ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ


Глава 7

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Исследования функции сердечно-сосудистой системы в условиях обмена покоя не позволяют составить достаточно полное представление о ее функциональном состоянии. Для уточнения функциональных способностей аппарата кровообращения необходимо проведение различных функциональных проб или тестов, которые можно разделить на 4 основные группы: нагрузочные пробы, фармакологические пробы, физиологические маневры и пробы с изменениями условий внешней среды.

Нагрузочные пробы. Среди нагрузочных проб пробы с физической нагрузкой наиболее распространены. Такие пробы позволяют получить важную для кардиолога информацию о функциональном состоянии аппарата кровообращения, наруше

ниях адаптации к гиперфункции, развитии предпатологических состояний и патологических изменений в сердце. Кроме того, пробы с физическими нагрузками широко используются для определения физической работоспособности.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы до настоящего времени продолжают широко использоваться пробы с так называемыми дозированными физическими нагрузками (бег на месте с заданной частотой шагов и временем выполнения нагрузки, подъем на ступеньки определенной высоты в заданном темпе, приседания в заданном темпе и пр) [Master А, Oppengeimer F, 1929, цит. по E.Chung', 1983; Куколевский ГМ, 1975].

Все эти пробы не утратили своего значения для оценки функционального состояния при отсутствии возможности проведения эргометрических исследований с помощью, тредмила или велоэргометра.

Необходимо только отдавать себе отчет в том, что при таких нагрузках, как бег на месте или приседания в определенном темпе, трудно рассчитывать на получение достаточно точных и сопоставимых с литературными данными результатов.

Именно в тот период развития функциональной диагностики в спортивной кардиологии, когда применялись так называемые дозированные физические нагрузки (проба СЛ.Летунова) и не было возможности регистрировать показатели функции сердца в процессе ее выполнения, сложился подход, в соответствие с которым стали выделять 5 типов реакции пульса и артериального давления в раннем восстановительном периоде:

1) нормотонический,

2) гипотонический,

3) гипертонический,

4) дистонический,

5J ступенчатый.

Основными критериями для определения типа реакции, согласно этому подходу, до последнего времени широко использующемуся в спортивно-медицинской практике [Дембо АГ., 1991], является степень выраженности прироста ЧСС и ДДП в ответ на нагрузку.

Она определяется в процентах прироста этих показателей, полученных сразу после прекращения нагрузки к результатам измерения в преднагрузочном периоде.

Нормотонический тип характеризуется параллельным приростом ЧСС и пульсового артериального давления, адекватной динамикой систолического и диастолического артериального давления в ответ на нагрузку и быстрым восстановлением показателей до исходного уровня.

Гипотонический или астенический тип характеризуется слабо выраженным приростом пульсового артериального давления в ответ на нагрузку при резко выраженном увеличении ЧСС. Такая

реакция аппарата кровообращения на нагрузку свидетельствует о том, что компенсация и гиперфункции осуществляются энергетически не экономичным путем, преимущественно за счет хроно-тропной функции сердца. Этот тип реакции наблюдается у спортсменов с низкой физической подготовленностью, а также после перенесенных заболеваний.

Гипертонический тип характеризуется неадекватным подъемом систолического и диастолического артериального давления в ответ на физическую нагрузку. АДСИСТ может повышаться до 200 мм рт. ст., АДдиаст до 90 мм рт. ст. и более. Такой тип реакции характерен для лиц, страдающих эссенциальной гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия. Этот тип реакции может также встречаться при выраженном физическом перенапряжении или переутомлении.

Ступенчатый тип характеризуется адекватной реакцией ЧСС и артериального давления на нагрузочную пробу, но появлением повторного подъема систолического артериального давления в раннем восстановительном периоде (на 2—3-й минуте восстановления).

Такой тип реакции, по мнению АГДембо (1968), характерен для спортсменов со сниженными функциональными способностями и нередко наблюдается при перегрузках. Он также характерен для лиц старших возрастных групп при ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообращения.

Дистонический тип характеризуется появлением феномена «бесконечного тона». Принято считать, что этот тип реакции приобретает клиническое значение в тех случаях, когда названный феномен сохраняется более 2 мин после прекращения нагрузки.

Изложенные здесь и сегодня еще широко использующиеся подходы к выделению типов реакции на нагрузку имеют ряд очевидных недостатков.

Во-первых, сам подход, в соответствие с которым анализу подвергается лишь ранний восстановительный период, и не учитывается кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде, следует признать явно устаревшим.

Во-вторых, при определении типа реакции не учитывается время восстановления ЧСС после нагрузки.

В-третьих, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку представляется с высоты накопленного сегодня опыта далеко не очевидной, и, следовательно, целесообразность его выделения весьма сомнительной.

В-четвертых, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной гипертензии в ответ на нагрузку и разница между ними лишь в

том, что при ступенчатом типе гипертензивный эффект несколько отставлен по времени от стресс-воздействия.

В-пятых, нельзя признать удачной и терминологию, использованную для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления. Для оценки типа реакции необходимо учитывать и динамику пульса а также возможные изменения ЭКГ и появление патологических аритмий.

Все вышеизложенное с учетом опубликованных данных [Кар-пман В.Л., Любина Б.Г., 1982] позволяет пересмотреть сложившиеся подходы к оценке результатов нагрузочных проб и считать целесообразным ограничиться выделением трех типов реакции:

1) физиологический адекватный, характеризующийся адекватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в ответ на нагрузочный стресс-тест, и быстрым восстановлением значений артериального давления и пульса после прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и(или) в восстановительном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых хорошо подготовленных спортсменов;

2) физиологический неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и (или) замедленным восстановлениям пульса по окончании стресс-теста; могут выявляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и нарушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но плохо подготовленным или перетренированным спортсменам;

3) патологический или условно патологический, характеризуется падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри 3-го типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный—в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией—при появлении гипертензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией—при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Понятно, что для правильной оценки реакции на нагрузку следует использовать современные подходы и проводить пробу с физической нагрузкой возрастающей мощности при постоянном контроле за ЧСС и центральной гемодинамикой. В настоящее

Рис. 6.24. Типы реакции ударного объема (УО) в ответ на возрастающую по мощности физическую нагрузку, по ВЛ.Карпману и Б.Г.Любиной.

1 — быстрое возрастание и стабилизация УО; 2 — постепенное и недостаточное нарастание УО; 3 — небольшое нарастание с последующим снижением УО.

время доказано, что величина МОК при нагрузке возрастающей мощности постепенно увеличивается. Однако при этом величины УО и ЧСС могут вести себя по-разному.

ВЛКарпман и Б.Г. Любина (1982) выделяют 3 типа реакций этих показателей.

При I типе (рис. 6.24,1), который авторы называют оптимальным, величина УО довольно быстро (уже при ЧСС 130—140 уд/мин) достигает величин, близких к максимальным. Физиологической основой такого благоприятного типа реакции является наличие у спортсмена большого базального резервного объема. Дальнейший прирост МОК при этом типе реакции идет почти полностью за счет увеличения ЧСС.

II тип (рис. 6.24, 2) характеризуется постоянным ростом УО по мере возрастания интенсивности нагрузки. Такой рост, хотя и не носит линейного характера, принципиально отличается от I типа, поскольку, по данным авторов, такой тип реакции свойствен спортсменам, не обладающим достаточным базальным резервным объемом. Компенсация осуществляется у них за счет постепенной мобилизации дополнительного резервного объема. Такой механизм саморегуляции авторы считают менее эффективным.

III тип адаптации (рис. 6.24, 3) характеризуется увеличением УО при работе малой интенсивности. Дальнейшее увеличение интенсивности нагрузки сопровождается снижением УО при продолжающемся нарастании ЧСС.

Такой тип реакции авторы не считают благоприятным, хотя и рассматривают в рамках физиологических вариантов. Нам же кажется, что III тип реакции аппарата кровообращения на возрастающую физическую нагрузку можно рассматривать как проявление скрытых нарушений сократительной способности миокарда, возможно связанных с наличием дистрофических изменений. Однако высказанное предположение нуждается в проверке и экспериментальных подтверждениях.

Функциональные пробы, характеризующие физическую работоспособность, заслуживают специального рассмотрения.

Физической работоспособностью называют «потенциальную способность человека проявить максимум физического усилия в статической, динамической или смешанной работе» [Аулик И.В., 1979]. При определении физической работоспособности определяют интегральную величину, зависящую от функционального состояния по сути дела всех систем организма, т. е. организма в целом. Тот или иной уровень физической работоспособности является следствием взаимодействия различных систем организма. Поэтому установить доли участия той или иной системы в обеспечении того или иного уровня физической работоспособности невозможно, поскольку недостаточность функции одной какой-либо системы компенсируется усилением функции другой. Речь идет не о состоянии тренированности, не о спортивной специальной работоспособности, а об общей работоспособности.

Физическая работоспособность и тренированность—это не синонимы. Поэтому не следует считать, что только при высокой физической работоспособности можно показывать высокие спортивные результаты. Иначе говоря, если высокий уровень тренированности всегда сопровождается высоким уровнем работоспособности, то высокий уровень работоспособности далеко не всегда соответствует высокому уровню тренированности.

К наиболее распространенным пробам, характеризующим физическую работоспособность, относятся Гарвардский степ-тест, PWCito и определение максимального поглощения кислорода (МПК). Гарвардский степ-тест дает весьма приблизительное представление об уровне физической работоспособности и используется в настоящее время весьма редко. Поэтому остановимся подробнее на характеристике двух других методов.

Определение физической работоспособности по тесту PWC170 требует специальной аппаратуры, в частности велоэргометра, позволяющего точно дозировать нагрузку. Измерение ЧСС при этом исследовании производится непосредственно во время выполнения физической нагрузки. Свое название тест получил от

первых букв английского термина «физическая работоспособность»— Physical Working Capacity. Этот тест рекомендован ВОЗ для определения физической работоспособности не только для здоровых, но и для больных.

Принцип теста PWC основан на существовании линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполняемой работы. Это позволяет предсказать на основании выполняемой обследуемым по заданию работы небольшой мощности, какой будет у него ЧСС при любой нагрузке большей интенсивности. Эта линейная связь после ЧСС, равной 170 уд/мин, нарушается. Поскольку физиологи считают, что ЧСС, равная 170 уд/мин, характеризует оптимальный по производительности режим работы сердечно-сосудистой системы, физическая работоспособность определяется величиной мощности мышечной работы, при которой ЧСС достигает 170 уд/мин.

Методика определения PWC170 (видоизмененная в ГДОИФК) заключается в том, что испытуемый выполняет на велоэргометре последовательно с перерывом в 3 мин две нагрузки умеренной интенсивности по 5 мин каждая. В конце каждой из них в течение 10 с подсчитывают ЧСС. При второй нагрузке ЧСС не должна превышать 150 уд/мин.

Расчет PWC170 производится по формуле, предложенной В.ЛКарпманом и сотр. (1969).

PWC170 = Wl + (W2 —Wi) х

170—fi f2-fl ’

Wi и W2 — мощности первой и второй нагрузок (кгм/мин), fl и f2 — ЧСС во время первой и второй нагрузок.

Средние значения PWC170 для мужчин, не занимающихся спортом, равны 1001+136 кгм/мин, а для женщин — 640±105 кгм/мин. Средние значения PWC170 для спортсменов-муж-чин составляет 1500 кгм/мин, для женщин—780 кгм/мин. Существуют стандарты PWC170 для различных спортивных специальностей. По этим стандартам производится оценка полученных при этой пробе данных. При проведении пробы PWC работоспособность не обязательно должна рассчитываться для ЧСС, равной 170 уд/мин. С помощью этой пробы мощность мышечной работы может быть определена для любой ЧСС—130 уд/мин, 150 уд/мин и т. д. В этих случаях в формулу расчета PWC вместо числа 170 следует поставить другую ЧСС (130, 150) и тогда эта проба будет называться PWC130, PWC150 т. д.

Широко используется в настоящее время исследование МПК, которое характеризует максимальную мощность аэробных процессов, происходящих в организме за единицу времени. МПК позволяет составить объективное суждение о функциональ

ном состоянии кардиореспираторной системы и физической работоспособности. Эта величина зависит от различных факторов, н!р прежде всего от функционального состояния системы внешнего дыхания, диффузионной способности легких и легочного кровообращения. Кроме этих факторов, огромное значение имеют гемодинамические показатели, состояние кислородной емкости крови, активность ферментативных систем, количество работающих мышц (оно должно составлять не менее /з всей мышечной массы тела), а также вся система регуляции. Весьма существенным являтся и субъективное отношение испытуемого к этому исследованию.

Прямой способ определения МПК сводится к выполнению обследуемым работы с нарастающей мощностью при одновременном определении величины поглощения кислорода. В какой-то момент исследования, несмотря на нарастание мощности работы, величина поглощения кислорода перестает увеличиваться. Это значение потребления кислорода и принимается за МПК. У спортсменов величина МПК может достигать 5,5—6,5 л кислорода в 1 мин при легочной вентиляции, равной 180—220 л/мин.

Поскольку такого рода максимальные нагрузки не безразличны для организма обследуемого, особенно при повторных исследованиях, МПК чаще определяют непрямым методом при работе умеренной мощности. При этом исходят из того, что между ЧСС и величиной потребления кислорода во время работы существует линейная зависимость. Таким образом, на основе оценки реакции пульса на нагрузку определенной мощности можно по специальной номограмме рассчитать величину МПК [Амосов Н.М., Бендет ЯА, 1975; Astrand P.-О., Rodahl К, 1970].



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн