ЭХОКАРДИОГРАФИЯ


6.3.2. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Метод ультразвуковой диагностики сердца—эхокардиография— основан на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной акустической плотностью. Отраженный ультразвук (эхо) воспринимается, усиливается и после преобразования его в электрический сигнал подается на регистратор. Благодаря тому, что миокард и кровь в полостях сердца имеют различную акустическую плотность, на графике—эхокардиограмме (ЭхоКГ) удается получить изображение внутренних структур работающего сердца —сокращающегося миокарда, створок клапанов и др.

Таким образом, открывается возможность прижизненной морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей центральной гемодинамики.

Все это позволяет использовать ЭхоКГ для решения ряда кардинальных вопросов спортивной кардиологии. Среди них в первую очередь следует назвать количественную оценку величин массы миокарда и размеров полостей сердца, оценку состояния клапанного аппарата, исследование закономерностей адаптации сердца к физическим нагрузкам различной направленности, анализ состояния центральной гемодинамики, фазовой структуры сердечной деятельности. Если к этому добавить уникальные возможности этого метода в диагностике патологических состояний сердца, которые, хотя и редко, но все же встречаются у спортсменов, то станет ясно, сколь важное место занимает эхокардиография в спортивной кардиологии.

Не останавливаясь подробно на методических вопросах ЭхоКГ-исследования, изложенных в ряде отечественных и зарубежных монографий [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981; Шиллер Н., Осипов НА, 1993; Feigenbaum Н., 1986], отметим ряд важных положений ЭхоКГ-методики.

Развитие ультразвуковой диагностической техники начиналось с использованием одномерной ЭхоКГ в так называемом М-режиме. Суть М-режима заключается в том, что через грудную клетку к сердцу направляется один ультразвуковой луч, перпендикулярно длиннику сердца (рис. 6.18).

В зависимости от угла наклона датчика удается лоцировать корень аорты и левое предсердие (3-я позиция), центральное кольцо и створки митрального клапана (2-я позиция), полость левого желудочка по его короткой оси от межжелудочковой перегородки до задней стенки (l-я позиция).

ЭхоКГ в М-режиме и до настоящего времени является распространенным методом ультразвукового исследования (УЗИ) в спортивной кардиологии. С помощью такого исследования гея определить размеры корня аорты (КА), левого предсердия

, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (соответственно КСР и КДР), измерить толщину

Рис. 6.18. Схема М-эхокардиографического сканирования.

В верхней части рисунка схема сагиттального разреза сердца. Внизу M-ЭхоКГ при сканировании датчи-ком (Д) от верхушки к основанию сердца.

Р — ребра, ГС-грудная стенка, ПСПЖ-передняя стенка правого желудочка, ПЖ-правый желудочек, МЖП-межжелудочковая перегородка, AO-аорта, ЛЖ-левый желудочек, ПСМК-передняя створка митрального клапана, ЗСМК-задняя створка митрального клапана, ЗСЛЖ-задняя стенка левого желудочка, ЛГ1- левое предсердие, ПМ- папиллярная мышца.

межжелудочковой перегородки и задней стенки во время систолы и диастолы (соответственно МЖПС и МЖПД; ТЗСс и ТЗСД).

Исходя из перечисленных здесь основных размеров левого желудочка по общепринятым формулам [Feigenbaum Н., 1986], рассчитывают конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка, а также массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

При этом делается допущение, что полость левого желудочка представляет собой эллипсоид с соотношением короткой и длинной осей 1 : 2. Проверки показали, что это допущение верно при средних размерах сердца, т. е. при КДР от 4 до 6 см. При малых размерах сердца соотношение короткой и длинной осей приближается к 1: 3, а при больших—1:1,5 [Зарецкий В.В. и др., 1979; Feigenbaum Н., 1976].

Соответственно, при малых размерах использование этих фо,рмул занижает, а при больших—несколько завышает результаты. Это касается как данных об объемах полости и ММЛЖ, так и о величине УО, рассчитанных по ЭхоКГ.

Эти данные в известной степени были подтверждены при сопоставлении результатов определения величины УО ЭхоКГ-ме-тодом и методом возвратного дыхания [Карпман ВЛ и др., 1980]. Оказалось, что несмотря на совпадение средних величин УО, определенного двумя методами, коэффициент корреляции невысок (г=0,47). При детальном анализе было установлено, что при небольших размерах полости левого желудочка имеется тесная связь между показателями (г=0,9), а при выраженной дилатации теснота связи резко ослабевает (r=0,2J, что указывает на низкую точность определения УО ЭхоКГ-методом при выраженной дилатации полости левого желудочка.

Авторы не приводят данных о проверке точности ЭхоКГ-метода при малых размерах полости левого желудочка, но есть все основания считать, что при величине КДР меньше 4 см ошибка ЭхоКГ-метода определения УО также будет весьма существенной.

Хотя при проведении ЭхоКГ-исследования в М-режиме следует помнить об опасности таких ошибок, это ни в коей мере не дискредитирует возможности метода в диагностике гипертрофии и дилатации сердца.

Сопоставления данных ЭхоКГ-исследования ММЛЖ с применением соответствующих формул и результатов аутопсии [Devereux R et al.,

1986] показали их достаточно высокую чувствительность и специфичность.

Эти данные особенно важны для исследований в спортивной кардиологии, при которых в подавляющем большинстве случаев речь идет об обследовании людей со средними размерами сердца, что дает достаточные основания рассчитывать на получение достоверных результатов о морфометрии сердца и центральной гемодинамики в одномерном режиме.

Помимо вышеназванных параметров и показателей для оценки пути адаптации сердца к гиперфункции, предложен показатель соотношения конечно-диастолического объема левого желудочка к массе миокарда КДО/ММЛЖ [Земцовский Э.В., 1979]. У лиц, не занимающихся спортом, этот показатель равен 1,0±0,2. Если адаптация сердца к нагрузкам идет преимущественно за счет дилатации полостей, этот показатель превышает 1,2. При преимущественном развитии гипертрофии миокарда у спортсменов этот показатель снижается до 0,8 и ниже. Выход показателя КДО/ММЛЖ за пределы допустимых колебаний, как правило, сочетается с формированием различных отклонений в состоянии здоровья [Лыткин Ю.И., 1983]. Сказанное дает основание рассматривать показатель КДО/ММЛЖ в качестве одного из важных критериев'состояния адаптации сердца к физическим нагрузкам,

а выход его за указанные пределы—как свидетельство дизадап-тации сердца (см. гл. 4).

Для правильной оценки ЭхоКГ-показателей морфометрии и центральной гемодинамики у спортсменов следует исходить из нормативов, полученных при обследовании лиц, не занимающихся спортом, того же пола и возраста [Граевская НД и др., 1980: Лыткин Ю.М., 1983].

Согласно этим нормативам, за верхнюю границу нормы ММЛЖ принимается величина, равная 170 г. Если ММЛЖ находится в пределах от 170 до 195 г, то есть основания думать об умеренной гипертрофии миокарда. При выраженной гипертрофии миокарда величина ММЛЖ превышает 200 г. В последние годы чаще используется индекс ММЛЖ—ее отношение к площади поверхности тела. ММЛЖ считается увеличенной, если индекс ММЛЖ превышает 111 г/м [Колодин М.И. и др., 1995].

Накопившийся сегодня опыт ЭхоКГ-исследований у спортсменов полностью подтверждает точку зрения Г.Ф.Ланга, которую отстаивал АПДембо в развернувшейся в 1960—1970 гг. на страницах спортивно-медицинской печати дискуссии о неизбежности и физиологическом значении гипертрофии миокарда у спортсменов.

ЭхоКГ-данные сегодня неоспоримо доказывают, что достижение высоких спортивных результатов может не сопровождаться сколько-нибудь заметной гипертрофией миокарда у спортсменов [Дембо АГ. и др., 1978; Меерсон Ф.З., 1978; Граевская НД, и др., 1978; Wolfe L et al, 1979; Drescher К et aL, 1980; Muss N, Aigner N., 1984; Park R, Grawford M., 1985].

Они подтверждают представление о том, что при физических нагрузках адаптация сердца обеспечивается прежде всего за счет увеличения мощности систем энергообеспечения, утилизации энергии и ионного транспорта [Меерсон Ф.З., 1978].

Существенное значение имеют ЭхоКГ-исследования в оценке влияния направленности тренировочного процесса на формирование гипертрофии и дилатации сердца. Наиболее убедительные различия в соотношении процессов гипертрофии и дилатации имеют место при сопоставлении спортсменов, тренирующих выносливость и силу.

Помимо решения вопроса о путях адаптации сердца к гиперфункции, диагностики гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, ЭхоКГ оказывает неоценимую помощь в диагностике аномалий развития и оценке функции клапанного аппарата сердца.

В целом характер движения клапанных структур у спортсменов не отличается от нормы. В М-ЭхоКГ-изображении во время систолы передняя и задняя створки митрального клапана движутся параллельно косо вверх по направлению к датчику (рис. 6.19, а). Во время диастолы передняя и задняя створки движутся в противоположных направлениях. При этом выделяют два пика,

Рис. 6.19. Особенности трека створок митрального клапана при брадикардии

и пролапсе.

А — пример движения створок митрального клапана при нормосисголии: видно зеркальное движение передней и задней створок в период диастолы и их смыкание во время систолы; Е — раннее диастолическое открытие передней створки; а — позднее открытие в фазу предсердной систолы; б — движение створок митрального клапана при брадикардии — благодаря увеличению длительности диастолы при хорошей податливости миокарда позднее открытие створок слабо выражено; в — движение створок митрального клапана во время систолы при их пролапсе; прогиб створок в направлении назад от датчика (указано стрелкой) характерно для пролапса.

характеризующих раннее (Е) и позднее, связанное с систолой предсердий (А), диастолическое открытие створок. Соотношение амплитуд пиков Е и А в значительной степени зависит от ЧСС и податливости миокарда. Чем выше податливость миокарда и чем выраженнее брадикардия, тем меньше амплитуда пика А.

На рис 6.19, б представлен типичный трек движения створок митрального клапана у спортсменов с выраженной синусовой брадикардией. В подобных случаях, благодаря увеличенной диастоле, оказывается слабо выраженным или вообще не обнаруживается открытие створок митрального клапана во время систолы предсердий—пик А.

Рис. 6.20. Двухмерное ЭхоКГ-исследование в апикальной четырех камерной позиции. Видны полости правых и левых камер сердца

Заслуживает специального рассмотрения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК) у спортсменов (см. гл. 14). Здесь же укажем, что именно внедрение ЭхоКГ-метода позволило открыть фактически новую главу в изучении аномалий развития клапанного аппарата сердца и подклапанных структур и, прежде всего, в изучении пролапса. На рис. 6.19, в представлено характерное движение створок митрального клапана при их пролабировании в полость левого предсердия.

Надо подчеркнуть, что на первом этапе использования эхокардиографии в клинической кардиологии при применении только M-ЭхоКГ, т. е. при исследовании сердца лишь по короткой оси, было сделано много гипердиагностических ошибок в диагностике ПМК. Лишь внедрение двухмерной ЭхоКГ, позволившей полностью визуализировать створки при исследовании как по короткой, так и по длинной осям, дало возможность определить истинную распространенность этой аномалии.

На рис. 6.20. представлена ЭхоКГ, зарегистрированная при апикальном доступе и позволяющая получить изображение всех камер сердца и створок митрального и трикуспидального клапанов.

Рис. 6.21. Импульсная допплер-эхокардиограмма.

Исследование трансмитрального кровотока.

Е- ранний диастолический кровоток; А- кровоток во время систолы предсердий.

Другим перспективным направлением УЗИ сердца, успешно развивающимся в последнее десятилетие, является ДЭхоКГ. С ее использованием в спортивной кардиологии мы связываем возможность изучения временных и скоростных показателей, характеризующих трансвальвулярные потоки крови, а также состояния миокарда и, прежде всего, его диастолической функции. Дело в том, что по соотношению максимальных скоростей трансмитрального кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы предсердий, а также по соотношению площадей под кривыми раннего диастолического наполнения и предсердной систолы (пики Е и А), представляется возможность достаточно точно судить о диастолической функции миокарда.

На рис. 6.21 представлен пример исследования диастолической функции левого желудочка методом допплеровского исследования трансмитрального кровотока в импульсном режиме. Видно, что максимальная скорость и площадь под кривой кровотока Е существенно выше, чем кровотока А, что указывает на хорошую диастолическую функцию левого желудочка.

Оценка соотношения этих пиков при изучении трансмитрального и транстрикуспидального потоков позволяет выявлять на ранних стадиях нарушения податливости или, иными словами, увеличение жесткости миокарда, что имеет особое значение в распознавании выраженности некоронарогенных поражений миокарда [Беленков Ю.Н., 19941

Проведенные в нашей лаборатории исследования по изучению состояттиямиокардау спортсменов, хорошо адаптированных кфизическим нагрузкам, и спортсменов с признаками дистрофии миокарда показало, что у спортсменов с ДМФП на ранних стадиях дистрофии имеет место повышение жесткости миокарда [Бондарев СА, 19951

Таким образом, УЗИ в спортивной кардиологии дает ценнейшую информацию о морфометрических и функциональных характеристиках сердца и способствует существенному повышению точности функционально-диагностических исследований.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн