МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА 3


Причины возможных ошибок лежат в следующем.

Во-первых, выраженность синусовой аритмии в большинстве приведенных показателей характеризуется величиной ПР или, в лучшем случае, a RR. При этом не учитывается волновая структура ритма, о важности анализа которой для оценки функционального состояния было сказано выше.

Во-вторых, успешному применению интегральных показателей ритма для оценки функционального состояния сердца препятствует также и то обстоятельство, что все они основаны на допущении о существовании линейной зависимости между величинами отдельных показателей ритма и функциональным состоянием. На самом же деле такой линейной зависимости между величинами отдельных показателей и уровнем функционального состояния не существует и не может существовать, поскольку чрезмерные физические нагрузки неизбежно приводят к развитию дизадап-тации и выходу отдельных параметров за пределы допустимого [Меерсон Ф.З., 1978]. Подтверждением этого метут служить наблюдения НДГраевской (1975), которая установила, что среди спортсменов с резко выраженной брадикардией практически не встречаются лица, показывающие наиболее высокие спортивные результаты.

Таким образом, резко выраженная брадикардия и синусовая аритмия, развивающиеся при чрезмерных физических нагрузках, метут быть проявлением дизадаптации и ухудшения функционального состояния.

Из сказанного понятно, что допущение о линейном характере взаимосвязи между функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и значениями ЧСС и выраженностью синусовой аритмии, с другой, чревато ошибочными суждениями о состоянии спортсмена.

Нами [Земцовский Э.В., 1979] была предпринята попытка расчета индекса функционального состояния на основе нелинейной модели динамики основных показателей ритма сердца в процессе долговременной адаптации к спортивным тренировкам. Опыт использования такого показателя выявил его информативность при сравнении групп спортсменов, хорошо адаптированных к нагрузкам, и лиц с признаками дизадаптации.

Однако и такой подход имеет существенные ограничения, поскольку, по всей вероятности, индивидуальная динамика показателей ритма в процессе долговременной адаптации к нагрузкам

часто не совпадает с их усредненными значениями, рассчитанными в различных группах обследованных.

Необходимо также подчеркнуть, что любые детальные исследования ритма сердца только в состоянии покоя не позволяют с достаточной полнотой и точностью оценить функциональное состояние сердца. Для получения таких данных о его функциональном состоянии необходимо учитывать наличие аритмий сердца, а также результаты исследования ритма сердца при активной ортопробе и физических нагрузках.

В этом плане перспективной представляется оценка функционального состояния спортсменов с использованием подхода, примененного С.В.Хрущевым и С.Н.Богатыревым (1987) для оценки клинической значимости аритмий. Авторы предложили применять диагностические таблицы, которые учитывают результаты всестороннего обследования спортсменов, характер ритма, наличие аритмий сердца, ОХИ, изменения ЭКГ, уровень работоспособности и пр. Каждый признак имеет диагностический коэффициент, а в результате последовательного анализа удается получить количественную оценку клинической и прогностической значимости аритмий.

По-видимому, такой полипараметрический подход может быть использован и для решения задачи оценки функционального состояния спортсмена.

6.1.6. РИТМ СЕРДЦА ПРИ АКТИВНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ И ПРОБЕ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Активная ортостатическая проба (АОП) находит в спортивной кардиологии широкое применение. В классическом виде она предполагает подсчет ЧСС и измерение артериального давления в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и далее, каждую минуту в течение 5—10 мин пребывания в вертикальном положении [Вейн АИ. и др., 1981]. Непрерывная регистрация РГ во время проведения АОП существенно дополняет сведения о вегетативной регуляции сердечной деятельности.

АККепеженас и Д.И.Жемайтите (1982) использовали непрерывную запись ЭКГ в покое и при АОП для оценки функционального состояния сердца, и сопоставляли данные ОСП с результатами, получаемыми при проведении проб с физическими нагрузками. Они пришли к заключению, что по степени выраженности учащения ритма сердца на АОП можно судить о диапазоне адаптации сердца к физическим нагрузкам. Наивысшие значения длительности R—R в период учащения и последующего восстановления частоты ритма наблюдались у спортсменов с наибольшей работоспособностью по тесту PWCi7o.

У спортсменов с низким уровнем работоспособности, как и у нетренированных лиц, существенно чаще наблюдается выраженное

увеличение ЧСС и появление медленноволновой периодики. Примеры РГ у спортсменов с высокой и низкой работоспособностью приведены на рис. 6.14.

Следует подчеркнуть, что по данным авторов, полностью совпадающим с результатами исследований, проведенных в нашей лаборатории [Соколов АН., 1991], временные характеристики переходного процесса в ортопробе оказались практически одинаковыми и не зависят от уровня физической работоспособности.

Перспективным направлением для изучения функционального состояния аппарата кровообращения с помощью АОП является анализ реакций ритма на изменение положения тела с учетом параметров гемодинамики и типов кровообращения. Для этого синхронно с записью РГ во время АОП регистрируется импедан-сограмма тела по методике М.Й.Тищенко или ее первая производная [Земцовский Э.В. и др., 1991]. Возможно также использование для этого грудной тетраполярной реограммы по Кубичеку.

Такая синхронная регистрация параметров ритма и гемодинамики позволяет судить об изменениях хроно- и инотропной функций сердца в любой момент исследования и выявить связь между состоянием активности синусового водителя и изменениями гемодинамики. Не менее важным и перспективным подходом к оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным анализа ритма сердца является всесторонее изучение особенностей вегетативной регуляции. Последнее предполагает не только анализ вегетативного тонуса по данным исследования в состоянии покоя, но и изучение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической деятельности [Вейн AM., 1981]. Для этого следует применять различные функциональные пробы, среди которых, по общему признанию, наиболее информативными являются ортостатические пробы и пробы с физической нагрузкой [Аронов ДМ., 1995].

Исследования реакции ритма сердца на АОП с учетом гемодинамических параметров показали, что реакция синусового узла на изменение положения тела во многом зависит от исходного ТК [Циммерман М.И., 1986]. Подчеркнем, что обработка полученных при проведении АОП данных вручную весьма трудоемка, что существенно ограничивает возможности практического применения такого метода исследования. В этом плане весьма перспективны как для клинической тг£к и для спортивной кардиологии автоматические системы обработки и анализа показателей кардиодинамики, в частности, уже упоминавшийся выше комплекс КАРДИОМЕТР [Земцовский Э.В. и др., 1995].

Исследование ритма сердца при физических нагрузках дает важные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Такие исследования следует проводить как во время тренировок и соревнований, так и при пробах с физической нагрузкой.

6 Э.В.Земцовский

Счетчик интервалов

Рис. 6.15. Схема динамики ЧСС при выполнении пробы с физической нагрузкой

умеренной мощности.

Постепенное увеличение ЧСС в периоде врабатывания, стабилизация частоты ритма при переходе в устойчивое состояние, постепенное возвращение ритма к исходным значениям в период восстановления.

Исследование ритма сердца во время проб с дозированной физической нагрузкой, обычно проводимое в лабораторных условиях, позволяет определить ряд важных параметров, характеризующих уровень подготовки и функциональное состояние сердца спортсмена. Наиболее удобной формой регистрации ритма сердца при выполнении проб с физической нагрузкой является РГ.

На рис. 6.15 представлена динамика ритма сердца во время пробы с физической нагрузкой и в процессе восстановления. Выделяют фазы мышечного покоя, переходный процесс врабатывания, устойчивое состояние и период восстановления.

Каждая из фаз динамики ЧСС содержит важные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, но наибольшее внимание исследователей привлекают 1-я, 3-я и 4-я фазы. Данные об оценке ЧСС и других параметров ритма в состоянии покоя были подробно изложены выше. Уровень подготовленности спортсмена можно оценить и по величине ЧСС в устойчивом состоянии. По данным ВВАксенова и соавт. (1986), наименьшая ЧСС во время нагрузки регистрируется у спортсменов наиболее высокого класса.

Широкое распространение получил показатель «ватт-пульс» (ВтП) fRoskamm Н., 1966]:

ВтП = N / р, где

N — мощность нагрузки, Вт;

Р — число пульсовых ударов за время работы.

Рис. 6.16. Петля гистерезиса, характеризующая динамику ЧСС при выполнении нагрузки по замкнутому циклу изменения мощности.

Значения ЧСС в точках перегиба петли и углы наклона отрезков позволяют оценить индивидуальные

особенности регуляции ритма и уровень тренированности спортсмена. Объяснение в тексте.

Определяют также пульсовую стоимость работы (ПСР), которая равна разности между ЧСС в конце работы и исходной ЧСС.

Чем выше значение ВтП и чем ниже ПСР, тем более экономично функционирует сердечно-сосудистая система спортсмена во время нагрузки.

Оценка фазы восстановления чаще всего проводится по показателю пульс-сумма восстановления (ПСВ) за 3-минутный восстановительный период. Понятно, что более высокие значения ПСВ соответствуют замедленным процессам восстановления и сниженному функциональному состоянию.

Изучение ритма может проводиться при нагрузочной пробе, выполняемой по замкнутому циклу изменения мощности—так называемая циклическая велоэргометрия [Давиденко Д.Н. и др., 1984; Андрианов В.П. и др., 1995]. При этой пробе мощность физической нагрузки с помощью специальной приставки к велоэргометру сначала возрастает от нуля с заданной скоростью до запланированной величины, а затем снижается с той же скоростью до нулевого значения. В прямоугольной системе координат по оси абсцисс откладывают значения мощности физической нагрузки, а по оси ординат — соответствующие ей значения ЧСС (рис. 6.16).

Во время выполнения этой пробы регистрируется так называемая «петля гистерезиса», отражающая зависимость ЧСС от мощности нагрузки.

Для анализа петли гистерезиса сердечной деятельности выделяют несколько фаз и диагностических участков:

1) гетероакселерационная переходная фаза врабатывания (отрезок АБ) характеризует наиболее вариабельный процесс врабатывания организма;

2) изоакселерационная нагрузочная фаза (отрезок БВ) проявляется на графике линейной зависимостью между возрастающей мощностью нагрузки и ЧСС; угол наклона отрезка БВ к оси абсцисс (а) характеризует индивидуальные особенности метаболических процессов в организме и уровень тренированности; понятно, что чем быстрее нарастание ЧСС, тем больше угол а и ниже уровень тренированности;

3) гетероакселерационная переходная фаза восстановления (отрезок ВД) отражает переходный процесс восстановления; поскольку ЧСС после реверса нагрузки некоторое время продолжает расти, площадь под кривой ВД характеризует инертность регуляторных и энергетических процессов в организме;

4) изоакселерационная фаза снижения нагрузки (отрезок ДЕ) проявляется на графике линейной зависимости между снижением мощности нагрузки и ЧСС; угол наклона отрезка ДЕ к оси абсцисс (/?) зависит от скорости восстановления метаболических процессов.

Важным показателем состояния организма спортсмена является площадь петли гистерезиса. Последняя характеризует внутреннюю работу организма в процессе нагрузочного тестирования. Авторам удалось установить наличие тесной корреляции между параметрами петли гистерезиса и показателями газообмена. Опыт применения нагрузочной пробы по замкнутому циклу изменения мощности выявил ее высокие диагностические возможности в оценке внутренней работы, вегетативного обеспечения и функциональных резервов организма спортсмена

Методически изучение ритма сердца во время тренировок и соревнований решается с помощью радиоэлектрокардиографии [Розенблат В.В. и др., 1968; Воробьев АТ., 1977] или с помощью упомянутого выше метода амбулаторного мониторирования. Такие исследования позволяют определить пульсовые реакции на специальные нагрузки и оценить уровень подготовленности сердечно-сосудистой системы к выявлению спортивных тренировок.

6.1.2. ВЕКТОРКАРДИОГРАФИЯ

Векторкардиограмма (ВКГ), в отличие от ЭКГ, позволяет получить данные не только о разности потенциалов между точками на поверхности тела, но и определить направление и пространственную ориентацию электрического поля сердца. Такая возмож

ность открывается благодаря тому, что на ВКГ одновременно регистрируется разность потенциалов между двумя парами электродов, записывающих биопотенциалы в двух четко ориентированных в пространстве отведениях. Потенциалы с двух пар отведений подаются на противоположные пары пластин электронно-лучевой трубки, что позволяет получать на экране трубки движение луча в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Изменения электрического поля сердца отражаются на ВКГ в виде трех замкнутых петель, исходящих из одной точки: петли Р—деполяризация предсердий, петли QRS—деполяризация желудочков и петли Т—реполяризация желудочков.

Среди систем отведений, использующихся для регистрации ВКГ, широкое распространение в отечественной спортивной кардиологии нашла прекардиальная система ИТАкулиничева [Гартаковский МБ, 1964;ТесленкоЖА,1968].Всежевклиническойиспортивно-медицинской практике наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений ВКГ по Франку [Frank Е, 1956].

В целом особенности ВКГ здоровых спортсменов сводятся, прежде всего, к весьма умеренному увеличению площадей петель QRS и Т [Тесленко Ж.Ф, 1968; Mottironi Р. et al, 1983]. Использование ВКГ в известной мере дополняет ЭКГ-диагностику, особенно в части распознавания гипертрофии желудочков сердца. Гипертрофия левого желудочка проявляется на ВКГ увеличением суммарной площади петель QRS. Имеются данные, что у спортсменов такое увеличение площадей петель обнаруживается существенно раньше, чем на ЭКГ появляются амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка [Суздальницкий Р.С, 1973]. Здесь уместно напомнить, что увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS, а значит и увеличение площади соответствующих петель ВКГ может отражать не только и даже не столько увеличение массы миокарда, сколько увеличение объема полости левого желудочка (см. выше).



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн