаются сведениями о семейном анамнезе, заболеваниях и профессиях родителей, т. е. всем тем, что могло бы пролить свет на происхождение заболевания. Ведь публикация отдельного наблюдения подразумевает информацию для проведения сводных статистических исследований. Видимо, необходим какой-то стандарт, по которому должен осуществляться прием кратких сообщений в редакциях периодических изданий и, в зависимости от темы публикации, автор обязан представить к печати всю необходимую информацию.

Многие медицинские специальности по праву могут быть отнесены к точным наукам, и большинство данных, полученных при обследовании больного, могут быть выражены в стандартных единицах.

Но в своей практической работе мы часто пренебрегаем этими возможностями и вместо того, чтобы измерить наружную опухоль, пишем, что она величиной с мандарин. В то же время создание современных диагностических систем резко затруднено, а порой невозможно из-за отсутствия стандартизированных данных.

Автоматизированная диагностическая система, над которой мы работали, предназначена для распознавания 44 заболеваний новорожденных, проявляющихся синдромами дыхательной недостаточности и рвоты. В результате экспериментального применения системы точность диагноза возросла более чем в 2 раза, а время обследования больного сократилось в 10—15 раз по сравнению с традиционным подходом к процессу распознавания болезней. Поэтому мы считаем, что, несмотря на многочисленные трудности, необходимо работать над созданием подобных диагностических систем для различных синдромов во всех возрастных группах. Пусть в настоящее время они будут в виде графов, как переходный этап и подготовка к мощным многопрограммным ЭВМ-системам, но работа эта должна проводиться сегодня, сейчас.

В таких системах залог ранней диагностики всех заболеваний, и редких в том числе.