ФОНОКАРДИОГРАФИЯ


6.2.3. ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография может быть отнесена к группе методов исследования механической деятельности сердца с известной долей условности. Как известно, это метод графического изображения звуковых явлений, возникающих в работающем сердце. Фонокардиография, в отличие от многих других функциональнодиагностических методов, не имеет самостоятельного значения и неразрывно связана с аускультацией. При этом она существенно дополняет аускультацию, обеспечивая возможность объективизации звуковой симптоматики, точной оценки интенсивности тонов и шумов, и временных соотношений между акустическими и электрическими явлениями. Фонокардиография позволяет также определить форму шума и его частотную характеристику. К недостаткам ее относятся невозможность зарегистрировать шумы малой интенсивности и их тембр. Важно помнить, что проведение фонокардиографического исследования без предварительной аускультации, лишь в стандартных точках может стать причиной серьезных диагностических ошибок.

На фонокардиограмме (ФКГ) здоровых людей, в том числе и спортсменов, постоянно выделяются две группы осцилляций,

.соответствующие I и II тонам. Однако I тон у спортсменов имеет большую длительность, но меньшую амплитуду, чем у лиц, не занимающихся спортом. Снижение амплитуды I тона принято определять по его соотношению с амплитудой II тона.

Глухость I тона свойственная спортсменам, тренирующим выносливость, выявляется у них в 5—6 раз чаще, чем у неспортсменов (29 и 5% соответственно). Глухость тонов зачастую объясняют экстракардиальными причинами и у спортсменов связывают с гипертрофией грудных мышц. Другой причиной глухости I тона у спортсменов, имеющей, с нашей точки зрения, более существенное значение, является изменение кардиодинамики в процессе адаптации к нагрузкам на выносливость.

Речь идет об уменьшении силы и скорости сокращения желудочков в состоянии покоя как проявлениях экономизации функции сердца. Анализ ФКГ-данных у спортсменов [Дибнер РД, 1983; Степанов В.М., 1990] показывает, что помимо снижения амплитуды I тона спортсменам, тренирующим выносливость свойственно увеличение продолжительности тонов, в то время как спортсменам, тренирующим силу, свойственно уменьшение продолжительности I и II тонов.

Разумеется, в основе глухости тонов, выявляемых у спортсменов, могут лежать и патологические изменения сердца, однако в подобных случаях глухость тонов редко бывает изолированной и, как правило, сочетается с появлением шумов в сердца

П тон у спортсменов имеет большую длительность, чем у лиц, не занимающихся спортом [Михнев AJI. и др., 1963]. Нередко выявляется его расщепление, связанное с асинхронизмом закрытия клапанов и легочной артерии. Выраженность расщепления II тона обычно меняется в зависимости от фаз дыхания и исчезает после пробы с физической нагрузкой.

У спортсменов чаще, чем у лиц, не занимающихся спортом, выявляются физиологические III и IV тоны. III тон появляется на ФКГ в момент максимального диастолического наполнения желудочков. IV тон возникает в период наполнения и систолы предсердий. Физиологический III и Iv тоны характеризуются тем, что они регистрируются у спортсменов лишь на низкочастотных каналах и исчезают в положении стоя.

Установлена связь амплитуды I и П тонов, а также частоты выявления III и IV тонов с направленностью тренировочного процесса [Дибнер РД, 1983]. Амплитуда I тона чаще бывает сниженной у спортсменов, тренирующих быстроту и силу, что связывают с увеличением мускулатуры передней грудной стенки. У спортсменов этой же направленности тренировочного процесса существенно чаще выявляются III и IV тоны. Напротив, увеличение продолжительности I и П тонов, а также расщепление П тона более характерно для спортсменов, тренирующих выносливость. Т.Э.Кару (1984) выявил у спортсменов, тренирующих выносливость,

наклонность к раздвоению I тона, что автор объясняет физиологическим асинхронизмом сокращения правого и левого желудочков.

Вопрос об оценке систолических шумов у спортсменов является наиболее сложным. Частота выявления систолических шумов у спортсменов, по данным различных авторов, составляет 50—92% Дибнер РД, 1983]. Систолические шумы принято делить на функциональные и органические [Ланг Г.Ф., 1957]. К последним относят, прежде всего, шумы, связанные с органическим поражением клапанного аппарата сердца. Функциональные систолические шумы возникают в результате изменений функции аппарата кровообращения, возникающих в процессе адаптации к физическим тренировкам или имеющих место вне связи с физическим тренировками

функциональные систолические шумы, по предложению АТДе-мбо (1970), в спортивной медицине, в свою очередь, принято разделять на физиологические и патологические. Причинами возникновения функциональных физиологических шумов являются изменения условий гемодинамики или изменение реологических свойств крови [Яковлев В.М., Карпов Р.С., 1983].

Кроме того, определенную роль играют изменения фазовой структуры систолы и характера вегетативной регуляции функции сердца, формирующиеся под влиянием регулярных тренировок.

К возможным причинам возникновения функциональных физиологических шумов следует отнести изменение соотношений между размерами соответствующих камер сердца и сечением выносящего кровь отверстия. Как известно, в процессе спортивных тренировок на выносливость размеры камер, что особенно убедительно показано на примере размеров левого желудочка, существенно увеличиваются. При этом площадь поперечного сечения аорты практически не изменяется.

Это, видимо, и лежит в основе возникновения шума «изгнания». Известным подтверждением этому могут служит наблюдения, указывающие, что с нарастанием тренированности увеличивается частота выявления систолических шумов [Коган-Ясный В.В., Белоцерковский В.Б., 1988].

С другой стороны, возможны и систолические шумы, связанные с физиологической регургитацией из-за неполного смыкания соответствующих клапанов.

Понятие о функциональных патологических шумах было введено АЛДембо после исследований ИДЛистовой (1970), которая провела сравнительный анализ состояния здоровья большой группы спортсменов с функциональными систолическими шумами, сравнив их с такой же группой спортсменов без шумов.

Оказалось, что в группе спортсменов с шумами вдвое чаще выявлялись очаги хронической инфекции (43,4 и 19,4% соответственно), в 3 раза чаще у них выявлялись жалобы на кардиалгии, почти в 3 раза чаще выявлялись изменения реполяризации на ЭКГ и экстрасистолические аритмии.

Одновременно автор установила, что функциональные систолические шумы чаще возникают у спортсменов высокой квалификации, с большим спортивным стажем и чаще в соревновательном периоде тренировочного цикла.

Таким образом, с одной стороны, была продемонстрирована клиническая значимость функциональных систолических шумов, с другой—показана связь с физиологическим процессом адаптации к физическим нагрузкам.

Ключ к пониманию этих, на первый взгляд противоречивых данных, дают современные ЭхоКГ-исследования. С помощью ЭхоКГ удалось установить, что продолжительность и интенсивность систолических пгумов над верхушкой сердца тесно коррелирует с размерами левого желудочка и амплитудой систолической экскурсии митрального клапана [Степанов В.М, 1990].

Поскольку в процессе роста спортивного мастерства, стажа и при подготовке к соревнованиям размеры сердца, как было показано выше, увеличиваются, создаются условия для увеличения амплитуды и продолжительности систолического пгума.

С другой стороны, именно длительные тренировки на выносливость увеличивают опасность развития нарушений адаптации и снижения иммунореактивности, что удовлетворительно объясняет большую частоту отклонений в состоянии здоровья у спортсменов с систолическими шумами.

ЭхоКГ-исследования позволили также установить, что систолические шумы над основанием сердца наиболее характерны для спортсменов, преимущественно тренирующих силу, а их возникновение объясняется изменениями внутрисердечной гемодинамики и, прежде всего, увеличением ударного объема и фракции изгнания.

Напротив, появление продолжительного систолического шума над верхушкой в покое и снижение амплитуды I тона весьма характерны для спортсменов, тренирующих выносливость. Уже само по себе такое сочетание может навести кардиолога на мысль о возможной митральной ре1ургитации.

Специальные ДЭхоКГ-исследования подтвердили справедливость такого предположения [Douglas Р. et al, 1989]. Исследование митральной, трикуспидальной, аортальной и пульмональной ре-1ургитации, проведенное авторами у 45 спортсменов, тренирующих выносливость, и у 26 лиц, не занимающихся спортом, с помощью двухмерной эходопплеркардиографии показало, что регургитация хотя бы одного клапана обнаруживается у 91% спортсменов и у 38% лиц контрольной группы.

Особенно часто у спортсменов выявлялась митральная и трикуспидальная регургитация. Авторы подчеркивают, что обнаруженная ими регургитация не является гемодинамически существенной и не сопровождается изменениями структуры клапанов. К сожалению, авторы не приводят клинических, аускультативных

и фонокардиографических данных об обследованных. Однако сам факт широкой распространенности митральной и трикуспидальной ре1ургитации у спортсменов позволяет полагать, что увеличение площади митрального и трикуспидального отверстий и возникающая параллельно с дилатацией полостей гемодинамически не существенная ре1ургитация лежат в основе значительной части систолических шумов у спортсменов.

Другой причиной систолических шумов у спортсменов может быть пролапс створок митрального клапана и (или) добавочные хорды, а также их дистопия. Эти аномалии развития клапанного аппарата сопровождаются не только изменениями аускультативной картины, но часто сочетаются с изменениями ЭКГ, аритмиями и будут рассмотрены нижа

Таким образом, использование ДЭхоКГ в спортивной медицине существенно изменило наши представления о генезе систолических пгумов у спортсменов.

Диагностика и клиническая оценка систолических шумов органической природы при этом существенно упростилась. При этом своевременное распознавание органического поражения клапанного аппарата дает врачу возможность предупредить попадание в спортивные клубы лиц, для которых большие физические нагрузки метут стать причиной нарушений адаптации и развития перенапряжения сердца.

Что же касается функциональных систолических шумов, то успехи функциональной диагностики сделали много для уточнения их природы, но правильно оценить их клиническое значение по-прежнему трудно. Во всяком случае, деление функциональных шумов на физиологические и патологические, с нашей точки зрения, не потеряло свою актуальность.

Однако к патологическим систолическим шумам следует относить не те, которые отличаются большой продолжительностью и интенсивностью, а те, которые связаны с выраженной peiypra-тацией или аномалиями развития клапанного аппарата, а также сочетаются с нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Вопрос о функциональных диастолических шумах и их оценке у спортсменов также не решен. По данным РДДибнер (1983), у спортсменов нередко после пробы с физической нагрузкой выявляются короткие протодиастолические пгумы функциональной природы.

Можно лишь предполагать, что в их основе также лежит относительная недостаточность полулунных клапанов аорты.

Для уточнения природы диастолических шумов вероятно также необходимы специальные ДЭхоКГ-исследования.

Помимо регистрации и анализа тонов и шумов сердца, ФКГ является неотъемлемой частью поликардиографического анализа фаз сердечной деятельности.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн