ЗАКЛЮЧЕНИЕ


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническим вопросам спортивной кардиологии в этой книге уделено особое внимание. Согласно представлениям, которые развивал основоположник клинического направления в спортивной медицине АГДембо, ответ сердечно-сосудистой системы на воздействие физических нагрузок, адекватных функциональным резервам организма, не выходит за рамки физиологических реакций. Однако если нагрузки явно превышают адаптационные возможности организма, то возникает реальная возможность развития перенапряжения сердечно-сосудистой системы со всеми вытекающими последствиями Было бы ошибкой считать, что последняя ситуация характерна только для спорта высших достижений. Любые занятия спортом, т. е. физическими тренировками, призванными обеспечить достижение ранее недоступного результата, чреваты физическими перегрузками Эта ситуация не так уж и редка и при оздоровительных тренировках, особенно если в эти тренировки вносится элемент соревновательности.

Вместе с тем опасность физических и психоэмоциональных перегрузок, связанных с занятиями спортом, явно недооценивается физиологами спорта в силу их профессиональной ориентации и очень часто не учитывается клиницистами-кардиологами, поскольку даже явное поражение сердца у физически тренированного человека зачастую протекает атипично, в течение длительного времени хорошо компенсируется и не сопровождается жалобами Вот почему, видимо, так мало обращается внимания на изменения ЭКГ, высокую частоту сложных аритмий и иных отклонений морфологии и функции сердечно-сосудистой системы у спортсменов.

Именно поэтому мы считали своей основной задачей привлечь внимание физиологов и врачей к клиническим проблемам спортивной кардиологии. Не умаляя той огромной роли, которую играют регулярные физические упражнения в укреплении здоровья и улучшении функционального состояния человека, мы все же считаем необходимым подчеркнуть, что грань между нормой и патологическим состоянием, так же как и между здоровьем и болезнью, весьма условна, а регулярные физические тренировки способны не только благотворно влиять на здоровье и физическую работоспособность, но и привести к срыву адаптации.

Не менее существенным для клинической практики является представление о чрезмерности физических нагрузок, под которой АПДембо справедливо понимал несоответствие между адаптационными возможностями организма и выполняемой нагрузкой. Понятие о чрезмерности физических нагрузок является достаточно универса льным и применимо как к спортсмену, выполняющему огромные по объему и интенсивности нагрузки, так и к человеку, далекому от спорта, но занимающемуся физическими тренировками с оздоровительной целью. И в том и в другом случае несоответствие между предъявляемыми к организму и его сердечно-сосудистой системе требованиями и физическим состоянием чревато развитием перенапряжения

Немаловажное значение для правильной оценки адаптационных сдвигов, возникающих в ответ на регулярные физические тренировки, имеет знание специфики вегетативных функций, формирующейся в ответ на регулярное воздействие физических тренировок различной направленности. Речь идет о том, что преимущественная тренировка таких физических качеств, как быстрота, выносливость и сила, накладывает определенный отпечаток не только на особенности развития и функции нервно-мышечного аппарата, но и создает специфическую гармонию вегетативных функций. В частности, удается выявить существенные различия в морфологии и функции сердечно-сосудистой системы у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса.

Говоря о влиянии спортивной тренировки на сердечно-сосудистую систему, зачастую принято ограничиваться упоминанием о «классической» триаде признаков, выявляемых в покое,—брадикардия, артериальная гипотензия и гипертрофия миокарда. Сегодня эта триада требует ряда дополнений и уточнений. Прежде всего, эти признаки характерны не для спортсменов вообще, а для спортсменов, тренирующих выносливость. Однако и сами эти признаки далеко не точно и не полностью отражают адаптационные сдвиги, имеющие место при такой тренировке Во-первых, брадикардия рациональна лишь до определенного предела, и в случае выхода за эти весьма условные пределы, возникает необходимость исключения нарушений функции синусового водителя ритма.

Что касается гипертрофии миокарда, то благодаря широкому внедрению ЭхоКГ мы можем утверждать, что спортивная тренировка приводит не столько к гипертрофии, сколько к тоногенной дилатации полостей сердца. Собственно гипертрофию миокарда, особенно сопровождающуюся нарушениями диастолической функции, необходимо рассматривать как проявление нарушения адаптации сердца к физическим нагрузкам.

Артериальную гипотензию тоже далеко не всегда следует рассматривать как физиологический ответ на регулярные тренировки. Она может быть также проявлением нарушений регуляции аппарата кровообращения или результатом токсического воздействия на сосуды из ОХИ. Важным дополнением к этой триаде

признаков является характеристика типа кровообращения с выделением по результатам определения величины сердечного индекса гипо-, эу- и гиперкинетического типов. Сегодня можно утверждать, что для физиологической адаптации к тренировкам на выносливость характерно формирование гипокинетического типа кровообращения

Напротив, тренировка силы не сопровождается формированием вышеназванных признаков. Именно при тренировке этого качества возникает истинная гипертрофия миокарда иувеличениеего жесткости

Сложность оценки физиологического спортивного сердца и определения грани, за которой заканчиваются физиологические сдвиги и начинаются предпатологические состояния и патологические изменения, заключается в том, что гипертрофия миокарда у спортсменов практически никогда не достигает той степени выраженности, какую наблюдают кардиологи в клинике, а иногда может вовсе не определяться с помощью инструментальных методов.

Это, однако, не означает, что гипертрофия миокарда отсутствует. Как доказали отечественные морфологи, гипертрофия миокарда на первых этапах может иметь «гнездный» характер и определяться лишь при цитоморфологическом исследовании. Определенные надежды на раннее распознавание гипертрофии миокарда еще на том этапе, когда имеет место лишь нарушение его диастолической функции, дает использование ДЭхоКГ.

В целом, современное клиническое и функционально-диагностическое обследование спортсмена, для полноценной и правильной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы должно быть комплексным и включать в себя ряд инструментальных методов. Среди методов первого ряда следует назвать ритмографический анализ, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, снятая в покое и в процессе проведения нагрузочной пробы, а также ДЭхоКГ. ЭКГ при нагрузке среди функциональных проб, применяемых в спортивной медицине, имеет особое значение. Важно подчеркнуть, что использование так называемых «дозированных» физических нагрузок (бег на месте, приседания и т. п.) сегодня утратило свое значение. Очевидна и необходимость пересмотра общепринятых оценок результатов гемодинамического ответа на пробу с физической нагрузкой.

Вместо пяти типов реакции на нагрузку, которые сегодня принято выделять при проведении нагрузочных проб, достаточно, с нашей точки зрения, ограничиться тремя,— физиологический адекватный, физиологический неадекватный и условно патологический.

Одной из основных проблем, которым мы уделили особое внимание при работе над монографией, была проблема патологических состояний сердца при занятиях спортом Необходимость решения этой проблемы подтверждается сегодня все более частым выявлением отклонений в состоянии здоровья спортсменов высокого класса, выявлением у них сложных аритмий и высокой частотой внезапной смерти среди лиц, занимающихся физическими тренировками.

Причины поражения сердечно-сосудистой системы у спортсменов можно разделить на внешние и внутренние К внешним относятся сам спортивный стресс с двумя его компонентами — физическим и эмоциональным, а также множество иных факторов внешней среды, включая особенности природных условий .при проведении тренировок и соревнований, качество пищи и прием медикаментов и допингов и т. и.

Внутренние причины, способствующие развитию предпатологи-ческих состояний и патологических изменений аппарата кровообращения, лежат в генетической детерминированности физических способностей, а также в существовании аномалий развития сердца и сосудов. Сочетание внешних и внутренних факторов, вклад которых в каждом конкретном случае, безусловно, различен, способно вести к нарушениям адаптации и поражению сердечно-сосудистой системы при занятиях спортом.

Среди предпатологических состояний, часто встречающихся у спортсменов и создающих благоприятный фон для дальнейшего снижения адаптационных возможностей организма, прежде всего, следует назвать ОХИ. Их возникновение следует рассматривать как результат воздействия на организм неблагоприятных внешних факторов (тренировки в экологически неблагоприятных условиях, физические и психоэмоциональные стрессы и т. и.) в сочетании с измененной вследствие перенапряжения иммунореактивностью.

Лишь комплекс лечебно-профилактических и педагогических мероприятий способен создать условия для санации очагов инфекции и предупреждения, связанных с их существованием осложнений.

Отношение к артериальным гипо- и гипертензиям, выявляемым у спортсменов, с позиций их клинической значимости далеко не равнозначно. Артериальную гипотензию следует оценивать как клинически значимую лишь в тех случаях, когда она сочетается со снижением спортивной и общей работоспособности и(или) выявлением признаков дизадаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам.

Клиническая значимость артериальной гипертензии у лиц, занимающихся спортом, несомненно, выше. Сам факт выявления повышенного давления в покое, особенно у спортсменов, тренирующих выносливость, должен настораживать врача и требует решения вопроса о возможности продолжения занятий спортом. Уместно подчеркнуть, что речь может идти только о прекращении спортивных, но не оздоровительных тренировок, поскольку последние особенно необходимы человеку, адаптированному к физическим нагрузкам.

Помощь в принятии ответственного решения о возможности продолжения тренировок спортсменом с артериальной гипертензией могут оказать результаты всестороннего клинико-инструментального обследования. Разумеется, если от врача не требуется принятия решения о допуске к тренировкам или соревнованиям, спортсмен-профессионал вправе взять на себя ответственность за

продолжение спортивной карьеры. В подобных случаях задачей врача является подбор адекватной гипотензивной терапии, рассмотрение которой выходит за рамки задач этой монографии.

Не будет преувеличением сказать, что развитие концепции о дистрофии миокарда, вызванной перенапряжением, явилось одной из основных задач, стоявших перед автором. Патологические изменения в сердце, выявляемые у спортсменов нашими западными коллегами, нередко обозначаются как вторичная кардиомиопатия. Подчеркнем, что мы не видим принципиальной разницы в использовании тех или иных терминов для обозначения патологических изменений миокарда, связанных с физическими и психоэмоциональными перегрузками в спорте. Гораздо важней признание того факта, что сами по себе стрессорные воздействия, неизбежно сопровождающие занятия спортом, способны стать причиной многих проявлений «патологического спортивного сердца» и что клиническая симптоматика и морфологические изменения миокарда в виде его гипертрофии, фиброза и так называемого идиопатического кальциноза, являются в подавляющем большинстве случаев результатом перенапряжения, а не наследственно детерминированного заболевания,— гипертрофической КМП. При этом влияние наследственности на формированйе дистрофии миокарда при физических перегрузках несомненно и очень велико. Речь идет о генетически детерминированной мощности стресс-ли-митирующих систем а также систем ресинтеза АТФ и Са-насоса [Ф.ЗМеерсон, 1993].

Не менее важно то обстоятельство, что полипатогенетичность дистрофии миокарда создает условия для многообразия клинических проявлений этого состояния В то же время частое отсутствие жалоб и скудность клинической картины дистрофии миокарда, вызванной перенапряжением, при сохранении достаточно высокой работоспособности создает опасность гиподиагностики и требует использования всего арсенала инструментально-диагностических средств.

Своевременная диагностика дистрофии миокарда у спортсменов тем более важна, поскольку сегодня врач и тренер располагают возможностью использования ряда профилактических мероприятий и медикаментозных средств для предупреждения и лечения исподволь развивающегося патологического состояния

К проблеме дистрофии миокарда у спортсменов тесно примыкают вопросы диагностики и клинической оценки аритмий сердца. Хотя большинство аритмий сердца, выявляющихся у спортсменов, следует рассматривать в рамках физиологических адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы в ответ на регулярные тренировки, часть из них, безусловно, является одним из симптомов дистрофии миокарда В рамках аритмического варианта клинического течения дистрофии перенапряжения, с нашей точки зрения, следует рассматривать и часть случаев ттак называемой аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Исследования аритмического варианта клинического течения дистрофии миокарда у спортсменов показало, что аритмии у них редко бывают единственным проявлением дистрофии миокарда. Как правило, при современном инструментальном исследовании у них выявляются нарушения диастолической функции миокарда, изменения электрогенеза, гипертензивные реакции на пробу с физической нагрузкой и т. п.

Представляется крайне важным вопрос о влиянии аномалий развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца на адаптацию к физическим тренировкам. Наш опыт и пока еще небольшое число публикаций, посвященных этой проблеме, показывают, что существование таких аномалий следует рассматривать как фактор риска дистрофии миокарда вследствие перенапряжения.

Что же касается взаимосвязи между уровнем физической активности и липидным обменом, то сегодня данные о благотворном влиянии физических тренировок на липидный обмен и возможности первичной профилактики ИБС с помощью физических упражнений выглядят не столь однозначными. Во всяком случае, сегодня можно утверждать, что направленность влияния физических тренировок на холестериновый гомеостаз определяется не только, а, может быть, не столько объемом и интенсивностью нагрузок, сколько характером питания и генетически обусловленными особенностями липидного обмена.

Что же касается внезапной смерти в спорте, то решение этой проблемы, или, во всяком случае, подходы к ее решению, лежат на путях развития профилактического направления спортивной медицины,— тщательный отбор лиц для занятий спортом и всестороннее обследование спортсменов на этапах становления спортивного мастерства, ранняя диагностика нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим тренировкам, широкое использование мер профилактики и лечения дистрофии миокарда, вызванной перенапряжением.

Мы надеемся, что читатель, познакомившись с монографией, получил представление о том, сколь сложны и многообразны вопросы, встающие перед врачом при обследовании лиц, занимающихся регулярными физическими тренировками, и как часто эти вопросы переходят из плоскости оценки нормы в плоскость решения клинических задач кардиологии.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн