ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА 2
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

Таблица 1

Клинические симптомы ВСП

Симптомы

Число больных

до 1 мес

старше 1 мес

всего

Рвота, срыгивания, регургитация

62

134

196

Дисфагия

5

135

140

Дефицит массы тела

12

82

94

Расстройства дыхания (одышка,

38

17

55

цианоз и др.)

Симптомы хронической пневмо

41

41

нии

Инородные тела пищевода

34

34

Бледность наружных покровов

7

21

28

Несмотря на то, что дети первого месяца жизни кормятся грудным молоком, рвота и срыгивания все равно остаются главными клиническими симптомами в этом возрасте. Вторым основным проявлением ВСП у новорожденных является синдром дыхательной недостаточности. Рвота и расстройства дыхания в этом возрасте очень тесно связаны между собой: нарушения дыхания появляются сразу вслед за рвотой. Это позволяет определить для детей первого месяца жизни следующую клиническую картину ВСП: рвота и нарушение дыхания, связанные с кормлением. Правда, подобная клиника не может считаться специфичной только для ВСГ1, ее отмечают при изолированных ТПС, удвоениях пищевода, нарушениях акта глотания центрального происхождения, но при дифференциальной диагностике состояний, проявляющихся вышеперечисленными симптомами, обязательно следует помнить и о стенозах пищевода врожденного характера.

У детей более старшего возраста рвота различной интенсивности также является характерным признаком сужения пищевода. Отмечается определенная зависимость характера рвоты от возраста больного и степени стеноза: у маленьких детей с нерезко выраженным сужением она бывает в виде обильного слюнотечения или срыгиваний, у старших детей — обильная с гнилостным запахом. Рвотные массы в начале заболевания состоят из малоизмененной пищи, никогда не содержат желчи и не имеют кислого запаха, покрыты слизью и стекловидны.

Дисфагия чаще отмечалась у детей старше года. При этом были замечены некоторые особенности. После 5 лет возникало желание запивать густую пищу, изменять положение головы, туловища в момент проглатывания, есть медленно и тщательно пережевывать пищу.

Дефицит массы тела отмечен в 36,4 % случаев. В основном это были дети старше года. Удивительным является тот факт, что, несмотря на рвоту, почти у 2/3 больных характер весовой кривой оставался нормальным. Видимо, питание только жидкими продуктами позволяет компенсировать потери.

У 96 детей симптомы непроходимости пищевода сочетались с острыми или хроническими признаками поражения легких. Острая или хроническая пневмония была наиболее частой причиной расстройства дыхания. Если у детей первого месяца жизни пневмония была связана с аспирацией, то у детей старшего возраста, возможно,—с контактом расширенного и воспаленного пищевода с медиастинальной плеврой.

Следует подчеркнуть, что 16,1 % больных, в основном в возрасте 1—3 лет, поступили в клинику по неотложным показаниям. Причиной послужило проглоченное инородное тело. Таким телом почти у всех из них был пищевой комок, в редких случаях оказывалась монета или другие предметы. После извлечения инородных тел у большинства детей впервые был установлен диагноз стеноза пищевода.

Рентгеноскопия пищевода была выполнена у 211 больных. Симптомы, полученные при этом обследовании, представлены ниже.

Число

больных

Рентгенологические симптомы

Сужение    пищевода    в    нижней    трети....... ИЗ

Сужение    пищевода    в    средней    трети....... 81

Сужение    пищевода    в    верхней    трети....... 16

Супрастенотическое    расширение пищевода ...... 199

Задержка эвакуации из пищевода в желудок ...    132

Полная непроходимость пищевода в средней или

нижней трети............... 27

Дискоординация перистальтики ниже    зоны сужения .    20

Отсутствие патологических изменений    ....... 1

33

Подробное описание рентгенологических симптомов в историях болезни и анализ рентгенограмм позволили выделить 5 наиболее часто встречающихся вариантов рентгенологической картины врожденных стенозов пищевода (рис. 8, 9, 10, 11, 12).

Как свидетельствуют приведенные данные, рентгеноскопия пищевода оказалась высокоинформативным методом при врожденных стенозах: сужение было выявлено у 210 из 211 больных.

Рис. 8. Рентгенологическая картина при коротком циркулярном врожденном стенозе пищевода (схема).

Рис. 9. Рентгенологическая картина при длинном циркулярном врожден-нм стенозе пищевода (схема).

Рис. 10. Рентгенологическая картина при циркулярном врожденном стенозе пищевода в форме песочных часов (схема).

Четкие данные были получены не всегда при первом обследовании. Связано это с неправильной техникой выполнения метода. Анализ проведенных исследований позволил выявить ряд особенностей в методике рентгеноскопии, которые позволили получить положительный результат с первой попытки.

Три момента определяют высокую эффективность метода: выбор контрастного вещества, способ его введения в пищевод и положение больного в момент осмотра.

Наилучшие результаты были получены при использовании взвеси бария консистенции густой сметаны. Более жидкие вещества свободно проходили через зону сужения и не позволяли выявить стеноз.

Способ введения бариевой взвеси зависел от возраста пациента: дети до 2—3 лет в большинстве случаев не хотели пить контрастный раствор, проявляли при этом беспокойство, сопротивление. В результате у некоторых больных происходила аспирация, а выявленное сужение принималось за спастическое сокращение органа. В связи с этим оптимальные результаты были получены при введении бария через резиновый

зонд, помещенный в пищевод, и проведении самого исследования под наркозом.

Дети более старшего возраста спокойно относились к даче бариевой взвеси, и у них рентгеноскопия не вызывала затруднений.

Рис. 11. Рентгенологическая картина при врожденном мембранозном стенозе пищевода с центрально расположенным отверстием (схема).

Наконец, положение больного. Лучшие условия для выявления суженного отдела, характера перистальтики, наличия желудочно-пищеводного рефлюкса создавались при горизонтальном положении больного с некоторым наклоном вниз верхней части туловища (легкая степень положения Тренделенбурга).

Выявленное в пищеводе сужение нуждалось в дифференциации, так как могло быть вызвано не только врожденным стенозом.

Поэтому при обнаружении суженной зоны обращалось внимание на её детали.

Рис. 12. Рентгенологическая картина при врожденном мембранозном стенозе пищевода с эксцентрически расположенным отверстием (схема).

Так, при ВСП зона сужения не расширялась при прохождении через нее контрастного вещества. Ниже стеноза пищевод имел у большинства больных нормальное строение. Дискоор-динация перистальтики возникала только в той части пищевода, которая располагалась дистальнее суженного отдела. Контуры слизистой оболочки самой стено-зированной зоны были гладкие, не имели шероховатостей и язвенных ниш. И последнее, при ВСП не было желудочно-пищеводного рефлюкса.

Большим преимуществом перед обычной рентгеноскопией пищевода обладает кинорентгенографическое исследование. Оно было использовано только у 17 больных, но во всех случаях с первого раза позволило выявить характерные признаки ВСП.

Следовательно, метод контрастного исследования пищевода является основным и высокоинформативным для выявления ВСП.

Эндоскопические методы обследования. Несмотря на высокую диагностическую ценность рентгеноконтрастного исследования, непосредственный осмотр просвета пищевода применялся довольно широко.

2*

35

Эзофагоскопия была выполнена у 124 больных. Во всех случаях были получены данные, свидетельствующие о наличии сужения пищевода.