О ПОНЯТИЯХ «ЗДОРОВЬЕ» И «НОРМА»


1.2. О ПОНЯТИЯХ «ЗДОРОВЬЕ» И «НОРМА»

Проблемы оценки здоровья и нормы встают перед кардиологом, работающим в области спортивной медицины, постоянно и, прежде всего, на этапах отбора для занятий спортом. В то время как в определении показаний для оздоровительных физических тренировок особых трудностей обычно не возникает, возможность допуска к занятиям спортом сталкивается с необходимостью постановки диагноза «здоров».

Как ни парадоксально, но этот диагноз порой поставить сложнее, чем диагностировать какое-либо заболевание. Дело в том, что даже в понимании терминов «здоровье» и «норма» сегодня существуют серьезные противоречия.

Не углубляясь в обсуждение этой проблемы, ограничимся несколько упрощенным пониманием здоровья, как состояния человека, при котором современные методы исследования не позволяют выявить каких-либо заболеваний.

Несмотря на очевидные недостатки такого определения понятия «от противного», оно все же лучше соответствует врачебному пониманию этой проблемы, чем попытки, включающие в определение все стороны человеческой деятельности: физическую, психическую и социальную (определение ВОЗ).

Тем более мало пригодными для врача являются попытки включить в понятие здоровья физическое развитие, работоспособность и функциональное состояние [Карпман В.Л. 1987]. Именно практический опыт спортивной медицины постоянно свидетельствует о том, что несмотря на тесную взаимосвязь между этими понятиями, их оценка должна проводиться раздельно.

Достаточно вспомнить, что по данным ВАГеселевича (1991), около половины элитных спортсменов России, хорошее физическое развитие и высокое функциональное состояние которых трудно поставить под сомнение, имеют различные отклонения в состоянии здоровья или хронические заболевания.

Понятие нормы также близко к понятию здоровье, однако эти слова не являются синонимами. Под нормой следует понимать некую количественную характеристику морфологии или функции организма или отдельных его органов и систем, рассчитанную на основе статистических подходов с определением средних значений и диапазона допустимых колебаний. Как подчеркивает М.Ш1о-пович (1988), в пределах физиологически признаваемых границ здоровья, эти параметры отражают нашу схожесть в различии.

Понятно, что количественные нормативы, рассчитанные пусть даже на больших выборках, лишь ограниченно' приложимы к оценке индивидуума, и без учета всей совокупности признаков могут привести врача к ошибочным заключениям. Вместе с тем диагностика здоровья обязательно предполагает использование понятий о норме. Наконец, оба этих понятия тесно соприкасаются

с понятиями о предпатолгических и явно патологических состояниях, которыми в спортивной кардиологии приходится оперировать достаточно часто.

Где же грань между здоровьем, предпатологическим и патологическим состоянием сердечно-сосудистой системы спортсмена? Нам кажется, что провести эту грань достаточно корректно можно лишь на основе использования комплекса современных биохимических, функциональных и морфологических показателей. При этом показатели необходимо исследовать не только в покое, но и при больших функциональных нагрузках.

По мнению МЖПоповича, предпатологическое состояние может рассматриваться как нарушение системной регуляции организма и ограничения физиологической «выносливости» отдельных систем или организма в целом. Патологическое состояние в понимании автора есть нарушение не только системной, но и частной регуляции. При этом определяются и более существенные, чем при предпатологических состояниях, ограничение жизнеспособности организма.

Такой подход, понятный и оправданный с клинических позиций, трудно приложим к решению клинических задач спортивной кардиологии, когда мы имеем дело с организмом молодого спортсмена, хорошо адаптированного к физическим нагрузкам. Высокий адаптационный резерв и мобилизованные механизмы компенсации не позволяют зачастую выявить каких-либо ограничений «выносливости» аппарата кровообращения, даже при выявлении патологических изменений сердца.

К примеру, можно ли считать здоровым спортсмена, страдающего пароксизмами фибрилляции предсердий, или спортсмена, у которого выявляются очаги фиброза межжелудочковой перегородки или кальциноза клапанов и подклапанных структур? С позиций тренера, ориентирующегося лишь на спортивный результат, или спортсмена, думающего по молодости лет лишь о спортивной карьере, ответ очевиден. Не менее очевидно, что для врача эти изменения могут означать развитие патологического спортивного сердца, при котором наличие морфологического субстрата заболевания далеко не всегда идет параллельно с возможностью выявления нарушений функции аппарата кровообращения в целом. Все сказанное с особой остротой ставит вопрос о подходах к оценке состояния здоровья спортсмена

Полемика о том, каким же здоровьем должен обладать спортсмен, продолжается на страницах спортивно-медицинских изданий до настоящего времени. В этом вопросе существуют диаметрально противоположные подходы Существует точка зрения, согласно которой некоторые дефекты в состоянии здоровья не являются препятствием для занятий спортом. В доказательство правильности такого подхода приводят примеры успешных выступлений спортсменов с пороками сердца [Alpert R, Strong W., 1984].

Многие авторы считают возможным не только допускать спортсменов, страдающих артериальной гипертензией или арит миями, к тренировкам и соревнованиям, но рекомендуют лечит? эти заболевания, не прекращая тренировок [Чиж ЮА, 1978; Преварский Б.П., Зазимко Р.И., 1982; McKeag D., Hough D., 1993].

Такие рекомендации наглядно иллюстрируют ошибочность и. опасность описанного выше подхода к оценке здоровья с исполь зованием характеристик функционального состояния, когда вы сокий уровень функциональных способностей создает видимость благополучия. С нашей точки зрения, достаточно очевидно, что «цена адаптации» к физическим нагрузкам в случае продолжения тренировок и тем более участия в соревнованиях при наличии заболевания существенно выше, чем та, которую платит здоровый спортсмен, а опасность фатальных осложнений при этом резко возрастает.

Другой, противоположной точки зрения на проблему здоровья спортсмена придерживается АГДембо (1989), считающий, что к занятиям спортом может быть допущен лишь человек, обладающий абсолютным здоровьем, т. е. тот, у которого современными методами исследования не удается выявить никаких патологических изменений в организме.

Хотя такой подход вполне понятен и с теоретической точки зрения оправдан увеличением степени риска нарушений адаптации к физическим нагрузкам, на фоне уже имеющихся патологических сдвигов, с практической точки зрения он многими специалистами воспринимается как некая абстракция.

НДГраевская (1984) справедливо отмечает, что «абсолютным» здоровьем обладают лишь очень немногие, а грань между «здоровьем» и «болезнью» можно провести далеко не всегда.

Особые трудности возникают при решении вопросов о допуске к занятиям спортом лиц с выявленными феноменами предвоз-буждения, пролабированием створок клапанов, добавочными хордами или их дистопией и т. п.

Вступают в противоречие с таким подходом и постоянно встречающиеся в спортивно-медицинской практике очаги хронической инфекции (ОХИ). Трудно также возражать против необходимости их лечения, однако, строго говоря, спортсмены с ОХИ тоже не являются абсолютно здоровыми.

Поэтому широко распространенный в спортивно-медицинской практике диагноз «практически здоров», как нам кажется, имеет право на существование. Иной вопрос —о возможности и сроках, в которые практически здоровый спортсмен может приступать к тренировкам. К примеру, спортсмен, перенесший миокардит, после исчезновения клинических симптомов, нормализации ЭКГ и лабораторных показателей, практически здоров. Это, однако, не означает для него возможности приступать к интенсивным тренировкам. Вопрос о дозе тренировочных нагрузок в таком

случае решают спортсмен и его тренер, привлекая на помощь врача.

Еще чаще вопрос о «дозах» физических упражнений возникает перед врачом при необходимости дать рекомендации для оздоровительных физических тренировок. С одной стороны, вполне понятно и соответствует традициям клинической медицины стремление к некоей традиционной «прописи», типа:

Rp.: Катание на велосипеде

3 раза в неделю по 30 минут

при пульсе около 70% от максимально допустимого.

Однако необходимо понимать, что такое стремление чревато рядом существенных ошибок.

В статье «Имеет ли значение интенсивность физической нагрузки» CPollock (1992) отмечает, сколь существенно изменились наши представления о дозировании физических упражнений по интенсивности. За 16 лет рекомендации Американского колледжа спортивной медицины относительно интенсивности оздоровительных физических тренировок снизились с 70% до 40% от максимально допустимого с учетом возраста. Основное, что сегодня является неоспоримым, подчеркивает автор, это то, что «люди,которые хоть немного тренируются, имеют больше пользы, чем не тренирующиеся.»

Пытаясь осмыслить столь существенный поворот, который наметился сегодня в подходах к дозированию оздоровительных физических тренировок, нельзя не вспомнить интереснейшие исследования ЛХГаркави и соавт. (1979), выявивших, что помимо стрессорной реакции организма на внешнее воздействие существуют реакция тренировки и реакция активации. Как доказали авторы, для достижения общей неспецифической адаптационной реакции тренировки достаточно воздействия слабых раздражителей, а для получения реакции активации—воздействия раздражителей «средней силы».

Иными словами, результаты экспериментальных исследований ЛХГаркави и соавт. полностью совпадают с клиническими наблюдениями и свидетельствуют о том, что тренирующего эффекта можно добиться путем регулярного использования физических нагрузок малой и средней мощности.

Требуют уточнения и такие широко используемые в спортивной кардиологии понятия, как функциональное состояние и физическое состояние. Выше мы уже отмечали, что многие исследователи полагают целесообразным включать понятие о функциональном состоянии в понятие о здоровье При таком подходе человек с низким функциональном состоянием, к примеру, сердечно-сосудистой системы, не может считаться здоровым, и наоборот, высокое функциональное состояние органа или системы предполагает хорошее здоровье.

С нашей точки зрения, такой подход запутывает врача и создает предпосылки для порой роковых диагностических ошибок.

Функциональное состояние—это лишь характеристика функциональных способностей органа, системы или организма в целом. Кстати, физическое состояние следует понимать как характеристику функционального состояния организма, для получения которой сегодня принято использовать показатели его аэробных способностей (для здоровых) или толерантности к физическим нагрузкам (для больных с поражением сердца).

Соответственно функциональное состояние сердечно-сосудистой системы—это интегральная характеристика ее способности выполнять свои основные функции. Правильная оценка функционального состояния предполагает всестороннее исследование функций не только в покое, но и под воздействием различных проб и тестов.

Очевидно, что высокое функциональное состояние сердечнососудистой системы не исключает наличия патологического состояния сердца. Огромный опыт спортивной кардиологии подтверждает правильность такого подхода.

Вместе с тем нельзя забывать и о тесной связи между морфологией и функцией, патологическими изменениями и нарушениями функций сердечно-сосудистой системы.

Современные подходы, которые все шире используются в функциональной диагностике, при обследовании спортсменов открывают перспективы раннего выявления скрытых нарушений функции при наличии поражения сердца, что обеспечивает возможность разработки мер профилактики и лечения состояний, связанных с развитием физических и эмоциональных перенапряжений.

Одним из важнейших факторов, влияющих на морфологию и функцию сердечно-сосудистой системы спортсмена, является направленность тренировочного процесса.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн