АНАЛИЗ ФОРМЫ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА


6.1.1.1. АНАЛИЗ ФОРМЫ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА

Морфологический анализ ЭКГ дает ценную информацию о характере электрических процессов в миокарде. Как известно, морфологический анализ позволяет изучить процессы деполяризации предсердий, а также деполяризации и реполяризации желудочков.

Прежде чем перейти к изложению конкретных разделов морфологического анализа ЭКГ спортсмена, необходимо остановиться на некоторых общих вопросах. Речь вдет, прежде всего, об уровне специфичности отдельных ЭКГ-синдромов и языке ЭКГ-заключений.

Наиболее высокой специфичностью обладает ЭКГ-синдромы, касающиеся нарушений процессов деполяризации предсердий и желудочков и, прежде всего, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, а также крайне редко встречающиеся у спортсменов нарушения деполяризации желудочков с образованием патологических зубцов Q. Существенно ниже специфичность синдромов, относящихся к гипертрофии различных отделов сердца. Наиболее низкой специфичностью характеризуются синдромы, относящиеся к изменениям конечной части желудочкового комплекса, которые могут встречаться при самых различных заболеваниях и отклонениях в состоянии здоровья [Тартаковский М.Б., 1958; Воробьев АН. и др„ 1980]. У спортсменов эти изменения чаще всего связаны с гипертрофией и дилатацией желудочков или с ДМФП. Однако заключение о наличии ДМФП, как и другие заключения клинико-морфологического содержания, по данным ЭКГ можно выносить только с учетом спортивного анамнеза и результатов клинического и лабораторного обследования. Если же клинические данные при анализе ЭКГ неизвестны, то следует пользоваться не к л инико-морфологическими, а элек-трофизиологическими терминами—высокий вольтаж QRS, нарушения процессов реполяризации [Земцовский Э.В., 1979].

Систематические физические тренировки и занятия спортом приводят к существенным сдвигам в морфологии предсердно-желудочкового комплекса ЭКГ. Это позволяет говорить об особенностях ЭКГ спортсменов.

Анализ зубца Р, отражающего процесс деполяризации предсердий, позволяет выявить увеличения предсердий и нарушения внутрипредсердной проводимости. Опубликованные данные об особенностях зубца Р у спортсменов противоречивы. В отечественной литературе распространено представление о том, что у спортсменов амплитуда зубца Р ниже, чем у лиц, не занимающихся спортом [Бутченко ЛА и др., 1980].

Вместе с тем опубликованы данные, свидетельствующие о том, что амплитуда зубца Р у спортсменов может быть заметно выше [Lichtman J. et al., 1973]. Причина этих противоречий, по-видимому,

лежит в различиях обследованных контингентов спортсменов и, прежде всего, по направленности тренировочного процесса. Логично предположить, что у спортсменов, тренирующих выносливость, при увеличении размеров предсердий, амплитуда и длительность зубца Р может увеличиваться.

Что же касается сколько-нибудь заметных нарушений внутрипредсердной проводимости, то они, как, впрочем, и признаки гипертрофии (увеличения) правого и левого предсердий встречаются у спортсменов весьма редко. Так, при обследовании 289 профессиональных футболистов [Balady G. et al, 1984] признаки увеличения правого или левого предсердия были выявлены лишь в 3,3% случаев. Направление электрической оси зубцов Р у спортсменов, существенно, не отличается от таковой у лиц, не занимающихся спортом.

Комплекс QRS отражает процессы деполяризации желудочков. Направление основных его зубцов и их длительность позволяет судить о положении электрической оси сердца, состоянии внутрижелудочкового проведения и увеличения желудочков. У спортсменов электрическая ось QRS имеет, как правило, нормальное (угол a QRS от 40° до 69°) или вертикальное (угол « QRS от 70° до 89°) положение. Отклонения электрической оси сердца вправо (QRS от 90° до 119°) или влево (QRS от 0° до —29°) встречаются весьма редко и должны рассматриваться как косвенные признаки увеличения правого и левого желудочков.

Длительность комплекса QRS у спортсменов не отличается от таковой у лиц соответствующего возраста, не занимающихся спортом, и составляет обычно 0,06—0,10 с. Амплитуда отдельных зубцов комплекса QRS зависит не только от возраста, пола, направленности тренировочного процесса и многих других причин, но и от частотного диапазона электрокардиографа. Подробные амплитудные характеристики зубцов желудочкового комплекса у спортсменов приведены в монографии ЛАБутченко и соавт.

(1980). Они разработаны на большом материале для спортсменов обоего пола с учетом положения электрической оси и частотного диапазона усилительного тракта электрокардиографа, и дают возможность примерно оценить амплитуду отдельных зубцов QRS и пределы допустимых колебаний.

Трудности практического применения указанных нормативов связаны с существенными различиями амплитудных параметров ЭКГ в зависимости от росто-весовых характеристик [Слуцкая Б.И., 1983]. Кроме того, необходимо учитывать, что амплитуда зубцов комплекса QRS не постоянна, и зависит от размеров сердца и его положения в грудной клетке [Feldman Т., 1985], а также от нагрузки на миокард и выполняемой им работы [Шишмарев Ю.Н. и др., 1982]. Эти вопросы недостаточно освещены в спортивно-медицинской литературе и заслуживают специального рассмотрения.

Амплитудные ЭКГ-критерии широко используются для диагностики физиологической гипертрофии желудочков у спортсменов [Бутченко ЛА, 1980; Дорофеева 3.3. и др, 1982; Keag D, Hough D, 1993). На основании этих критериев у спортсменов обнаруживаются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, особенно у спортсменов, тренирующих выносливость [Левина ЛИ, 1969; Бутченко ЛА, 1972; Гфаевская НД, 1975; Raskoff W et aL, 1976, и др.]. Реже увеличение вольтажа зубцов комплекса QBS обнаруживается у спортсменов, тренирующих быстроту и силу [Бутченко ЛА и др., 1980; Morganroth J. et al, 1975; Longhurst J. et al, 1980; Mathur D, Igbokwe N, 1988]

Изложенные данные дают основание утверждать, что увеличению амплитуды зубцов желудочкового комплекса ЭКГ способствуют нагрузки динамического характера и, прежде всего, тренировка выносливости. Однако вопрос о том, всегда ли увеличение вольтажа зубцов желудочкового комплекса можно отождествлять с гипертрофией миокарда того или другого желудочка, не может быть решен однозначно.

Дело в том, что тренировка выносливости, как известно, прежде всего приводит к развитию дилатации полостей и лишь к незначительному увеличению массы миокарда, а при тренировке силы происходит увеличение массы миокарда без увеличения размеров полостей и без увеличения вольтажа зубцов желудочкового комплекса ЭКГ. Эти данные уже сами по себе дают основание считать, что в основе увеличения вольтажа зубцов спортсменов лежит прежде всего увеличение объема одного или обоих желудочков, а не их гипертрофия.

Необходимо подчеркнуть, что в клинической электрокардиографии хорошо известна связь увеличенного вольтажа желудочкового комплекса с увеличением полостей сердца или массы миокарда [Долабчан ЗД, 1973; Friedman Н., 1971] В то время, как в условиях клинического исследования получена тесная корреляция величины массы миокарда, определенной ро ЭхоКГ, с амплитудой зубцов желудочкового комплекса в грудных отведениях [Дорофеева З.В. и др., 1983], ЭхоКГ-исследования у спортсменов не выявили тесной связи между величиной ММЛЖ и амплитудой этих зубцов [Дембо АТ. и др, 1978; Граевская НД, Семиколенных ВТ, 1980; Лыткин Ю.И., 1983; Raskoff W, 1976]

Отсутствие связи между величиной ММЛЖ, рассчитанной по данным ЭхоКГ-исследования, а также массой сердца, определенной на аутопсии, с одной стороны, и ЭКГ-признаками у спортсменов—с другой, объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, гипертрофия миокарда у спортсменов никогда не достигает той степени выраженности, которая сплошь и рядом имеет место у кардиологических больных. Второе обстоятельство вытекает из современных представлений о неоднородности нормы, которая особенно ярко проявляется в существовании типов кровообращения у здоровых лиц, и том числе у спортсменов.

Рассмотрение амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка с учетом типов кровообращения [Земцовский Э.В., Сальников Е.М., 1986] показало, что объем полости левого желудочка у спортсменов с гипокинетическим типом кровообращения достоверно меньше, чем при гиперкинетическом типе кровообращения. Одновременно при гипокинетическом типе амплитуда зубцов R и S в грудных отведениях оказалась достоверно меньше, чем у спортсменов с гиперкинетическим типом кровообращения. При этом достоверных различий в величине массы миокарда левого желудочка между группами спортсменов с различными типами кровообращения выявлено не было.

Из сказанного можно заключить, что определяющим в увеличении амплитуды зубцов ЭКГ в процессе спортивной тренировки является увеличение объема того или иного желудочка сердца.

Эти данные убедительно показывают связь параметров гемодинамики с амплитудными характеристиками ЭКГ и подтверждают хорошо известные и экспериментально доказанные закономерности работы механизма электромеханического сопряжения [Сальманович В.С., 1980]. Как известно, в процессе электромеханического сопряжения имеет место тесная корреляция между потенциалом действия миокардиоцитов, их механической активностью и работой миокарда. Эта связь, по всей видимости, лежит в основе существенных различий амплитудных параметров ЭКГ у спортсменов с различными ТК.

Количественная зависимость между амплитудой зубцов желудочкового комплекса и работой сердца была убедительно доказана в исследованиях Ю.Н.Шишмарева и соавт. (1982). Авторы обследовали большую группу здоровых и больных, у которых показатели внутрисердечной гемодинамики определялись методом прямой манометрии при зондировании сердца, а масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по данным ЭхоКГ. Синхронно регистрировалась ЭКГ в шести грудных отведениях.

Исследование показало, что между величиной работы правого и левого желудочка, рассчитанной по результатам прямых измерений, и амплитудой зубцов R и S в соответствующих грудных отведениях существует тесная связь (г—0,70, р<0,005). В результате регрессионного анализа авторами получены соответствующие уравнения для вычисления работы правого (Апр) и левого (Ал) желудочков сердца.

Исследователи не обнаружили корреляции между толщиной стенки левого желудочка и величиной критерия Кл, что, по их мнению, связано с несоответствием между толщиной стенки и массой содержащихся в нем эффективных сократительных элементов. Таким образом, амплитудные ЭКГ-критерии скорее характеризуют размеры левого желудочка и его работу, чем толщину стенок и ее изменения, связанные с гипертрофией левого желудочка.

В последние годы появились сообщения о том, что на амплитуду желудочкового комплекса ЭКГ влияют и расовые различия. По

данным D.Lee и соавт. (1992), вольтаж ЭКГ у черных спортсменов существенно выше, чем ,у представителей белой расы. Соответственно у черных оказывается более существенной опасность ложноположительных заключений о гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.

Очевидно, что дальнейшее совершенствование ЭКГ-диагностики гипертрофии требует использования синтетического подхода, учитывающего множество факторов, ответственных за формирование амплитуды зубцов желудочкового комплекса ЭКГ.

ЭКГ-диагностика увеличения правого желудочка у спортсменов особенно сложна, поскольку речь идет не об истинной гипертрофии, возникающей в результате увеличения постнагрузки, а об увеличении объема полости правого желудочка, характерного для спортсменов, тренирующих выносливость.

Однако Г.ФЛанг на основе клинических наблюдений считал, что правые отделы сердца под влиянием спортивных тренировок увеличиваются в первую очередь. Эти предположения подтверждались данными аутопсии [Kirsch, 1936] и нашли объяснение при исследовании СДЛА у спортсменов, проведенном АГДембо и ЕЛСуровым (1989). Результаты ЭхоКГ-исследований, проведенных в нашей лаборатории САБондаревым (1995), также подтвердили факт ранней гипертрофии правого желудочка сердца.

На ЭКГ спортсменов, как правило, удается выделить не прямые признаки ГПЖ, характерные для так называемой систолической перегрузки, а косвенные, указывающие на увеличение объема правого желудочка. К ним относятся отклонение электрической оси вправо, появление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса и выраженных зубцов S в правых прекардиальных отведениях.

Особенно трудна ЭКГ-диагностика сочетанной гипертрофии обоих желудочков у спортсменов. О подобном сочетании следует думать, когда увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях сочетается с отклонением электрической оси сердца вправо и другими вышеназванными косвенными признаками увеличения правого желудочка.

Длительность комплекса QRS у спортсменов обычно не превышает установленные нормативы. По некоторым данным, у спортсменов, тренирующих выносливость, длительность QRS может быть при обследовании в состоянии покоя несколько увеличена.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о врачебной оценке нередко встречающихся зазубренностей терминальной части желудочкового комплекса у спортсменов. Такие зазубренности нередко встречаются в отведениях II, III, aVF, Уз_5,часто служат основанием для вынесения заключения о местной внутрижелудочковой блокаде и рассматриваются как явление патологическое. Однако если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового ком

плекса (0Д1 с и более) и выявляется постоянно, то ее следует расценивать как физиологический вариант, связанный с особенностями развития проводящей системы сердца [Бутченко ЛА и др., 1980]. Если же зазубренность комплекса сочетается с его уширением до 0,12 с и более, то речь может идти о внутрижелудочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой является перенесенные ранее миокардит или дистрофия миокарда с исходом в миокардитический или миодистрофический кардиосклероз.

Что же касается оценки формы комплекса QRS в правых грудных отведениях, то зазубрины на восходящем колене зубца S или дополнительный R в этих отведениях выявляется у спортсменов по данным некоторых исследователей до 50% случаев [Бутченко ЛА, 1972]. В основе этих ЭКГ-признаков могут лежать различные причины: так называемый синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка (СЗВПНГ), увеличение правого желудочка и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

СЗВПНГ характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и является для лиц молодого возраста вариантом нормы. Неполная блокада правой ножки и увеличение правого желудочка у спортсменов проявляется дополнительным зубцом г в правых грудных отведениях и также, как правило, не сопровождается увеличением длительности комплекса QRS. Различить эти два ЭКГ-синдрома весьма сложно. Рекомендуемые для этого регистрация дополнительных правых грудных отведений (V-3R и V-4R), где при неполной блокаде правой ножки выявляется увеличение амплитуды зубца R, а также запись векторкардиограммы (ВКГ) далеко не всегда позволяют различить названные синдромы, если только не выявляется увеличение длительности QRS до 0,11 с, что делает диагноз неполной блокады правой ножки предпочтительным.

В основе трудностей дифференциальной диагностики между ЭКГ-проявлениями увеличения правого желудочка и неполной блокады правой ножки у спортсменов лежит то обстоятельство, что ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки являются составной частью ЭКГ-синдрома «диастолической перегрузки» правого желудочка [Тартаковский М.Б., 1964; Carbera Е., Мопгоу J., 1952]. Подтверждением того, что увеличение правого желудочка может приводить к появлению ЭКГ-признаков неполной блокады правой ножки у спортсменов, являются наши динамические ЭхоКГ-и ЭКГ-наблюдения за футболистами команды высшей лиги .

Оказалось, что у 80% футболистов в конце игрового сезона отмечались, по данным ЭхоКГ, признаки дилатации правого желудочка, что сопровождалось появлением на ЭКГ зубца R’yi. Эти данные позволяют считать, что появление признаков неполной

блокады правой ножки пучка Гиса у спортсменов в процессе интенсивных тренировок следует расценивать как косвенный признак физиологического увеличения правого желудочка. Безусловно патологической следует считать неполную блокаду правой ножки, сопровождающуюся увеличением длительности QRS и появляющуюся в процессе интенсивных тренировочных нагрузок, особенно в тех случаях, когда зубцы R' > Е в отведении Vi [Бутченко ЛА, Бутченко В.Л., 1984].

Полная блокада правой ножки и блокада левой ножки и ее ветвей встречаются у спортсменов крайне редко (по нашим данным, в 0,1% случаев), что объясняется ранним выявлением врожденных аномалий развития проводящей системы и выраженных нарушений внутрижелудочкового проведения миокардитического происхождения уже на первых этапах отбора для занятий спортом.

В спортивной кардиологии нередко приходится сталкиваться с гипердиагностикой блокады ветвей левой ножки пучка Гиса, которые, как известно, диагностируются на основании резко выраженного отклонения электрической оси сердца влево (блокада передней ветви) или вправо (блокада задней ветви).



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн