ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ 3


ЭКГ могут рассматриваться как проявление дистрофии миокарда, вызванной перенапряжением (см. гл. И).

Здесь уместно подчеркнуть очень интересные данные, накопленные сегодня клинической кардиологией и свидетельствующие о том, что у лиц с ложноположительными изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в ответ на физическую нагрузку, существенно чаще, чем у лиц без таковых, впоследствии развивается ИБС. Это дало основание E.Chung (1983) рассматривать изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ с нагрузкой как один из факторов риска ИБС.

Такая точка зрения полностью согласуется и с данными о взаимосвязи между дистрофией перенапряжения и наследственной отягощенностью по ИБС, которые также будут рассмотрены ниже.

Пробы с изменениями условий внешней среды—дыхательные или гипоксические пробы—заключаются в том, что обследуемый вдыхает вместо атмосферного воздуха, содержащего, как известно, 21% кислорода, газовые смеси с пониженным содержанием кислорода (от 8 до 18%, в зависимости от поставленной исследователем задачи). Значение гипоксической пробы заключается в изучении реакции различных органов и систем на искусственно создаваемое снижение насыщения артериальной крови кислородом (артериальная гипоксемия), возникающее при таком дыхании. По этой реакции можно определить способность организма адаптироваться к той или иной степени артериальной гипоксемии, выяснить пути компенсации возникающих при этом гипоксических состояний тканей и т. п. Анализ этих данных позволяет оценить функциональное состояние организма в целом.

К группе проб, обозначенных нами как физиологические маневры следует отнести пробы с задержкой дыхания, натужи-ванием, пробы с глубоким дыханием и с гипервентиляцией, ортостатическую пробу и ряд других.

Пробы с форсированным или глубоким дыханием особенно информативны для изучения характера вегетативной регуляции ритма сердца. Л.И.Левина и Л.В.Щеглова (1993) выявили, что характер изменений ритма сердца в ответ на пробу с глубоким дыханием может быть различным и в существенной мере зависит от состояния вегетативной нервной системы.

По данным авторов, у лиц со сбалансированной активностью вегетативной нервной системы при глубоком дыхании разброс интервалов R—R увеличивается как за счет появления укороченных, так и за счет удлиненных. У лиц с преимущественно симпатикотоническим характером вегетативной регуляции при глубоком дыхании увеличение выраженности синусовой аритмии происходит преимущественно за счет укорочения межсистолических интервалов. Напротив, при парасимпатикотонии глубокое дыхание приводит к появлению преимущественно удлиненных кардиоинтервалов.

LKenny (1988), проводя пробу с дыханием, синхронизированным с ЧСС (глубокий вдох испытуемый делал за время, равное трем межсистолическим интервалам, а выдох—за период, равный четырем интервалам) выявил связь между выраженностью синусовой аритмии и уровнем физической работоспособности. В подобных случаях уровень физической работоспособности можно было определить по степени выраженности синусовой аритмии с помощью уравнения линейной регрессии.

Проба с шпервентиляцией отличается от вышеописанной лишь тем, что с помощью серии форсированных быстрых вдохов примерно в течение 30—45 с достигается газовый алкалоз и гипокапния, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сод ержания ионов К в плазме и гиперпродукции катехоламинов. Эти сдвиги способны привести к изменениям ЧСС и электрогенеза миокарда [Маколкин ВЛ, Аббакумов СА, 1985}

Из сказанного очевидно, что дыхательные пробы весьма информативны и имеют хорошие перспективы для использования и дальнейшего изучения в спортивной кардиологии.

Ортостатическая проба также достаточно широко используется в функциональной диагностике. В ее основе лежит ответ карди-ореспираторной системы на депонирование значительной части крови в нижних конечностях, происходящее при переходе в вертикальное положение, и уменьшение венозного возврата. Обычно используется активная ортостатическая проба, при которой испытуемый медленно встает по команде врача. Реакция на вставание изучается на основе анализа пульса и артериального давления в исходном горизонтальном положении и затем дискретно на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах пребывания в вертикальном положении. Закономерной реакцией на ортостатическую пробу является снижение величины УО при учащении пульса, что позволяет удерживать МОК на определенном уровне.

Признаками ортостатической неустойчивости является резкое учащение пульса и снижение артериального давления. Следует признать, что информативность ортостатической пробы при проведении ее в активном варианте и при оценке лишь по динамике пульса и артериального давления невелика. Для повышения ее информативности следует проводить пассивную ортопробу с использованием поворотного стола и регистрировать одномоментно ЭКГ и импедансограмму, что позволяет изучать кардиодинамику в ответ на ортопробу в полном объеме с учетом изменений ритма, электрической активности и центральной гемодинамики [Жемай-тите Д.И., 1989]. Подобные комплексные исследования кардиодинамики в ответ на ортопробу проводившиеся в нашей лаборатории М.И.Циммерманом (1989), показали, что реакция на ортопробу во многом зависит от исходного функционального состояния спортсмена и ТК. О возможности использования компьютерных систем для оценки изменений кардиодинамики в ответ на ортостатические нагрузки мы писали выше.

Фармакологические пробы в последние два десятилетия стали широко использоваться в спортивной кардиологии [Дибнер РД, Ткач В.Т., 1977; Бутченко ЛА и др., 1980; Zeppilli Р. et al, 1980]. В основном введение или прием внутрь фармакологических препаратов с хорошо известной точкой приложения в организме используется для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений сердца и также для уточнения природы изменений ЭКГ у спортсменов.

Количество фармакологических препаратов, которые могли бы использоваться для проведения проб, очень велико, а обсуждение механизмов их действия выходит за рамки нашего изложения. Поэтому мы ограничимся обсуждением возможностей использования наиболее употребимых и информативных с точки зрения спортивной кардиологии фармакологических проб. К ним прежде всего относятся пробы, позволяющие воздействовать на вегетативную нервную систему.

Проба с атро пином используется для блокады м-холи-норецепторов и снятия эффектов, вызванных повышением центрального тонуса блуждающего нерва. Поскольку многие особенности сердечной деятельности у спортсменов связывают с относительным преобладанием парасимпатического тонуса, реакция на введение атропина позволяет уточнить природу некоторых изменений. В частности, речь идет о резко выраженной синусовой брадикардии, замедлении АВ-проведения, так называемых «бра-дизависимых» формах желудочковой экстрасистолии, некоторых изменениях процессов реполяризации.

Методика проведения пробы предполагает быстрое внутривенное введение препарата в дозе 0,5—1 мг, что позволяет избежать эффектов первой вагомиметической фазы действия атропина и наблюдать выраженный ваголитический эффект уже через несколько минут после инъекции. ЭКГ регистрируют перед введением атропина и через 5,15, 30 и 60 мин после инъекции Как правило, в ответ на введение атропина увеличивается ЧСС, исчезают полифокусные ритмы и АВ-диссоциация, вызванные вагусными влияниями, уменьшается время АВ-проведения, могут наблюдаться изменениях характера реполяризации.

Однако с уверенностью решить вопрос о природе изменений ЭКГ под влиянием введения атропина практически невозможно, поскольку они могут происходит под влиянием возникшей тахикардии. Кроме того, известно, что и при наличии органических заболеваний сердца положительная динамика в ответ на введение атропина также может иметь место [Карпман В.Л. и др., 1988].

Проба с пропранолол о м (анаприлин, индерал, обзидан) используется для блокады ^-адренергических рецепторов. Такая блокада чаще всего используется в спортивной кардиологии для уточнения природы НПР, нередко выявляющихся на ЭКГ у спортсмена. Блокада /3-адренорецепторов в тех случаях, когда

НПР связаны с нарушением соотношения катехоламинов в субэпикардиальном и субэндокардиальном слоях миокарда передней стенки левого желудочка, ослабляя эффекты запаздывания реполяризации в субэпикардиальном слое, приводит к нормализации ЭКГ [Кушаковский М.С., Медведева К.Н., 1972].

Таким образом, положительная ЭКГ-динамика, полученная в ответ на введение пропранолола, свидетельствует о гиперадренергической природе НПР и обратимости выявленных изменений.

Методика проведения пробы сводится к пероральному (лучше сублингвальному) приему 40 мг препарата. Кардиодинамику исследуют до приема пропранолола а также через 30, 60 и 90 мин после него.

Общепринято, что проведение пробы с пропранололом противопоказано при недостаточности кровообращения, сахарном диабете, бронхиальной астме и нарушениях проводимости. Наш опыт использования /3-адреноблокаторов для проведения проб показывает, что при нарушениях СА- и АВ-блокаде у спортсменов введение пропранолола не вызывает усугубления нарушений проводимости. Этот факт, установленный нами требует дальнейших проверок и специального обсуждения. Сегодня можно лишь утверждать, что причина нарушений СА- и АВ-проводимости, вызванных спортивными перегрузками, в определенной части случаев не связана с гипоадренергией или повышением парасимпатической активности, а лежит в изменении скорости синаптической передачи импульсов в условиях почти полной вегетативной блокады.

Для достижения полной вегетативной блокады фармакологическим путем используют одномоментной внутривенное введение атропина и пропранолола, дозированных на 1 кг массы тела. В условиях такой блокады удается уточнить механизмы нарушений ритма в процессе проведения электрофизиологического исследования.

Проба с хлоридом калия. Искусственная гиперкали-емия достигается приемом 6—8 г хлорида калия натощак. В спортивной кардиологии проба используется для уточнения генеза изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно через 1—IV2 ч после приема калия в случае развития НПР, связанных с ионным дисбалансом, происходит восстановление положительной полярности зубцов Т, что связано с возобновлением нормального движения волны реполяризации от эпикарда к эндокарду [Бутченко ЛА и др., 1980]. По данным этих исследователей, примерно в 50% случаев в ответ на пробу с искусственной гиперкалиемией происходит та или иная степень нормализации отрицательных зубцов Т.

Такая положительная ЭКГ-динамика свидетельствует об обратимости НПР, но не дает достаточных оснований для утверждения о ведущей роли дисбаланса калия в развитии

нарушений электрогенеза. Мало того, даже при отсутствии положительной динамики ЭКГ в ответ на пробу с калием нельзя с уверенностью утверждать, что НПР носят необратимый органический характер.

Основной вопрос, который позволяет решить калиевая проба при использовании ее у спортсменов с НПР,—это вопрос об участи ионного дисбаланса в развитии этих нарушений.

Предпринимаются многочисленные попытки использовать иные фармакологические средства и препараты для уточнения генеза НИР на ЭКГ у спортсменов. Для этого используют блокаторы кальциевого тока, стимуляторы /3- и блокаторы а-адренергических рецепторов. На основании комплексных фармакологических исследований природы нарушений реполяризации у спортсменов М.С.Кушаковский (1977) пришел к важному заключению о том, что центральным звеном в цепи реакций, приводящих к изменению конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, является гипер-кальци- и гипокалигистия, преимущественно в су бэндокардиальном слое миокарда.

Заключая обсуждение вопроса о возможности использования фармакологических проб для оценки функционального состояния спортсменов и природы различных изменений кардиодинамики, следует подчеркнуть, что такие пробы весьма трудоемки и зачастую не дают достаточно четкого ответа на поставленные вопросы. Поэтому, с нашей точки зрения, основой диагностики предпато-логических состояний и патологических изменений аппарата кровообращения у спортсменов является клиническая картина и комплексная оценка всех функционально-диагностических методов, среди которых основным является проба с физической нагрузкой.

Очевидно, что среди функциональных проб, использующихся в спортивной кардиологии, пробы с физической нагрузкой имеют особое значение. Важно еще раз подчеркнуть, что применение в качестве тестирующих нагрузок так называемых «дозированных нагрузок» в значительной мере утратило свое значение. Одновременно становится очевидной необходимость пересмотра общепринятых оценок результатов гемодинамического ответа на пробу с физической нагрузкой.

Вместо пяти использующихся сегодня типов реакции на нагрузку (нормотонический, гипотонический, гипертонический, дистонический и ступенчатый) мы предлагаем выделять три — физиологический адекватный, физиологический неадекватный и условно патологический. Последний целесообразно делить на два

варианта—гипо- и гипертензивный, а гипертензивный, в свою очередь, разделять на срочный и отставленный.

Помимо анализа гемодинамического ответа на нагрузку, существенную помощь в оценке функционального состояния и раннем выявлении предпатологических состояний и патологических изменений может оказать анализ изменений ЭКГ и характера ритма сердца, а также анализ аритмий, возникновение которых возможно как в процессе выполнения нагрузки, так и в восстановительном периоде.

Пробы с нагрузкой находят также широкое применение для оценки физической работоспособности и непрямого определения МПК, что, в свою очередь, помогает оценить физическое состояние спортсменов и лиц, занимающихся оздоровительными тренировками. Уместно отметить, что такие расчетные показатели, полученные при анализе динамики пульса под воздействием велоэргометрических нагрузок, не всегда обеспечивают достаточную точность результата. Дело в том, что для спортсменов многих видов спорта, велоэргометрическая нагрузка, с точки зрения характеристики локомоций, не является привычной и будет приводить к заниженным результатам при оценке работоспособности.

Помимо нагрузочных проб, в функциональной диагностике состояния сердечно-сосудистой системы спортсмена достаточно широко используются иные виды проб. Среди них по степени доступности и информативности в первую очередь следует назвать ортоклиностатическую пробу, а также ряд фармакологических проб, позволяющих вскрыть патогенетические механизмы нарушений ритма, проводимости а также некоторых нарушений электрогенеза миокарда.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн