АНАЛИЗ ФОРМЫ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА 2


Возможность возникновения блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста под влиянием физических нагрузок представляется крайне сомнительной. Опыт показывает, что резко выраженное отклонение электрической оси вправо обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка или редким вариантом нормы. Резко выраженное отклонение электрической оси влево, хотя и встречается у спортсменов с частотой примерно 1:1000, является клинически незначимым, если, конечно, речь не идет о врожденной аномалии проводящих путей, сочетающейся с другими отклонениями в состоянии здоровья.

Интервал Q—Т, условно обозначаемый как «электрическая систола желудочков», у спортсменов имеет заметно большую длительность, чем у лиц, не занимающихся спортом. Для расчета должных величин длительности интервала Q—Т пользуются формулой В.Л.Карпмана и соавт. (1974) или специально разработанными нормативами [Бутченко ЛА и др., 1980]. Следует отметить, что диагностическая значимость этих должных величин длительности интервала Q—Т невелика, а трактовка случаев выхода величин Q—Т за пределы допустимого диапазона у спортсменов весьма затруднительна.

Процесс реполяризации желудочков начинается с точки «j» (junction—соединение) в месте перехода зубца S в сегмент ST и заканчивается с возвращением нисходящего колена зубца Т на изоэлектрическую линию. Анализ процессов реполяризации желудочков имеет огромное значение в спортивной кардиологии, так как иногда только на основе изменений ЭКГ строится диагностика ДМФП [Дембо АГ., 1991].

Рис. 6.2. ЭКГ спортсмена С. 23 лет, лыжи-гонки, мастер спорта

Синдром ранней реполяризадии.

Сегмент ST у спортсменов чаще расположен на изоэлектри-ческой линии или несколько выше ее. Реже встречается незначительная депрессия сегмента ST, не превышающая 0,5 мм и не имеющая диагностического значения. К особенностям ЭКГ спортсменов относится также нередко встречающийся у них подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, достигающий иногда 2—3 мм. При этом точка j располагается выше изоэлектрической линии, а выпуклость сегмента ST обращена книзу (синдром ранней реполяризации—СРР).

Такие изменения ST, как правило, сочетаются с появлением зазубренности терминальной части QRS или плавного перехода нисходящего колена R в сегмент ST. При этом регистрируются высокие зубцы Т во II, П1, aVF, V4—6 отведениях (рис. 6.2).

Эти изменения следует относить к вариантам нормальной ЭКГ, являющимся следствием физиологической асинхронности процесса реполяризации в различных слоях миокарда [Zeppilli Р. et al, 1980; де Луна АБ., 1993].

Вместе с тем сегодня накоплены данные, свидетельствующие об определенной клинической значимости СРР. Так, Г.ВДзяк и соавт. (1995) рассматривают СРР как результат сегментарного предвозбуждения. При проведении эндокардиального ЭФИ авторы получили подтверждение того, что в основе этого синдрома лежит

функционирование путей предпочтительного проведения импульса, которые авторы называют фасцикуло-вентрикулярными соединениями. Кроме того, сегодня получены убедительные доказательства частого сочетания СРР с синдромом укороченного Р—Q и наличием дополнительных путей проведения 1Кисляк ОА и др., 1995].

Частота выявления синдрома СРР у спортсменов довольно велика, и некоторые исследователи, согласно данным, приведенным в обзоре RPark и MCrawford (1985), обнаруживают признаки «ранней реполяризации» у 20—50% спортсменов, тренирующих выносливость. Столь частое выявление этого ЭКГ-синдрома, возможно, связано с характерной для спортсменов ваготонией, которая, как выявили ОАКисляк и соавт. (1995), увеличивает выраженность СРР. Вместе с тем, учитывая частое сочетание этого синдрома с добавочными путями, таким спортсменам следует шире проводить ЧПЭС.

Интересные данные, свидетельствующие о возможности определенной клинической значимости СРР у спортсменов, получила ИЛВеневцева (1991). Она установила, что СРР может предшествовать занятиям спортом или появляться в процессе интенсивных спортивных тренировок. В первом случае этот синдром следует расценивать как вариант нормы. Во-втором автор часто выявлял другие клинические и ЭКГ-признаки нарушения адаптации к физическим нагрузкам.

Другим вариантом нормальной ЭКГ спортсмена является косовосходящий подъем сегмента ST в правых грудных отведениях с плавным переходом сегмента ST в зубец Т.

Зубец Т у спортсменов имеет существенно большую амплитуду, чем у лиц, не занимающихся спортом, что принято объяснять преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако при сопоставлениях ЭхоКГ и ЭКГ было показано, что на увеличение амплитуды зубцов Т существенно влияет увеличение размеров левого желудочка [Feldmann Т., 1985]. Нередко высокие зубы Т у спортсменов сочетаются с подъемом сегмента ST, что укладывается в СРР.

Отрицательные, двухфазные или низкие зубцы Т у спортсменов часто встречаются в III отведении, что, как правило, тоже следует оценивать как вариант нормы. В оценке генеза отрицательных Тщ существенную помощь оказывает анализ зубцов Т в III отведении на глубоком вдохе и в отведении aVF, где они в норме становятся положительными. Важно учитывать амплитуду Т и ее соотношение с амплитудой R в отведениях, отражающих электрические потенциалы задне-боковых отделов левого желудочка (отведения II, V5—&). Снижение амплитуды зубцов Т в этих отведениях (соотношение T/R < Vio) или низкие абсолютные значения амплитуды Т в этих отведениях (меньше 1 мм) в сочетании с отрицательными зубцами Т должны наводить на мысль о возможных нарушениях реполяризации в нижних и задне-боковых отделах левого желудочка.

Большие трудности вызывает трактовка отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях, где эти изменения наиболее часты. Среди наиболее частых причин отрицательных Т в правых отведениях следует назвать ювенильные Т, увеличение правого желудочка и дистрофию перенапряжения. Дифференциальный диагноз между ними порой весьма сложен. Все же тщательный анализ позволяет отличить ювенильные Т, являющиеся вариантом нормы, от изменений Т, связанных с ДМФП или гипертрофией правого желудочка [Бутченко ЛА и др., 1980].

Отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях нередко выявляются и у взрослых спортсменов, и требуют к себе особого внимания. Некоторые исследователи обозначают отрицательные Т в правых грудных отведениях как «персистирующие ювенильные Т», подчеркивая тем самым физиологический характер таких изменений. Обращают также внимание на то, что у спортсменов-негров, названные изменения встречаются существенно чаще, чем у белых (4,7 и 0,5%, соответственно [Littman D., 1946]). Однако убедительных доказательств физиологической природы таких изменений до настоящего времени не представлено.

Существенно реже выявляются изменения амплитуды и инверсия Т в I, II, aVL и левых грудных отведениях. При появлении подобных изменений необходимо думать о синдромах ранней реполяризации, феноменах предвозбуждения, пролапсе митрального клапана, дистрофии и(или) гипертрофии левого желудочка с явлениями систолической перегрузки.

Уточнение генеза изменений зубцов Т требует тщательного клинического обследования спортсменов, проведения фармакологических проб и проб с физической нагрузкой [Дибнер Р.Л., Ткач В.Т., 1977; Бутченко ЛА и др., 1980; Zeppelli R, 1980; Spataro А et aL, 1986; Naccarella F. et aL, 1986].

F.Naccarella и соавт. использовали для анализа НПР классификацию P.Taggart и соавт. (1979), согласно которой НПР у лиц без признаков коронарного стеноза делятся на 3 группы:

1— уплощенные или отрицательные Т в задне-боковых отведениях,

2— отрицательные Т в передне-боковых отведениях,

3— распространенная стойкая ST депрессия >2 мм

Все 250 спортсменов были всесторонне обследованы авторами с использованием, помимо клинического обследования, лабораторных данных, рентгенологического обследования, ЭКГ в покое лежа на спине, стоя, лежа на правом и левом боку и во время проб с гипервентиляцией и вагусной стимуляцией. Было проведено также полное ЭхоКГ-обследование, нагрузочный тест, амбулаторное мониторирование, фармакологические пробы с изопротерено-лом, адреналином, пропранололом, атропином. В дальнейшем проводился стресс-тест с таллием, а в спорных случаях артериография, катетеризация и вентрикулография.

5 Э.В.Земцовский

Результаты исследования показали,что из 127 спортсменов с HTTP во всех, кроме 9 случаев, нормализация ЭКГ произошла при проведении нагрузочного ЭКГ-теста. Из 9 спортсменов, у которых ЭКГ во время нагрузки не нормализовалась, лишь у 1 спортсмена с признаками НИР соответствующими 3 варианту по Тоггарту, исследование с таллием выявило снижение общего и регионарного кровотока.

Авторы приходят к заключению о том, что НИР довольно часто встречается у спортсменов, выполняющих различные физические нагрузки, и имеют функциональное происхождение. Авторы подчеркивают, что несмотря на доброкачественность НИР, соответствующих признакам Тоггарта Г и 2, эти изменения могут быть связаны с кардиопатиями и пролапсом митрального клапана, которые требуют обязательного исключения.

Принципиально иной подход к оценке НПР у спортсменов был предложен АГДембо (1968). Автор предложил рассматривать НПР как проявление дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП), а выраженность депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т положить в основу деления ДМФП на стадии. Несмотря на очевидную уязвимость такого подхода, нам кажется, что оценка клинической значимости НПР не может ограничиваться результатами нагрузочного тестирования Попытка клинического осмысления и оценки НПР, возникающих при физических перегрузках, предпринята нами в гл. 11.

ЭКГ спортсмена во время и после физической нагрузки может дать важную информацию о функциональном состоянии сердца. При регистрации ЭКГ во время физической нагрузки следует отдать предпочтение многоканальному кардиографу для одновременной записи минимум трех отведений. Как правило, такими отведениями являются упомянутые выше двухполюсные отведения по Нэбу или по ЛАБутченко. При регистрации ЭКГ во время нагрузки нередко возникают трудности, связанные с появлением помех, затрудняющих анализ ЭКГ. Чтобы избежать этих помех, следует использовать специальные электроды, провести специальную обработку кожи (обезжиривание, легкая экскориация) для уменьшения кожного сопротивления и использовать специальную пасту с большим содержанием солей.

Регистрация ЭКГ во время нагрузки обычно проводится дискретно через необходимые промежутки времени. Во время физической нагрузки форма предсердно-желудочкового комплекса у спортсменов изменяется, что связано с изменением положения сердца, его вегетативной регуляции и нейроэндокринными сдвигами.

По мере нарастания физической нагрузки, с возрастанием ЧСС укорачиваются интервалы Р—Q и Q—Т. Одновременно отмечается увеличение амплитуды зубцов Р и снижение Т, сочетающееся с умеренной депрессией сегмента ST. Следует

обращать особое внимание на характер депрессии сегмента ST, которая может быть достаточно выраженной (до 3 мм), однако должна носить косовосходящий характер. Важное диагностическое значение имеет положение точки, отстоящей на 0,08 с от точки j. В норме она не должна быть ниже изолинии более чем на 1 мм.

Во время выполнения физических нагрузок и в раннем восстановительном периоде, как правило, исчезает подъем сегмента ST, вызванный «ранней реполяризацией», нормализуется АВ-про-ведение, если его замедление было вызвано преобладанием парасимпатического тонуса, ммут исчезать так называемые «брадизависимые» экстрасистолы [Кушаковский М.С., 1992].

Проба с физической нагрузкой может оказать существенную помощь в оценке изменений конечной части желудочкового комплекса. Нормализация отрицательных зубцов Т под влиянием физической нагрузки дает основание некоторым исследователям относить подобные случаи к разряду функциональных [Zeppilli Р. et al, 1980]. Однако нормализация зубцов Т при нагрузке, хотя и является благоприятным клиническим признаком, не дает достаточных оснований для исключения изменений ЭКГ дистрофического характера. Подобный благоприятный вариант дистрофических изменений назван АГДембо (1975) нейродистрофией. Хотя нейродистрофические изменения ЭКГ прогностически наиболее благоприятны, спортсмены с такими изменениями нуждаются в тщательном врачебном наблюдении.

Интерпретация изменений амплитуды зубцов Т, возникающих во время нагрузки, весьма затруднительна, поскольку на основании увеличения или уменьшения Т на высоте нагрузки, нельзя с

ёзеренностью дифференцировать природу нарушений электрогенеза.

ринято считать, что стойкость изменений конечной части желудочкового комплекса позволяет оценить их клиническую значимость Как считал АГДембо (1989), изменения зубцов Т можно относить к функциональным и клинически не значимым, если они исчезают во время нагрузки или в раннем восстановительном периоде, т. е. в ближайшие 3—5 мин после прекращения физической нагрузки. Однако накопленный нами за последние годы опыт убеждает в том, что НПР, возникающие во время нагрузки, являются не менее информативными для диагностики нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы к гиперфункции, как и НПР, выявляющиеся в состоянии покоя.

Отметим также, что положительный нагрузочный ЭКГ-тест у лиц без признаков коронарных нарушений рассматривается многими авторами как фактор риска ишемической болезни сердца [Chung Е., 1983].

Особенности ЭКГ у юных спортсменов. Поскольку к спортивным занятиям все шире привлекаются дети школьного и даже дошкольного возраста, знакомство спортивных кардиологов с особенностями ЭКГ юных спортсменов становится необходимым.

У детей имеет место относительно высокая, по сравнению со взрослыми, электрическая активность правого желудочка, что делает отклонение электрической оси вправо до 90—110° обычным явлением. Не менее характерны для нормальной ЭКГ детского возраста высокие зубцы R в правых и выраженные зубцы S в левых грудных отведениях. Зазубренность на восходящем колене SVi или появление r'Vi связаны с регистрацией на ЭКГ потенциалов правого наджелудочкового гребешка, и должна оцениваться у детей как вариант нормы.

Особенно важна правильная оценка отрицательных зубцов Т, которые в детском возрасте встречаются в норме и связаны с особенностью течения процессов реполяризации в правом желудочке. У детей дошкольного и раннего школьного возраста, нередко встречаются отрицательные зубцы Тщ и двухфазные зубцы TayF, что полностью укладывается в возрастные нормативы [Кубергер М.Б., 1983]. По данным этого же автора, зубец Т бывает отрицательным у 66% детей раннего школьного возраста. M.Gomirato Sandmcci и G.Bono (i960; указывают, что у здоровых детей в возрасте от 6 до 12 лет в отведениях Vi_з могут встречаться глубокие отрицательные Т (до 6 мм).

Такие зубцы Т принято называть ювенильными. Они характеризуются постепенным уменьшением отрицательной фазы зубцов Т от правых грудных отведений к V4, где они в норме не бывают отрицательными. ЛАБутченко в качестве важного критерия ювенильных Т называет совпадение вершины отрицательных Т в правых грудных отведениях с вершинами положительных Т в левых грудных отведениях. Важно и то обстоятельство, что ювенильные Т не сопровождаются депрессией сегмента ST.

Незнание особенностей детской ЭКГ нередко является причиной существенной гипердиагностики ДМФП у юных спортсменов, Поэтому если трактовка отрицательных Т в правых грудных отведениях сталкивается с трудностями, то целесообразно проведение функциональных проб и динамических ЭКГ-наблюдений. При проведении нагрузочной пробы у подростков специалисты, работающие в области детской спортивной медицины, выделяют 3 степени выраженности изменений ЭКГ [Бахрах ИЛ, 1978, цит. по Хрущеву СВ., 1991] В основу деления положены ЧСС, наличие аритмия, изменения формы предсердно-желудочкового комплекса и т. д.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн