АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ


10.3. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

В отличие от артериальных гипотензий, АГ у лиц молодого возраста, в том числе у спортсменов, посвящено много публикаций. По большей части в них речь идет о ранних стадиях гипертонической болезни (ГБ) или ПАТ. Необходимо все же помнить, что прежде чем врач получает основание для постановки диагноза ГБ, он должен провести клиническое обследование для исключения вторичной АГ.

По мнению многих исследователей, источники ГБ следует искать именно в детском и юношеском возрасте [Кушаковский М.С., 1982].

Поскольку критерии для разграничения ПАГ и ГБ на ранних ее стадиях весьма ненадежны [Ланг Г.Ф., 1957], следует остановиться на этом вопросе подробнее. В последние годы для выделения лиц с ПАГ используют достаточно строгие критерии, согласно которым о ПАГ следует говорить, если при 3-кратном измерении артериального давления в разные дни его величина ни разу не щ>евышала пограничного уровня, а в 2 из 3 измерений АДС и (или) АДц оказывалось в пограничной зоне [Julius S., 1977]. Для взрослых эта зона составляет 140—159 мм рт. ст. для АДС и 90—94 мм рт. ст. для АДд.

Критерии диагностики ПАГ Для подростков и лиц молодого возраста, заимствованные нами из монографии ВААлмазова и соавт. (1992), приведены выше.

Трудность анализа и обобщения данных об АГ у спортсменов заключается, прежде всего, в том, что работы, посвященные изучению изменений артериального давления у спортсменов, проводились, как правило, без учета этих, признанных сегодня в мировой практике критериев. Кроме того, сами эти критерии не вполне пригодны для оценки артериального давления у спортсменов, поскольку характер двигательной деятельности сам по себе влияет на уровень артериального давления в покое.

И Bfce же в настоящее время имеются определенные данные, свидетельствующие о том, что спортивная тренировка играет определенную роль в развитии ПАГ и ГБ.

Прежде чем перейти к рассмотрению причин возникновения ПАГ и ГБ у спортсменов, следует рассмотреть вопрос о распространенности АГ у лиц молодого возраста. В целом у лиц возрастной группы от 17 до 24 лет распространенность ПАГ составляет 7,4% [Либерзон Р.Т. и др., 1988]. Примерно такие же данные (6,6% случаев) приводит ДЛСтрекалов (1993). При этом автор отмечает,что у мужчин ПАГ встречается в 2,3 раза .чаще, чем у молодых женщин.

Частота выявления АГ у спортсменов несколько выше, чем у лиц того же возраста, не занимающихся спортом. Так, Н.И.Вольнов (1958), по данным обследования 15000 спортсменов пришел к заключению, что частота АГ у них составляет 11,4% и несколько выше, чем у неспортсменов того же возраста. По данным И.М.Король и Л И Голод (1975), у студентов Белорусского института физической культуры АГ выявлялась в 18,1% случаев. И все же приходится с сожалением констатировать, что такое сопоставление частоты распространенности АГ у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, по опубликованным данным, полученным различными исследователями, в различное время, с использованием различных критериев оценки АГ, сегодня не дает достаточных оснований, чтобы с уверенностью утверждать, что АГ встречаетсяу спортсменов чаще.

Можно полагать, что факторы риска возникновения АГ у лиц молодого возраста достаточно универсальны и развитие ПАГ определяется сложным взаимодействием ряда внешних и внутренних факторов.

Наследственность- Многочисленными исследованиями доказано, что наследственная отягощенность по АГ существенно чаще выявляется в группе лиц с ПАГ, чем у лиц с нормальным артериальным давлением [Либерзон Р.Г. и др., 1988; Алмазов ВА и др., 1992] Установлено также, что между уровнем артериального давления у родителей и детей имеется тесная положительная связь [Mongeau J. et al., 1977]. Все эти данные не оставляют сомнений в роли наследственности в формировании АГ. Исследования Ю-ВЛостнова и С.Н.Орлова (1987) показали, что наследственная предрасположенность реализуется через мембранные нарушения, приводящие к изменениям ионного транспорта, повышению тонуса гладкомышечных клеток и формированию других патогенетических механизмов развития стойкой АГ. В частности, генетически детерминированные мембранные дефекты отражаются на состоянии перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защите. Чрезмерная активация ПОЛ, в свою очередь, нарушает биосинтез простагландинов и играет важную роль в патогенезе АГ [Шулутко Б.И., Перов ЮЛ., 1993].

Разумеется, наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии и закреплении АГ и у спортсменов. Хотя специальных исследований, посвященных изучению этой проблемы, в доступной литературе мы не обнаружили, клинический опыт показывает, что у спортсменов с ПАГ наследственная отягощен-ность по АГ встречается существенно чаще.

Из сказанного вытекает один важный практический вывод для врачей и тренеров, занимающихся проблемами отбора молодых людей для занятий спортом: не следует рекомендовать занятия скоростно-силовыми видами спорта лицам с наследственной отягощенностью по АГ.

Однако было бы ошибочным сводить проблему ПАГ и АГ у спортсменов лишь к анализу механизмов наследственной предрасположенности Неблагоприятные внешние воздействия, несомненно, играют в развитии АГ существенную роль.

Физические и эмоциональный стресс. Чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, сопровождающие спортивную деятельность, могут играть существенную роль в формировании АГ. Известно, что регулярные физические нагрузки могут, как мы уже упоминали, играть как саногенную, так и патогенную роль, способствуя в ряде случаев снижению и нормализации артериального давления, а в других, напротив, приводя к формированию АГ и вынужденному прекращению спортивной деятельности

Косвенным подтверждением сказанного могут служить давно опубликованные данные о частоте АГ у спортсменов различного уровня спортивного мастерства [Дембо АГ., Левин М.Я., 1969]. Как выявили авторы, частота выявления АГ у спортсменов низких спортивных разрядов существенно выше, чем у мастеров спорта. Авторы справедливо полагают, что ведущую роль в снижении частоты АГ у мастеров спорта, по сравнению со спортсменами низких разрядов, играет отсев лиц с наследственной предрасположенностью к АГ, обладающих снижением адаптационного резерва й вынужденных прекратить спортивные тренировки на ранних этапах своей спортивной карьеры.

Кроме того, определенное действие на формирование АГ у спортсменов оказывают и психоэмоциональные стрессы, способные вызвать стрессорные повреждения не только кардиомиоцитов, но и миоцитов артерий и артериол, составляя основу спастических повреждений этих сосудов [Меерсон Ф.З., Пшен-никова М.Г., 19861

Как уже было сказано выше, в основе стр рных повреждений

кардиомиоцитов и миоцитов сосудов лежит воздействие избыточного количества катехоламинов, активация ПОЛ и накопление Са в СПР этих клеток.

Возраст (и пол. Повышение артериального давления с возрастом и большая Частота ПАГ у мужчин, по сравнению с женщинами,

общеизвестны [Алмазов ВА и др., 1992] У подростков прирост артериального давления наиболее значителен в период полового созревания, у взрослых прирост артериального давления с возрастом также сохраняется, однако выраженность такого прироста менее существенна. Распространенность ПАТ среди мужчин и женщин с каждым десятилетием жизни увеличивается на 4—5%, хотя при этом у женщин частота выявления БАГ остается существенно более низкой в 3-м десятилетием жизни составляет 5,2 и 9,7% соответственно [Алмазов ВА и др., 1992].

Сказанное полностью относится и к спортсменам. По данным исследователей, занимавшихся этой проблемой, АГ и БАГ нарастает с возрастом и чаще встречается у спортсменов - мужчин, чем у спортсменок [Бутченко JIA, Вольнов Н.И., 1985]. На первый взгляд противоречащими приведенным выше данным о частоте названных отклонений могут показаться результаты давно опубликованных исследований АГДембо и М.Я.Левина (1969) о снижении частоты АГ по мере роста спортивного мастерства и стажа. По всей видимости факторы, действующие на уровень артериального давления у спортсменов с возрастом изменяются. В начале спортивной карьеры, которая сегодня в спорте высших достижений приходится на второе, а иногда и на первое десятилетие жизни, наклонность к АГ, видимо, препятствует росту спортивных достижений и способствует раннему уходу из спорта. К началу третьего десятилетия жизни, т. е. ко времени достижения достаточно высокого спортивного уровня, помимо возрастного фактора и половой принадлежности, на организм спортсмена начинают действовать другие факторы риска.

Масса тела. Роль избыточной массы тела как фактора риска АГ уже со времен Фремингемского эпидемиологического исследования является общепризнанной. Большинство исследователей связывают АГ с ожирением. Последнее, казалось бы, мейее всего может быть отнесено к спортсменам. Во всяком случае, у действующих спортсменов, занимающихся большинством видов спорта, ожирение практически не встречается.

Однако у спортсменов, особенно у тех, кто тренирует преимущественно силовые качества, сплошь и рядом имеет место увеличение индекса массы тела (кг/м) за счет увеличения процента мышечной, а не жировой ткани. Примечательно, что у штангистов и борцов, имеющих увеличенный индекс массы тела, по данным Н.И.Вольнова (1965), существенно чаще, чем у спортсменов других видов спорта и лиц, не занимающихся спортом, выявляется АГ. Эти данные, хорошо согласующиеся с эпидемиологическими исследованиями, могут свидетельствовать о том, что фактором риска АГ является не избыток жировой ткани, а избыточная масса тела, независимо от того, обусловлена она избытком жировой или мышечной ткани [Schmieder R, Messerli F.,

1987]. I

Само собой разумеется, что у спортсменов, тренирующих силу, АГ может быть обусловлена не столько воздействием этого фактора риска, сколько характером двигательной деятельности, приемом анаболических стероидов и рядом других воздействий. Таким образом, роль избытка мышечной массы в развитии АГ нуждается в дополнительных подтверждениях.

Личностные особенности. Несомненно способствуют формированию АГ у спортсменов, впрочем, как и у лиц, не занимающихся спортом, особенности личности. Большинство исследователей связывают АГ с поведенческим типом А, характеризующимся эмоциональной лабильностью, импульсивностью, выраженной тенденцией к состязанию и лидерству. При этом понятно, что определенный отбор способствует тому, что в спорте высших достижений лица, имеющие именно эти характерологические особенности, оказываются в большинстве.

Ионный дисбаланс. Сегодня не подвергается сомнению роль ионов Na в формировании АГ. Избыточное поступление натрия с пищей прямо связано с повышением АДС [FejfKr Z., Rybka J, 1990]. Между уровнем калия в пище и артериальным давлением имеются обратные соотношения. Эти данные, подводящие итог многолетним исследованиям в этом направлении, дают основание думать, что и при больших физических нагрузках, нередко сопровождающихся ионным дисбалансом, может развиваться АГ, связанная с избытком ионов натрия и (или) недостатком ионов калия.

К повышению сосудистого тонуса может приводит и избыток внеклеточного кальция. Однако и недостаток Са, поступающего в организм извне и прежде всего недостаток Са в воде также может способствовать повышению артериального давления [Чурина С.К., 1988; Чурин В.К. и др., 1991]. Как выявлено этими исследователями, недостаточное поступление ионов кальция способствует накоплению его в клетках, что в свою очередь приводит к формированию АГ.

К.В.Чурин и соавт. (1991) выделяет даже наряду с гиперадренергическим и Na-зависимым типами АГ Са-зависимый тип АГ. При последнем добавление Са в пищу оказывает гипотензивное действие, подобное блокаторам кальциевого тока. Если учесть, что вода в Неве, которую употребляют жители С.-Петербурга, в том числе и спортсмены, является одной из самых мягких в мире, то станет понятным столь высокая распространенность АГ среди жителей нашего региона [Чурина С.К., 1988].

Помимо вышеперечисленных факторов, воздействие которых на формирование АГ, так или иначе сопряжено со спортивной деятельностью, на организм спортсменов воздействуют и иные факторы риска—характер питания, употребление алкоголя, прием контрацептивов и ряда других препаратов, которые в равной мере воздействуют и на лиц, не занимающихся спортом.

Вопрос о клинической оценке АГ у спортсменов имеет особое значение, поскольку тесно связан с проблемой отбора и решением вопроса о допуске к спортивным тренировкам. Этот вопрос следует решать с учетом степени выраженности и числа факторов риска, величины и стойкости подъемов артериального давления, а также результатов исследования состояния аппарата кровообращения в целом и его реакции на физическую нагрузку.

Опыт показывает, что при обследованиях чаще приходится иметь дело со спонтанными однократными подъемами артериального давления, связанными с эмоциональным или физическим перенапряжением. Вместе с тем и подобные случайные подъемы артериального давления не должны оставаться без внимания, поскольку могут быть ранними сигналами формирующейся АГ. В случае повторно выявляющихся значимых подъемов артериального давления в покое необходимо углубленное клиническое обследование для решения вопроса о возможности дальнейших спортивных тренировок.

Следует отметить, что вопрос о возможности продолжения спортивных тренировок при выявлении АГ решается различными исследователями по-разному. Многие исследователи считают, что выявление АГ не является противопоказанием для занятий спортом. Указывают лишь на необходимость осторожного допуска к соревнованиям в случае тяжелой AT [Anders D., 1992; McKeag D., Hough D., 1993]. Нам все же ближе точка зрения J.Couseau (1988), который справедливо полагает, что занятия профессиональным спортом и лечение АГ—вещи несовместимые. В то же время оздоровительные тренировки могут оказать существенную помощь человеку, страдающему АГ.

В решении вопроса о целесообразности продолжения спортивных тренировок существенную помощь может оказать оценка ТК и реакция аппарата кровообращения на физическую нагрузку. Уместно напомнить, что регулярные спортивные тренировки, особенно тренировки на развитие выносливости, способствуют экономизации функции аппарата кровообращения, снижению СИ, а значит и формированию ГТК. Последний выявляется примерно у 2/з обследованных спортсменов.

Вместе с тем наряду с ГТК у V4 спортсменов все же встречается ЭТК, а в 6% случаев ГрТК [Полухина Е.Л, 1989]. Автор убедительно доказала, что выявление ГрТК у спортсменов имеет самостоятельное клиническое значение, даже если он не сочетается с АГ, а такое сочетание имеет место примерно в V4 случаев У спортсменов с этим ТК, как правило, выявляются изменения электрогенеза в миокарде, аритмии сердца или другие признаки нарушенной адаптации к физическим нагрузкам.

Можно полагать, что случаи сочетания АГ и ГрТК все же наиболее значимы с клинической и прогностической точек зрения, и в подобных случаях целесообразно рекомендовать спортсмену

прекратить интенсивные тренировки и участие в соревнованиях. Важно отметить, что у лиц с ГрТК оказывается зачастую измененным и профиль личности, характеризующийся состоянием тревожности, ощущением вины и невротическими нарушениями [Jem S., 1982; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989].

Для клинической оценки АГ у спортсменов может быть использована проба с дозированной физической нагрузкой. Однако отношение к диагностической ценности результатов такого тестирования весьма неоднозначно. Некоторые исследователи считают [Anders D., 1992], что гипертоническая реакция на нагрузку недостаточно информативна и не дает оснований для принятия диагностических решений.

Опыт, накопленный в нашей лаборатории, показывает, что гипертензивный тип реакции аппарата кровообращения на нагрузку может встречаться как у спортсменов с АГ, так и с исходно нормальным артериальным давлением.

Случаи сочетания АГ с гипертензивным типом реакции на нагрузку следует рассматривать как серьезное свидетельство нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к спортивной деятельности. Напротив, АГ покоя, не сопровождающаяся гипертензивным типом реакции на нагрузку и(или) иными отклонениями функции сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке, не являются противопоказанием для занятий спортом, естественно, при условии тщательного и постоянного врачебного наблюдения за таким спортсменом.

Как уже было сказано выше, гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку нередко встречается и у спортсменов с исходно нормальным артериальным давлением. По всей вероятности, в подобных случаях речь может идти о генетически детерминированной реакции на стресс или сочетанное воздействие внутренних и внешних факторов риска. По данным САБондарева (1994), оказалось, что спортсмены-нормотоники с гипертензивной реакцией на нагрузку, как правило, характеризуются наличием других нарушений функции сердечно-сосудистой системы в покое и(или) при нагрузках.

Таким образом, клиническая оценка случаев повышения артериального давления в покое требует тщательного клинического и инструментального обследования спортсмена с использованием нагрузочной пробы.

Не менее сложным и спорным для спортивного врача остается вопрос о тактике и лечении АГ. Очевидно, что тактика и лечение определяется в зависимости от диагноза. Однократное, без других клинических отклонений, повышение артериального давления не требует каких-либо вмешательств и позволяет ограничиться лишь наблюдением за спортсменом. В случае выявления ПАТ, особенно при сочетании ПАТ с другими отклонениями в состоянии здоровья или функции сердечно-сосудистой системы, необходимо терапев

тическое вмешательство—назначение соответствующего режима, диеты и медикаментозной терапии.

Однако вопрос о том, следует ли назначать лечение АГ при условии прекращения спортивных тренировок или же можно их продолжать и принимать гипотензивные препараты, многие авторы решают в пользу такой возможности [Преварский Б.П., Зазимко Р.Н., 1982; McKeag D., Hough D., 1993]. Некоторые [Anders D., 1992] говорят о целесообразности медикаментозной терапии АГ у спортсменов с уровнем АДд 90—114 мм рт. ст., не прекращая тренировок.

Такой подход можно понять, когда перед врачом ставится сиюминутная задача дать возможность спортсмену-профессионалу выступить на предстоящих соревнованиях.

Вместе с тем необходимо отдавать себе отчет в том, что медикаментозное лечение АГ, особенно, если речь идет о ГБ с высоким артериальным давлением, на фоне повторяющихся спортивных стрессов, во-первых малоэффективно, а во-вторых, небезопасно, особенно если иметь в виду не ближайший результат, а отдаленный прогноз заболевания.

По данным ЛАБутченко и Н.И.Вольнова (1985), которым удалось обследовать 12 спортсменов спустя 25 лет после постановки им диагноза «Гипертоническая болезнь. I стадия», лишь у 2 из них артериальное давление оказалось нормальным. У10 повторно обследованных спортсменов была диагностирована III стадия гипертонической болезни со стойкой АГ и соответствующими поражениями органов.

Из 17 спортсменов с ПАТ, обследованных этими авторами через 25 лет, нормализация артериального давления отмечена лишь у 6. Убедительные данные, свидетельствующие о большой клинической значимости АГ у спортсменов приводит НДГраевская (1993). Длительные наблюдения за бывшими спортсменами, проведенные автором, показали, что патологические изменения сердечно-сосудистой системы существенно более часты в группе спортсменов, у которых во время их активной спортивной деятельности выявлялось повышенное артериальное давление

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной клинической значимости АГ у спортсменов и реальной опасности формирования АГ при нерациональных спортивных тренировках.

Спортивному врачу постоянно приходится сталкиваться со случаями как понижения, так и повышения артериального давления в покое. При этом нет никаких оснований считать, что однократно выявленный подъем артериального давления имеет

серьезное клиническое значение, но в каждом конкретном случае безусловно требуются повторные измерения артериального давления и клинический анализ для оценки устойчивости выявленного симптома. Артериальную гипотензию, даже в случае ее выявления при повторных обследованиях, следует оценивать как клинически значимую лишь тогда, когда она сочетается со снижением спортивной и общей работоспособности и (или) выявляются признаки дизадаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам. В подобных случаях речь должна идти о наличии артериальной гипотензии, вызванной наличием ОХИ или нейро-циркуляторной дистонии, как правило связанной с физическим перенапряжением.

Что же касается АГ, то в тех случаях, когда подъем артериального давления не является случайным, необходим серьезный клинический анализ. Учитывая то обстоятельство, что факторы риска, предрасполагающие к формированию стойкой АГ, встречаются у спортсменов с не меньшей частотой, чем в популяции, а некоторые из них, такие как стрессорные воздействия, нарушения электролитного баланса, избыточная масса тела у спортсменов, тренирующих силу, даже чаще, чем у неспортсменов, нет оснований ожидать у них более редкого, чем в популяции, выявления АГ. Сам факт выявления АГ в покое, особенно у спортсменов, тренирующих преимущественно выносливость, должен настораживать врача и требовать решения вопроса о возможности продолжения спортивных тренировок.

Решать этот вопрос можно только при условии проведения всестороннего клинического и инструментального обследования, обязательно включающего ЭКГ под нагрузкой и ЭхоКГ. Лишь в тех случаях, когда ЭхоКГ не выявляет признаков выраженной гипертрофии и(или) нарушений диастолической функции, а при пробе с нагрузкой не выявляются патологическая реакция аппарата кровообращения или нарушения электрогенеза миокарда и аритмии сердца, спортсмену можно рекомендовать продолжение тренировок при условии постоянного врачебного наблюдения

Лица со стойкой АГ, с нашей точки зрения, не должны заниматься спортом. Ошибочной и опасной является применяемая некоторыми кардиологами тактика, в соответствии с которой спортсмен с АГ продолжает тренироваться и участвует в соревнованиях, получая гипотензивную терапию. Такой подход чреват ранней инвалидизацией спортсмена и таит в себе опасность развития дистрофии миокарда и связанных с ней осложнений.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн